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1、糖尿病周围神经病变的临床诊治徐远徐远卫计委卫计委 中日友好医院中日友好医院 糖尿病周围神经病变糖尿病周围神经病变流行病学与发病机制流行病学与发病机制糖尿病周围神经病变糖尿病周围神经病变定义定义糖尿病周围神经病变糖尿病周围神经病变诊断标准诊断标准糖尿病周围神经病变糖尿病周围神经病变分型分型糖尿病周围神经病变糖尿病周围神经病变危害危害糖尿病周围神经病变糖尿病周围神经病变早期筛查、管理及流程早期筛查、管理及流程糖尿病周围神经病变糖尿病周围神经病变治疗治疗糖尿病周围神经病变糖尿病周围神经病变患者的足部护理患者的足部护理 糖尿病神经病变糖尿病神经病变 随着社会的发展及生活水平的提高，糖尿随着社会的发展及
2、生活水平的提高，糖尿病的发病率也逐年增加，已成为继心、脑血管病的发病率也逐年增加，已成为继心、脑血管疾病后危害人类健康的重大疾病。糖尿病周围疾病后危害人类健康的重大疾病。糖尿病周围神经病变是糖尿病神经病变是糖尿病最常见的慢性并发症之一最常见的慢性并发症之一，会导致患者感觉异常、疼痛、睡眠障碍、抑郁会导致患者感觉异常、疼痛、睡眠障碍、抑郁等等而等等而严重影响患者的生活质量严重影响患者的生活质量。由于对糖尿。由于对糖尿病周围神经病变的病周围神经病变的认识不足认识不足和和处理不当处理不当，严重，严重者导致者导致巨额医疗花费及不必要的死亡巨额医疗花费及不必要的死亡。因此要。因此要全面了解全面了解糖尿病
3、周围神经病变，做到糖尿病周围神经病变，做到早期预防早期预防和治疗和治疗对于提高患者的寿命和生活质量是非常对于提高患者的寿命和生活质量是非常重要的。重要的。糖尿病神经病变糖尿病神经病变 5糖糖尿尿病病神神经经病病变变的的病病因因和和发发病病机机制制尚尚不不能清楚肯定能清楚肯定相关因素包括：相关因素包括：持续高血糖持续高血糖高血压高血压肥胖肥胖高脂血症高脂血症遗传易感因素遗传易感因素糖尿病神经病变的发病机制糖尿病神经病变的发病机制 发病机理发病机理:糖尿病神经病变的糖尿病神经病变的发病机制发病机制糖尿病病程早期就已存在副交感神经神经功能受损，交感神经活性相对增高副交感神经活性的下降导致对炎症反应的
4、抑制力减弱若这种状态持续存在，失调的炎症反应便可促使糖尿病并发症的发生：心血管并发症、视网膜病变 抑制解除抑制解除糖尿病自主糖尿病自主神经病变时神经病变时糖尿病神经病变分型糖尿病神经病变分型远端对称性多发性远端对称性多发性神经病变神经病变非对称性的多发局非对称性的多发局灶性神经病变灶性神经病变局灶性单局灶性单神经病变神经病变多发神经多发神经根病变根病变自主神经自主神经病变病变u 是糖尿病周围神经病变是糖尿病周围神经病变最常见最常见类型类型u 或称为单神经病变，可累及单颅神经和或称为单神经病变，可累及单颅神经和脊神经脊神经u 同时累及多个单神经的神经病变称为多同时累及多个单神经的神经病变称为多灶
