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1、全科全科医生医生的临床的临床诊疗诊疗思维思维福建医科大学公共卫生学院郑振佺 教授 第一节第一节 全科全科医生医生临床思维临床思维的基本要求的基本要求 全科医学的临床思维应体现的基本特征是：全科医学的临床思维应体现的基本特征是：（1）以以患患者者为为中中心心、以以问问题题为为导导向向、以以证证据据为为基基础础指指导导临临床床思思维维；（2）体体现现生生物物-心心理理-社社会会医医学学模模式式，按按照照系系统统思思维维方方式式全全面面、综合、整体地认识患者的健康问题；综合、整体地认识患者的健康问题；（3）遵循）遵循辩证思维、逻辑思维辩证思维、逻辑思维的基本规律的基本规律；（4）运运用用流流行行病病
2、学学和和询询证证医医学学的的科科学学思思维维方方法法评评价价与与决决策策临临床床问题问题；（5）基基于于全全科科医医疗疗实实践践，坚坚持持科科学学的的批批判判性性思思维维，不不断断学学习习，在服务中持续质量改进，努力提升自己的执业能力在服务中持续质量改进，努力提升自己的执业能力。一、一、以患者为中心的整体服务和系统管理思维以患者为中心的整体服务和系统管理思维 1.首首先先从从生生物物医医学学的的角角度度跨跨学学科科地地全全面面、综综合合地地考考虑虑服服务务对对象象的的健健康康问问题题与与疾疾病病的的诊诊疗疗，要要考考虑虑有有问问题题的的器器官官系系统统与与其其他他相相关关器器官官系系统统间间在
3、在动动态态发发展展的的相相互互关系，局部与全身的临床表现及相互影响关系，局部与全身的临床表现及相互影响；2.进进而而从从生生物物医医学学的的领领域域延延伸伸到到患患者者领领域域，了了解解患患者者的的患患病病体体验验、患患病病行行为为、求医行为、尊医行为，深刻理解患者；求医行为、尊医行为，深刻理解患者；3.以以患患者者需需求求为为导导向向，以以患患者者及及其其家家属属为为照照顾顾单单元元组组建建工工作作团团队队，协协调调利利用用多多学学科科的的各各种种资资源源为为患患者者提提供供连连续续性性的的整整体体的的服服务务，做做到到防防治治结结合合，体体现现整整体体医医学的要求学的要求；4.注注重重患患
4、者者安安全全，追追求求整整体体的的健健康康结结局局，力力求求实实现现公公平平、及及时时、经经济济、有有效效地地利利用用各各种种资资源源维维护护居居民民健健康康，减减少少临临床床危危险险事事件件的的发发生生，预预防防早早死死、提提高高生生命命质量，使患者及其家庭满意；质量，使患者及其家庭满意；二、建立临床思维应具备的相关素质和能力二、建立临床思维应具备的相关素质和能力（一一）具具有有对对患患者者高高度度负负责责的的道道德德修修养养是是构构建建全全科科医医疗临床思维的前提疗临床思维的前提（二二）能能够够运运用用唯唯物物辩辩证证法法和和形形式式逻逻辑辑推推理理是是遵遵循循认认知规律的临床思维活动的基
5、本要求知规律的临床思维活动的基本要求（三）培养良好的信息素质与批判性思维（三）培养良好的信息素质与批判性思维（四）学习力是提升自身能力的原动力（四）学习力是提升自身能力的原动力 第二节第二节 以以健康健康问题为导向的问题为导向的临床思维临床思维 全全科科医医疗疗所所指指的的临临床床问问题题不不仅仅仅仅指指疾疾病病，而而更更加加强强调调的的是是病病人人的的主主诉诉、常常见见症症状状、体体征征、诊诊断断性性试试验验检检查查结结果果，以以及及与与病病人人的的疾疾病病和和健健康康有有关关的的心心理理、行行为为、社社会会、经经济济、文文化化等等方方面的问题。面的问题。一、全科医疗一、全科医疗中中常见常见
