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1、OTH_ZLF_131024_3529 Expiration Date:2014-10-23左洛复在强迫障碍患者中的应用OTH_ZLF_131024_3529 Expiration Date:2014-10-232沈渔邨.精神病学.第5版.602-603.强迫障碍临床表现多样复杂强迫行为强迫观念强迫障碍强迫回忆强迫怀疑强迫性穷思竭虑强迫检查强迫洗涤强迫计数强迫性仪式动作OTH_ZLF_131024_3529 Expiration Date:2014-10-233强迫障碍常与其他精神疾病共病强迫障碍常与其他精神疾病共病1抑郁症患者中有42%合并强迫障碍2精神分裂症患者中约有26%合并强迫障碍31
2、.National Institute for Health and Clinical Excellence,Obsessive-compulsive disorder:Core interventions in the treatment of obsessive-compulsive disorder and body dysmorphic disorder.National Clinical Practice Guideline Number 31.2.Practice Guideline for the Treatment of Patients With Major Depressi
3、ve Disorder.2010;63.3.Nechmad A,et al.Am J Psychiatry.2003;160(5):1002-1004.OTH_ZLF_131024_3529 Expiration Date:2014-10-234强迫障碍病程迁延，严重影响患者生活质量家务工作人际关系社会生活SDS*评分损伤患者比例1.Ruscio AM,et al.Mol Psychiatry.2010;15(1):53-63.2.Lorrin M,et al.Practice Guideline For The Treatment of Patients With Obsessive-Com
4、pulsive Disorder.14.3.Stein DJ,et al.Curr Psychiatry Rep.2012;14(3):211-219.一项纳入2073位受试者的研究，根据SDS评估其中强迫障碍患者的功能损伤程度。结果显示，多数强迫障碍患者的角色功能均有不同程度的损伤。*SDS：Sheehan Disability Scales，席汉残疾量表评分，1-3为轻度损伤；4-6为中度损伤；7-10为重度损伤强迫障碍是一种慢性波动性疾病2,3，与重大的功能残疾和障碍有关，临床治愈率只有20%3，且病程迁延，常需数月甚至数年方可明显改善2强迫障碍严重影响患者的角色功能1OTH_ZLF_1
5、31024_3529 Expiration Date:2014-10-2352012年基于循证证据的强迫障碍治疗流程推荐Stein DJ,et al.Curr Psychiatry Rep.2012;14(3):211-219.步骤1：诊断步骤2：考虑合并症或其他状况（年龄，躯体状况等）步骤3：开始药物治疗（SSRI）步骤4：合适的剂量及疗程（12周治疗，从中低剂量开始，逐渐加到最大剂量）步骤5：疗效满意（维持治疗至少1年）如疗效不满意，或患者不耐受步骤6：重新进行评估步骤7：难治的患者（考虑换药或者合并治疗）SSRI：Selective serotonin reuptake inhibito
6、r，选择性5-羟色胺再摄取抑制剂OTH_ZLF_131024_3529 Expiration Date:2014-10-236国际权威指南推荐SSRIs为治疗强迫障碍的一线用药新英格兰医学杂志临床实践指南指出：SSRIs是治疗强迫障碍最有效的药物2世界生物精神病学联盟(WFSBP)药物治疗指南推荐：-SSRIs是治疗强迫障碍的一线用药2-舍曲林治疗强迫障碍具有A级证据，属一级推荐用药31.Lorrin M,et al.Practice Guideline For The Treatment of Patients With Obsessive-Compulsive Disorder.2.Jen
7、ike MA,et al.N Engl J Med.2004 15(350)3:259-65.3.Bandelow B,et al.World J Biol Psychiatry.2008;9(4):248-312.*APA：American Psychiatric Association，美国精神病学会 WFSBP：World Federation of Societies of Biological Psychiatry，世界生物精神病学联盟APA*强迫障碍治疗实践指南推荐SSRIs为治疗强迫障碍的一线用药1OTH_ZLF_131024_3529 Expiration Date:2014-