5、性单神经病变灶性单神经病变(或非对称性多神经病变或非对称性多神经病变)u 最常见为腰段多发神经根病变最常见为腰段多发神经根病变u 主要为主要为L2、L3和和L4等高腰段的神经根病变等高腰段的神经根病变u 糖尿病自主神经病变是糖尿病常见的并发症糖尿病自主神经病变是糖尿病常见的并发症u 可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系统。可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系统。神经病变是神经病变是发病率高的慢性并发症发病率高的慢性并发症感觉神经病变最常见感觉神经病变最常见占占62%其中又以其中又以麻木和疼痛症状最多见麻木和疼痛症状最多见88%的感觉神经病变患者均有不同程度的麻木症状的感觉神经病变患者均有不
6、同程度的麻木症状自主神经病变次之自主神经病变次之，占，占35%其中以便秘、腹泻、心动过速为多见其中以便秘、腹泻、心动过速为多见运动神经病变少见运动神经病变少见，仅占，仅占3%糖尿病神经病变的不同发病率糖尿病神经病变的不同发病率 16神经病变是糖尿病患者神经病变是糖尿病患者致残、生命质量致残、生命质量下降的最常见原因下降的最常见原因致残率高：造成致残率高：造成50507070的的非创伤截肢非创伤截肢 死亡率高：达死亡率高：达25255050 复杂的护理，反复住院治疗，巨大的经济损耗。复杂的护理，反复住院治疗，巨大的经济损耗。对糖尿病神经病变对糖尿病神经病变危害的充分认识与预危害的充分认识与预防便
7、尤为重要防便尤为重要糖尿病神经病变的危害糖尿病神经病变的危害 肢体远端部位遭受各种意外损伤而肢体远端部位遭受各种意外损伤而全然不知全然不知烫伤、热水烧伤、足部外伤引起烫伤、热水烧伤、足部外伤引起溃疡溃疡糖尿病神经病变的危害糖尿病神经病变的危害 糖尿病神经病变的危害糖尿病神经病变的危害 糖尿病足步态与站立不稳：感觉性共济失调步态与站立不稳：感觉性共济失调行动不稳容易造成行动不稳容易造成跌倒跌倒、外伤甚至骨折外伤甚至骨折老年人骨折引起的并发症导致老年人骨折引起的并发症导致死亡死亡率增高率增高糖尿病神经病变的危害糖尿病神经病变的危害 糖尿病糖尿病运动神经病变运动神经病变的危害的危害四肢远端四肢远端肌
8、力减退、肌肉萎肌力减退、肌肉萎缩、腱反射消失缩、腱反射消失运动神经受损会引起肌肉、运动神经受损会引起肌肉、关节松弛，导致异常骨性突关节松弛，导致异常骨性突起或关节畸形，最终引起表起或关节畸形，最终引起表皮磨损溃疡形成皮磨损溃疡形成 糖尿病神经病变的危害糖尿病神经病变的危害 糖尿病神经病变的危害糖尿病神经病变的危害 糖尿病自主神经病变的危害糖尿病自主神经病变的危害n心血管功能障碍心血管功能障碍n胃肠道功能紊乱胃肠道功能紊乱n泌尿生殖系统泌尿生殖系统n汗液分泌障碍汗液分泌障碍糖尿病神经病变的危害糖尿病神经病变的危害 糖尿病神经病变和心血管病糖尿病神经病变和心血管病糖尿病自主神经病变糖尿病自主神经病
9、变 与多种心血管事件关系密切与多种心血管事件关系密切静息性心动过速静息性心动过速 体位性低血压体位性低血压 运动耐量下降运动耐量下降 无症状性心肌缺血无症状性心肌缺血 心肌梗死心肌梗死 心梗后生存率降低心梗后生存率降低 可预测卒中的发生可预测卒中的发生糖尿病神经病变的危害糖尿病神经病变的危害 胃胃:胃轻瘫胃轻瘫肠：便秘肠：便秘-腹泻交替腹泻交替糖尿病神经病变的危害糖尿病神经病变的危害 糖尿病自主神经病变的危害糖尿病自主神经病变的危害 n胃肠道功能紊乱胃肠道功能紊乱神经原性膀胱神经原性膀胱尿潴留、尿失禁，易并发尿尿潴留、尿失禁，易并发尿路感染路感染勃起障碍勃起障碍阳痿可能是糖尿病自主神经阳痿可能