6、的的临床问题临床问题（一）常见症状（一）常见症状（二）常见疾病（二）常见疾病（三）以问题为导向的健康档案记录（三）以问题为导向的健康档案记录 二、社区常见健康问题的临床特点二、社区常见健康问题的临床特点1.大部分健康问题尚处于早期未分化阶段大部分健康问题尚处于早期未分化阶段 2.常伴随大量的心理、社会问题常伴随大量的心理、社会问题3.急性，一过性或自限性疾病的比例较高急性，一过性或自限性疾病的比例较高4.慢性病患多、持续时间长，对健康影响大慢性病患多、持续时间长，对健康影响大5.社区人群的患病率与医院就诊人群社区人群的患病率与医院就诊人群的患病率不同的患病率不同6.健康问题具有很大的变异性和隐
7、蔽性健康问题具有很大的变异性和隐蔽性7.问题的原因和影响通常都是多维度的和错综复杂的问题的原因和影响通常都是多维度的和错综复杂的8.社区健康问题发生后主动就医的是少数社区健康问题发生后主动就医的是少数 9.处理处理社区健康问题社区健康问题的基本的基本策略不同策略不同于专科医生于专科医生三三、从患者主诉和症状出发的诊断和鉴别诊断从患者主诉和症状出发的诊断和鉴别诊断1.对疾病进行定位的鉴别思维对疾病进行定位的鉴别思维 2.按疾病的病理性质分组进行定性诊断按疾病的病理性质分组进行定性诊断3.基于网络数据库的从症状到诊断的辅助方法基于网络数据库的从症状到诊断的辅助方法社区常见健康问题的诊断策略社区常见
8、健康问题的诊断策略1、以确定病人健康问题的分类为诊断的开始、以确定病人健康问题的分类为诊断的开始 2、利用对病人及其背景的全面了解来作诊断、利用对病人及其背景的全面了解来作诊断 3、利用时间、利用时间 4、利用经验，进行模型辨认、利用经验，进行模型辨认 5、利用流行病学的方法来建立诊断假设、利用流行病学的方法来建立诊断假设 6、检验诊断假设的策略、检验诊断假设的策略 7、建立社区疾患模型、建立社区疾患模型 四四、从疾病入手的诊疗思维与疾病管理内涵从疾病入手的诊疗思维与疾病管理内涵（一）（一）从疾病入手的诊疗思维从疾病入手的诊疗思维1.寻找诊断依据寻找诊断依据2.鉴别诊断鉴别诊断3.疾病分类与分
9、型疾病分类与分型4.疾病程度疾病程度5.有无并发症有无并发症性性6.有无伴随病有无伴随病（二）全科医疗中的疾病管理内涵（二）全科医疗中的疾病管理内涵1.具体说明该病预防、高危个人筛查的服务内容具体说明该病预防、高危个人筛查的服务内容2.应用适宜技术和方法进行疾病及其合并症的早期应用适宜技术和方法进行疾病及其合并症的早期筛检筛检3.提出该病的转诊指征提出该病的转诊指征4.综合性的长期的系统的疾病管理内容综合性的长期的系统的疾病管理内容5.康复要点康复要点6.护理要求护理要求7.中医中药及其其他替代医学服务中医中药及其其他替代医学服务8.患者管理患者管理 第三节第三节 全科医生的临床推理全科医生的
10、临床推理 全全科科医医生生与与所所有有医医生生一一样样，最最基基本本的的任任务务就就是是识识别别并并处处理理病病人人的的疾疾患患。首首先先要要明明确确本本次次诊诊断断的目的与性质。的目的与性质。一一、临床推理的类型、临床推理的类型 1.模模型型辨辨认认：这这是是对对于于已已知知疾疾病病的的诊诊断断标标准准、图图像像或或模模型型相相符符合合的的病病人人问问题题的的即即刻刻辨辨认认。这这类类诊诊断断仅仅靠靠病病人人便便可得出。可得出。2.穷穷尽尽推推理理或或归归纳纳法法：这这种种方方法法意意味味着着不不管管病病人人的的主主诉诉如如何何，医医生生都都需需要要极极其其详详细细地地全全面面询询问问病病史