8、10-237Choi YJ.J Am Acad Nurse Pract.2009;21(4):207-213.该系统综述以“obsessive-compulsive disorder”and“Yale-Brown obsession-compulsion scale”为关键词检索了7个数据库中1996-2007年发表的强迫障碍相关研究对符合标准的25项研究进行了分析对临床实践的推荐：舍曲林足疗程为治疗强迫障碍的一线选择之一治疗难治性强迫障碍时可合并使用利培酮、奥氮平、喹硫平一篇系统综述显示：舍曲林足疗程为治疗强迫障碍的一线选择之一OTH_ZLF_131024_3529 Expiration D
9、ate:2014-10-238APA强迫障碍治疗实践指南对强迫障碍疗程的推荐急性期：多数患者4-6周起效，有些患者10-12周才起效维持期：疗效满意，维持使用1-2年停药：维持期后每1-2个月减用剂量的10%-25%Lorrin M,et al.Practice Guideline For The Treatment of Patients With Obsessive-Compulsive Disorder.OTH_ZLF_131024_3529 Expiration Date:2014-10-239APA强迫障碍治疗实践指南指出强迫障碍的治疗常用较高剂量的SSRIs强迫障碍病程迁延，治疗困
10、难，APA强迫障碍治疗实践指南指出强迫障碍的治疗常用较高剂量的SSRIs1具有线性药代动力学特征的药物，有助于避免非线性药代药物的小剂量滴定和重复性的血药浓度监测，更方便在治疗早期调整剂量从而达到最大的治疗获益2线性药代动力学SSRIs：舍曲林(说明书剂量范围50-200mg/d)、西酞普兰(20-60mg/d)2非线性药代动力学SSRIs：氟西汀(20-80mg/d)、帕罗西汀(20-50mg/d)、氟伏沙明(100-300mg/d)21.Lorrin M,et al.Practice Guideline For The Treatment of Patients With Obsessiv
11、e-Compulsive Disorder.2.Goodnick PJ.Clin Pharmacokinet.1994;27(4):307-330.OTH_ZLF_131024_3529 Expiration Date:2014-10-2310有研究显示，左洛复足剂量治疗12周临床治愈率优于氟西汀*临床有效定义为：CGI-I2；临床治愈定义为：CGI-I2且Y-BOCS评分11*12周临床治愈率：P=0.045 vs 氟西汀组；*24周临床治愈率：P=0.075 vs 氟西汀组Y-BOCS：Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale，耶鲁-布朗强迫量表；CGI-
12、I：Clinical Global Impression of Improvement，临床总体印象改善量表Bergeron R,et al.J Clin Psychopharmacol.2002;22(2):148-154.12周左洛复组 氟西汀组 左洛复组 氟西汀组 (N=76)(N=72)(N=76)(N=72)一项为期6个月的双盲试验，比较左洛复与氟西汀治疗强迫障碍的疗效和耐受性。共纳入150例强迫障碍患者，随机分为左洛复组与氟西汀组，给予左洛复50-200mg/d，平均剂量139.558.5mg/d，氟西汀20-80mg/d，平均剂量56.723.0mg/d。结果显示，左洛复组治疗1
13、2周临床治愈率高于氟西汀组，差异有统计学意义。临床有效/治愈率24周*45%36%60%60%OTH_ZLF_131024_3529 Expiration Date:2014-10-2311有研究显示，左洛复急性期足剂量治疗3周有效改善患者Y-BOCS评分0-2-4-6-8-10024681012(周)Y-BOCS评分较基线的平均变化值(分)*左洛复组(N=85)安慰剂组(N=79)一项为期12周的左洛复与安慰剂治疗门诊强迫障碍患者的研究。纳入167例中重度强迫障碍患者，经过1周的安慰剂导入期后，随机分组给予左洛复50-200mg/d(平均剂量165mg/d)或安慰剂治疗。采用Y-BOCS、N
14、IMH-OC和CGI严重度评分进行疗效评估。结果显示，治疗第3周末左洛复组患者Y-BOCS评分改善优于安慰剂组，差异有统计学意义。NIMH-OC:NIMH Global Obsessive-Compulsive，美国国家心理卫生研究所-强迫量表Kronig MH,et al.J Clin Psychopharmacol.1999;19(2):172-176.*P0.05 vs 安慰剂组OTH_ZLF_131024_3529 Expiration Date:2014-10-2312有研究显示，左洛复长期足剂量有效治疗强迫障碍一项为期80周的安慰剂对照试验，共纳入649例年龄超过18岁的强迫障碍患
15、者，经过1周的无药洗脱期后给予52周的单盲左洛复治疗及28周的双盲、左洛复或安慰剂治疗。左洛复剂量50-200mg/d，平均剂量187mg/d。结果显示，左洛复组症状恶化患者、由于复发或疗效不佳脱落患者的比例低于安慰剂组，差异有统计学意义。复发患者由于复发或疗效不佳脱落患者症状急性恶化患者百分率Koran LM,et al.Am J Psychiatry.2002;159(1):88-95.安慰剂组(N=114)左洛复组(N=109)P=0.006P=0.001OTH_ZLF_131024_3529 Expiration Date:2014-10-2313有研究显示，左洛复长期足剂量显著改善患
16、者的生活质量安慰剂组(N=113)左洛复组(N=108)从基线到治疗终点时，左洛复组 vs 安慰剂组P=0.007患者生活质量满意比例Koran LM,et al.Am J Psychiatry.2002;159(1):88-95.基线治疗终点一项为期80周的安慰剂对照试验，共纳入649例年龄超过18岁的强迫障碍患者，经过1周的无药洗脱期后给予52周的单盲左洛复治疗及28周的双盲、左洛复或安慰剂治疗。左洛复剂量50-200mg/d，平均剂量187mg/d。结果显示，左洛复组患者生活质量满意比例较治疗前增加，而安慰剂组患者生活质量满意比例下降，两组变化有统计学差异。OTH_ZLF_131024_
17、3529 Expiration Date:2014-10-2314有研究显示，左洛复足剂量有效治疗强迫障碍共病抑郁症Y-BOCS临床有效定义为：评分下降 40%；HAMD临床有效定义为：HAMD24下降 50%；HAMD临床治愈定义为：HAMD177HAMD：the Hamilton Depression Rating Scale，汉密尔顿抑郁量表Hoehn-Saric R,et al.Arch Gen Psychiatry.2000;57(1):76-82.临床有效/治愈率(%)*P0.05 vs 地昔帕明组一项为期12周的随机、双盲、多中心、对照研究，纳入166例强迫障碍合并抑郁症的门诊患
18、者，随机分组给予舍曲林(50-200mg/d，平均剂量160.150mg/d)和地昔帕明治疗，采用Y-BOCS、NIMH-OC、CGI-I、HAMD量表评估疗效。结果显示，左洛复组对强迫症状治疗的有效率(Y-BOCS临床有效率)高于地昔帕明组，左洛复组对抑郁的临床治愈率(HAMD临床治愈率)高于地昔帕明组，差异均有统计学意义。OTH_ZLF_131024_3529 Expiration Date:2014-10-2315有研究显示，舍曲林能有效治疗伴精神病性症状的强迫障碍aP0.05 vs 对照组，bP0.05 vs 治疗前，cP0.01 vs 治疗前。HAMA：the Hamilton An
19、xiety Rating Scale，汉密尔顿焦虑量表；PANSS：positive and negative syndrome scale，阳性与阴性症状量表两组治疗前后Y-BOCS、HAMA、HAMD、PANSS评分比较(xs)组别治疗前治疗2周末治疗4周末治疗6周末治疗8周末Y-BOCS实验组(舍曲林)27.316.1523.455.91b18.635.85c16.015.89c12.274.94c对照组(帕罗西汀+利培酮)29.015.4724.225.29b18.975.31c17.185.40c12.765.01cHAMA实验组(舍曲林)9.212.148.043.15a6.392
20、.85a5.012.19a3.271.04a对照组(帕罗西汀+利培酮)10.653.0210.222.988.972.317.182.405.761.61HAMD实验组(舍曲林)12.333.6110.452.918.632.85b6.011.89c3.270.94c对照组(帕罗西汀+利培酮)13.354.2111.224.038.973.31b6.182.40c3.761.01cPANSS实验组(舍曲林)43.067.8341.177.9639.845.63b36.044.11c33.721.46c对照组(帕罗西汀+利培酮)41.926.4139.636.2538.145.2936.333.