11、史并并进进行行完完整整的的查查体体以以及及常常规规实实验验室室检检查查，对对所所有有生生理理资资料料进进行行细细致致的的、一一成成不不变变的的系系统统回回顾顾，然然后后收收集集所所有有的的阳阳性性发发现现，进行归纳推理，得出可能的诊断。进行归纳推理，得出可能的诊断。3.流流程程图图临临床床推推理理法法：是是根根据据国国家家的的或或行行业业学学术术组组织织开开发发的的具具有有权权威威性性的的高高质质量量临临床床诊诊疗疗指指南南所所推推荐荐的的流流程程图图，一一步步一一步步在在流流程程图图路路线线的的各各个个环环节节的的分分支支点点处处利利用用尽尽可可能能客客观的、准确的数据进行临床推理的方法。观
12、的、准确的数据进行临床推理的方法。4.假假设设演演绎绎法法：这这种种方方法法有有两两个个步步骤骤：第第一一步步，从从有有关关病病人人的的最最初初线线索索中中快快速速形形成成一一系系列列可可能能的的诊诊断断假假设设或或行行动动计计划划；第第二二步步，在在这这些些假假设设中中推推出出应应该该进进行行的的临临床床和和实实验验室室检检查查项项目目并并实实施施，根根据据检检查查结结果果对对系系列列假假设设逐逐一一进进行行排除，最后得出可能的诊断结果。排除，最后得出可能的诊断结果。二、二、Murtagh 的安全诊断策略的安全诊断策略 1.什么是最可能的诊断？什么是最可能的诊断？2.是是否否存存在在不不可可
13、漏漏诊诊的的将将会会威威胁胁患患者者生生命命的的严严重重疾病？疾病？3.是否存在临床上易被忽略的疾病？是否存在临床上易被忽略的疾病？4.这位患者是否患有易被错认为其他病种的疾病？这位患者是否患有易被错认为其他病种的疾病？5.该患者是否还有其他未说明的问题？该患者是否还有其他未说明的问题？三、全科医生临床推理与判断程序三、全科医生临床推理与判断程序1.完整的病史采集、查体和分析完整的病史采集、查体和分析2.凝聚问题凝聚问题3.全面构建鉴别诊断列表全面构建鉴别诊断列表4.排定需优先鉴别诊断的疾病排定需优先鉴别诊断的疾病5.检验各种诊断假设检验各种诊断假设6.根据新的证据复习并提出新的诊断假设根据新
14、的证据复习并提出新的诊断假设7.检验新的诊断假设检验新的诊断假设8.作出临床处理决定作出临床处理决定四、全科医生临床诊断程序四、全科医生临床诊断程序（一）临床资料收集（一）临床资料收集 1、病史、查体和实验室检查在诊断中的作用、病史、查体和实验室检查在诊断中的作用 2、全全科科医医生生对对心心理理、社社会会资资料料的的采采集集：如如病病人人对对于于其其疾疾患患的的期期望望、对对疾疾患患的的感感受受以以及及与与该该疾疾患相伴随的恐惧等。患相伴随的恐惧等。（二）（二）临床诊断思维的基本程序与判断过程临床诊断思维的基本程序与判断过程 1.病史的收集与分析病史的收集与分析 2.进行模型辨认并形成诊断进
15、行模型辨认并形成诊断 3.将将这这些些假假设设按按照照疾疾病病的的发发生生率率、严严重重程程度度和可治疗性排列优先顺序和可治疗性排列优先顺序 4.继续向病人提问来检验假设继续向病人提问来检验假设 5.根根据据病病史史与与问问诊诊所所获获得得的的信信息息有有针针对对性性地地查体或实验室检查查体或实验室检查 6.进行诊断性处理来验证进行诊断性处理来验证 五五、全科医生、全科医生临床处理程序临床处理程序（一）（一）要明要明确临床处理目标确临床处理目标 全科医生应根据疾患的性质，正确地作出临床处理的全科医生应根据疾患的性质，正确地作出临床处理的决定，为此首先明确处理目标。基本的治疗目标有决定，为此首先
16、明确处理目标。基本的治疗目标有：（1）等待观察，利用时间作为诊疗手段；）等待观察，利用时间作为诊疗手段；（2）根治（治愈）性治疗；（）根治（治愈）性治疗；（3）诊断性诊疗；）诊断性诊疗；（4）姑息性治疗；（）姑息性治疗；（5）预防性治疗；（）预防性治疗；（6）对症治疗；）对症治疗；（7）支持性疗法；（）支持性疗法；（8）康复性治疗；（）康复性治疗；（9）转诊；）转诊；（10）临终关怀照顾）临终关怀照顾 治疗的最终目标可包括以下六个方面：治疗的最终目标可包括以下六个方面：1、治愈疾病治愈疾病：如杀死微生物、切除肿瘤等。如杀死微生物、切除肿瘤等。2、预预防防疾疾病病复复发发：如如急急性性风风湿湿热
17、热恢恢复复期期用用抗抗生生素素预预防防复复发、精神分裂症患者在稳定期仍需服药以免再次发作。发、精神分裂症患者在稳定期仍需服药以免再次发作。3、限制结构或功能创伤的继续发展限制结构或功能创伤的继续发展。4、预预防防并并发发症症的的发发生生：如如无无症症状状的的高高血血压压病病人人服服用用利利尿尿剂、有心律失常的病人服用阿司匹林预防血栓形成。剂、有心律失常的病人服用阿司匹林预防血栓形成。5、缓缓解解现现有有的的症症状状：如如使使用用激激素素、止止痛痛药药、抗抗抑抑郁郁药药、抗炎药等。抗炎药等。6、让让病病人人舒舒适适而而有有尊尊严严地地死死亡亡：如如缓缓解解症症状状、减减轻轻痛痛苦苦、维护病人的自
18、尊和尊严、提高生命质量等。维护病人的自尊和尊严、提高生命质量等。（二二）临床处理的基本思维程序）临床处理的基本思维程序 一般分三个阶段：一般分三个阶段：1.处处理理（治治疗疗）方方案案的的扩扩展展阶阶段段，要要考考虑虑尽尽可能全的各种备选方案；可能全的各种备选方案；2.不适合方案的排除阶段不适合方案的排除阶段；3.最佳处理方案的认定阶段。最佳处理方案的认定阶段。最佳处理方案必须是最佳处理方案必须是：1.1.医医生生认认为为是是目目前前效效果果最最好好、代代价价最最小小、最最适适合合病病人人的方案；的方案；.病病人人及及其其家家庭庭能能接接受受处处理理方方案案所所涉涉及及的的程程序序、条条件件和
19、结果；和结果；.病人及其家庭有资源执行这一方案；病人及其家庭有资源执行这一方案；.医生、病人及其家庭有信心和能力执行这一方案；医生、病人及其家庭有信心和能力执行这一方案；.处处理理方方案案已已考考虑虑到到病病人人及及其其家家庭庭的的意意愿愿、价价值值观观，拥有的资源和主观能动性；拥有的资源和主观能动性；.处理方案维护了病人的最佳利益。处理方案维护了病人的最佳利益。解决社区常见健康问题的基本策略解决社区常见健康问题的基本策略1.确定治疗和服务的最终目标确定治疗和服务的最终目标 2.全程负责、满足病人的需要全程负责、满足病人的需要 3.加强团队合作，充分利用社区资源加强团队合作，充分利用社区资源
20、4.与病人及其家庭一起制订最佳处理方案与病人及其家庭一起制订最佳处理方案 5.利用时间作为治疗手段利用时间作为治疗手段6.注意注意慢性病患者的处理原则慢性病患者的处理原则 7.注意注意社区用药原则社区用药原则 慢性病患者的处理原则慢性病患者的处理原则1 1.把病人看成一个完整的人，了解病人的完整背景。把病人看成一个完整的人，了解病人的完整背景。2 2.在理解病人的基础上理解病人的疾患及其意义。在理解病人的基础上理解病人的疾患及其意义。3 3.通过教育，改变病人的疾病因果观和健康信念模式，让病人通过教育，改变病人的疾病因果观和健康信念模式，让病人 了解慢性病的病因、机制、病程特点、治疗要点、可能
21、出现了解慢性病的病因、机制、病程特点、治疗要点、可能出现 的并发症及其预防、预后，提高病人的自我保健能力。的并发症及其预防、预后，提高病人的自我保健能力。4 4.充分发挥病人及其家庭的主观能动性，让病人建立为自己充分发挥病人及其家庭的主观能动性，让病人建立为自己 的健康负责的观念，改变不良行为方式和生活习惯。的健康负责的观念，改变不良行为方式和生活习惯。5 5.让病人理解终身带病生活的含义，帮助病人适应环境。让病人理解终身带病生活的含义，帮助病人适应环境。6 6.评价病人与家庭、社区、社会之间的相互影响，为病人评价病人与家庭、社区、社会之间的相互影响，为病人 提供多方面的支持和帮助。提供多方面