21、18b34.051.91c一项8周随机对照研究，共纳入60例伴有精神病性症状的强迫障碍患者，分为实验组(n=30，舍曲林初始剂量25mg/d，第3天加至50mg/d，第7天加至100mg/d)和对照组(n=30，帕罗西汀+利培酮)，应用Y-BOCS、HAMA、HAMD、PANSS对疗效进行评估。结果显示，治疗2周末起舍曲林组患者HAMA评分改善即一直优于对照组，4周末起舍曲林组患者PANSS评分改善即优于治疗前，差异均有统计学意义。在第2、4、6、8周末，不良反应量表(TESS)评分舍曲林组均低于帕罗西汀合并利培酮组，差异有统计学意义(P0.05)。OTH_ZLF_131024_3529 Ex
22、piration Date:2014-10-2316药物CYP2D6CYP2C9CYP2C19CYP1A2CYP3A4舍曲林0000西酞普兰0000艾司西酞普兰0000氟西汀氟伏沙明帕罗西汀文拉法辛0000度洛西汀0000常用抗抑郁药物对P450酶的影响抗抑郁药对CYP(450)异构酶的抑制作用0=可忽略不计；+轻度影响；+中度影响；+重度影响CYP450酶是药物代谢重要的环节，对P450酶的抑制作用将影响药物相互作用Schellander R,et al.Pharmacology.2010;86(4):203-215.OTH_ZLF_131024_3529 Expiration Date:2
23、014-10-2317有研究显示，左洛复治疗强迫障碍主要不良反应发生率与安慰剂相似一项为期12周的安慰剂对照、平行试验，纳入324例门诊强迫障碍患者，经过1周的安慰剂单盲治疗，随机给予左洛复三种固定剂量(50,100,200mg/d)或安慰剂治疗。结果显示，左洛复组与安慰剂组患者主要不良反应的发生率相似。不良反应发生率头痛疲劳头晕嗜睡口干消化不良Greist J,et al.Arch Gen Psychiatry.1995;52(4):289-295.安慰剂组(N=84)左洛复组(N=240)OTH_ZLF_131024_3529 Expiration Date:2014-10-2318有研究
24、显示，左洛复足剂量治疗强迫障碍耐受性良好因不良事件导致脱落率左洛复组(N=109)安慰剂组(N=114)Koran LM,et al.Am J Psychiatry.2002;159(1):88-95.一项为期80周的安慰剂对照试验，共纳入649例年龄超过18岁的强迫障碍患者，经过1周的无药洗脱期后给予52周的单盲左洛复治疗及28周的双盲、左洛复或安慰剂治疗。左洛复剂量50-200mg/d，平均剂量187mg/d。结果显示，左洛复组患者因不良事件导致的脱落率与安慰剂组相比没有统计学差异。OTH_ZLF_131024_3529 Expiration Date:2014-10-2319APA强迫障
25、碍治疗实践指南对舍曲林治疗强迫障碍的剂量推荐起始剂量和增量剂量(mg/d)常用目标剂量(mg/d)常用最大剂量(mg/d)舍曲林50200200Lorrin M,et al.Practice Guideline For The Treatment of Patients With Obsessive-Compulsive Disorder.OTH_ZLF_131024_3529 Expiration Date:2014-10-2320小结强迫障碍临床表现多样，严重影响患者生活质量国外权威指南推荐SSRIs为强迫障碍治疗的一线用药-SSRIs治疗强迫障碍需足剂量足疗程左洛复足剂量有效治疗强迫障碍
26、，显著改善患者生活质量左洛复治疗强迫障碍安全性与耐受性良好OTH_ZLF_131024_3529 Expiration Date:2014-10-2321左洛复简明处方资料药品名称商品名：左洛复(Zoloft)；通用名：盐酸舍曲林片。适应症用于治疗抑郁症和强迫症。用法用量每日一次，早晚均可，可与食物同服，也可单独服用。初始治疗每日服用1片(50mg)。剂量调整对于每日服用1片(50mg)疗效不佳而对药物耐受性较好的患者可以增加剂量，因舍曲林的消除半衰期为24小时，剂量的调整时间间隔不应短于1周。最大剂量为4片(200mg)/日。起效时间和疗程服药七日内可见疗效，完全起效则需更长时间，强迫症的治
27、疗尤其如此。长期用药应根据疗效调整剂量，并维持最低有效剂量。警示语抑郁和某些精神障碍本身与自杀风险的增加有关，必须密切观察所有年龄患者使用抗抑郁药物开始后的临床症状的恶化、自杀倾向、行为的异常变化。禁忌禁用于对舍曲林过敏者；禁止与单胺氧化酶抑制剂(MAOIs)合用；禁止与匹莫齐特合用。常见不良反应腹泻/稀便、口干、消化不良和恶心；厌食；头晕、嗜睡和震颤；失眠；性功能障碍(主要为男性射精延迟)、多汗。一般注意事项癫痫患者慎用本品。肝功能损伤患者应减低服用本品的剂量或给药频率。肾功能损伤患者无需调整剂量。对照试验中，本品无镇静作用，亦不影响精神运动功能。但应告知患者，在了解如何使用舍曲林之前，应谨慎从事需要保持警觉的活动，如驾车或操作机械。SSRIs和SNRIs可能增加出血事件的风险。特殊人群用药妊娠期妇女只有在利大于弊的情况下方可服用本品。哺乳期妇女应慎用本品。建议儿童强迫症患者使用较低剂量，尤其6-12岁体重较轻的儿童。老年患者的总体疗效模式、不良反应模式与年轻人无差异