22、的支持和帮助。7 7.建立连续性服务的医患关系，为病人提供以预防为主的建立连续性服务的医患关系，为病人提供以预防为主的 综合性服务。综合性服务。全科医生在药物应用上也应突出自己的特全科医生在药物应用上也应突出自己的特点，一般应遵循如下原则：点，一般应遵循如下原则：1 1.可用可不用的尽量不用可用可不用的尽量不用 2 2.用药种类和数量应力求用药种类和数量应力求“少而精少而精”。3 3.选择用药应以经济、有效、安全为目标，选择用药应以经济、有效、安全为目标，切忌赶时髦。切忌赶时髦。4 4.对新药要加强学习，了解药物发展的动向，对新药要加强学习，了解药物发展的动向，掌握新药的相关知识。掌握新药的相
23、关知识。5 5.在药物应用过程中要渗透健康教育。在药物应用过程中要渗透健康教育。第第四四节节 全科医疗的全科医疗的临床临床管理管理思路思路 一、全科医疗的基本诊疗流程图病人临床表现病人临床表现评价或诊断性检查评价或诊断性检查是急重病人吗？是急重病人吗？开始治疗开始治疗需要进一步检查吗？需要进一步检查吗？恢复了吗？恢复了吗？再评价再评价进一步处理进一步处理已康复已康复转诊给专科医生是是是是否否否否否否是是二二、病情及处理优先级的判断病情及处理优先级的判断 （一）首先要识别或排除可能会威胁（一）首先要识别或排除可能会威胁 病人生命的问题病人生命的问题 （二）诊断鉴别分类和危险问题标识法（二）诊断鉴
24、别分类和危险问题标识法 1、诊断鉴别分类、诊断鉴别分类 2、危险问题标识法、危险问题标识法 3、鉴别诊断方法、鉴别诊断方法症状类型及其相关症状功能性危险症状或病情是否紧急器质性急性慢性慢性急性具体的精神症状家庭或生活事件最可能或严重的或易漏诊误诊的疾病最可能或严重的或易漏诊误诊的疾病临床症状的诊断鉴别分类图 （三）管理临床重要问题和不确定问题时（三）管理临床重要问题和不确定问题时 的有关要求的有关要求 1、重要的问题先办，以明确或怀疑有危险问题、重要的问题先办，以明确或怀疑有危险问题 自己又无法处理的病人要及时转诊。自己又无法处理的病人要及时转诊。2、对留下继续观察和治疗的病人、对留下继续观察
25、和治疗的病人：（1）让同事与病人均知道问题；）让同事与病人均知道问题；（2）告知病人可能的结果；）告知病人可能的结果；（3）确认病人已明白你要连续观察他的病情；）确认病人已明白你要连续观察他的病情；（4）注意观察病情变化。）注意观察病情变化。三、临床转诊的决策思路三、临床转诊的决策思路 转诊与会诊是全科医生为了患者的健康协调转诊与会诊是全科医生为了患者的健康协调利用专科医生服务和医院服务的重要工作内容，利用专科医生服务和医院服务的重要工作内容，要建立正规的转诊渠道并进行规范管理，逐步完要建立正规的转诊渠道并进行规范管理，逐步完善转诊指征和标准的建设，加强全科医生转诊能善转诊指征和标准的建设，加
26、强全科医生转诊能力的培养。力的培养。（一）（一）转诊转诊的原则的原则1 1.因社区卫生服务机构技术、设备条件限制无法诊断或因社区卫生服务机构技术、设备条件限制无法诊断或诊断不明的健康问题；诊断不明的健康问题；2.2.病情复杂，危重的患者及疑难重症；病情复杂，危重的患者及疑难重症；3.3.诊断明确但门诊治疗和干预条件有限的疾病和问题；诊断明确但门诊治疗和干预条件有限的疾病和问题；4.4.经社区医生诊治后，病情无好转，有进一步加重的趋经社区医生诊治后，病情无好转，有进一步加重的趋势，需要到上级医院诊治者；势，需要到上级医院诊治者；5.5.严重或较重的损伤、中毒、伤亡事故或突发临床事件，严重或较重的
27、损伤、中毒、伤亡事故或突发临床事件，处理能力受限的病例；处理能力受限的病例；6 6.有手术指征的危重患者；有手术指征的危重患者；7.7.传染病或疑似传染病；传染病或疑似传染病；8.8.与上级协作医院商定的特定转诊患者；与上级协作医院商定的特定转诊患者；9.9.精神性精神性障碍疾病的急性发作期；障碍疾病的急性发作期；10.10.各种大出血、咯血患者；各种大出血、咯血患者；11.11.新生儿、新生儿、1 1岁以下婴儿期患者；岁以下婴儿期患者；12.12.患者强烈要求转诊；患者强烈要求转诊；13.13.其它原因的疾病（严重疾病、有关规定疾病、技术其它原因的疾病（严重疾病、有关规定疾病、技术问题等）。
28、问题等）。（二）确认（二）确认转诊转诊的依据，明确转诊的目的的依据，明确转诊的目的 1 1.化验、辅助检查；化验、辅助检查；2 2.确诊；确诊；3 3.治疗治疗：门诊或住院治疗：门诊或住院治疗；4 4.专科复诊、随访；专科复诊、随访；5 5.规定的转诊项目（公共卫生、某些传染病、规定的转诊项目（公共卫生、某些传染病、地方病等）；地方病等）；6 6.病人的要求等。病人的要求等。（三）确认（三）确认转诊转诊时限、转诊的紧急程度时限、转诊的紧急程度 1 1.立即转诊：在必要处理后应尽可能快地将患者立即转诊：在必要处理后应尽可能快地将患者转诊到上级医疗机构转诊到上级医疗机构；2 2.尽快转诊：根据具体
29、情况在尽快转诊：根据具体情况在1-21-2周内完成转诊周内完成转诊服务服务；3 3.常规转诊：根据具体病情或有管理要求择期安常规转诊：根据具体病情或有管理要求择期安排转诊。排转诊。（四）应确定将患者转诊到哪个机构和哪（四）应确定将患者转诊到哪个机构和哪个科室个科室（五）做好转诊前的必要处理（五）做好转诊前的必要处理（六）与上级机构进行及时有效的患者信（六）与上级机构进行及时有效的患者信息交流息交流 第五节第五节 运用临床流行病学思维方法运用临床流行病学思维方法指导临床诊疗工作指导临床诊疗工作 在临床服务中，可采用临床流行病在临床服务中，可采用临床流行病学方法进行临床病因推断、疾病筛检、学方法进
30、行临床病因推断、疾病筛检、诊断试验（检查）的选择与解释，疾病诊断试验（检查）的选择与解释，疾病诊断、临床决策和评价临床治疗效果及诊断、临床决策和评价临床治疗效果及预后等。预后等。1、临床病因推断、临床病因推断病例病例组组 对对照照组组 合合计计 有暴露有暴露aba+b 未暴露未暴露 cdc+d 合合计计 a+c b+d Na/a+b c/c+d 2、诊断性试验 金金标标准准诊诊断方法断方法合合计计 病例病例组组 非病例非病例组组 诊诊断性断性 试验试验阳性阳性（+）a（真阳性）（真阳性）b（假阳性）（假阳性）a+b 阴性（阴性（-）c（假阴性）（假阴性）d（真阴性）（真阴性）c+d 合合计计
31、a+c b+d N敏感性敏感性=a/a+c 特异性特异性=d/b+d阳性期望值阳性期望值=a/a+b 阴性期望值阴性期望值=d/c+d1）敏感性 是指在已经确诊的患者中筛查试验阳性的比例，即阳性检出率。筛查试验的敏感性越高，将患者漏诊为健康者（假阴性）的概率就越小。2）特异性 是指在健康的人群中筛查试验阴性的比例，即阴性检出率。筛查试验的特异性越高，将健康者误诊为患者（假阳性）的概率就越小。3）阳性期望值是指真阳性值 即在筛查试验为阳性者之中真正为患者的比例。阳性期望值越高，产生假阳性的概率就越小。与敏感性、特异性不同的是，阳性期望值不是一个常数，而与人群的患病率和检测人数有关。4)可靠性 是指重复试验能够得出相同结果的能力，这是一项评价筛查试验误差的指标。筛查试验的可靠性太差，重复试验所出现的差异可产生于不同测试者或受测者之间，也可产生于同一测试者或受测者。3、临床疗效判断、临床疗效判断有效有效无效无效 合合计计 试验组试验组 aba+b 对对照照组组cdc+d 合合计计 a+c b+d Na/a+b c/c+d