10、是糖尿病自主神经病变的最早症状病变的最早症状糖尿病神经病变的危害糖尿病神经病变的危害 糖尿病自主神经病变的危害糖尿病自主神经病变的危害 n泌尿生殖系统泌尿生殖系统四肢末端四肢末端少汗少汗 躯干部位的躯干部位的多汗多汗影响体温调节影响体温调节足不出汗足不出汗皮肤皮肤干裂干裂，促进，促进溃疡溃疡发生发生糖尿病神经病变的危害糖尿病神经病变的危害 n汗液分泌障碍汗液分泌障碍糖尿病自主神经病变的危害糖尿病自主神经病变的危害 27定期进行筛查及病情评价定期进行筛查及病情评价全部患者全部患者应该应该在诊断为糖尿病后至少每在诊断为糖尿病后至少每年年筛查一次糖尿病周围神经病变筛查一次糖尿病周围神经病变对于糖尿病
11、病程较长，或合并有眼底病对于糖尿病病程较长，或合并有眼底病变、肾病等微血管并发症的患者，应变、肾病等微血管并发症的患者，应该该每隔每隔3-6个月进行复查个月进行复查多个项目结果相结合多个项目结果相结合对于发现慢性感觉对于发现慢性感觉运动型运动型DPN可有可有更高的敏感性更高的敏感性 糖尿病周围神经病变的早期筛查糖尿病周围神经病变的早期筛查相关的临床检查：相关的临床检查：单丝检查单丝检查音叉检查音叉检查针刺痛觉针刺痛觉温度觉温度觉踝反射踝反射肌电图肌电图相关的症状和相关的症状和(或或)体征及电生理体征及电生理结果来诊结果来诊断糖尿病周围神经病变断糖尿病周围神经病变较为准确较为准确。通过筛查和评估
12、早期发现各种症状表现通过筛查和评估早期发现各种症状表现糖尿病周围神经病变的早期筛查糖尿病周围神经病变的早期筛查 目前目前DPNDPN最常用评估手段主要为神经电生理检最常用评估手段主要为神经电生理检查中的查中的NCVNCV检查。但是由于给患者带来诸多不适，检查。但是由于给患者带来诸多不适，增加感染可能，且需要专业医师操作，费时、费增加感染可能，且需要专业医师操作，费时、费力，成本高。因此筛查时，力，成本高。因此筛查时，不建议将电生理作为不建议将电生理作为常规检查。常规检查。因因NCVNCV检测是国内较多用于检测是国内较多用于DPNDPN诊断的方法，有诊断的方法，有 研究用这一研究用这一“金标准金
13、标准”对周围神经损伤评分量表对周围神经损伤评分量表进行比较，提示：进行比较，提示：下肢神经损害评分下肢神经损害评分(NIS-LL)(NIS-LL)、密西根神经病变筛选表密西根神经病变筛选表(MNSI)(MNSI)和密西根糖尿病性和密西根糖尿病性周围神经病变评分周围神经病变评分(MDNS)(MDNS)的诊断价值较好，且与的诊断价值较好，且与神经电生理检查结果有较高的一致性。神经电生理检查结果有较高的一致性。糖尿病神经病变的筛查糖尿病神经病变的筛查 NIS-LL 肌力检查正常记肌力检查正常记0分，减少分，减少25%记记1分，减少分，减少50%记记2分，分，减少减少75%记记3分，完全不能活动记分，
14、完全不能活动记4分。感觉（触觉、针刺觉、分。感觉（触觉、针刺觉、音叉震动觉、关节位置觉）检测部位为双侧大脚趾，腱反射检音叉震动觉、关节位置觉）检测部位为双侧大脚趾，腱反射检查（膝反射、踝反射），各项正常记查（膝反射、踝反射），各项正常记0分，减退记分，减退记1分，消失记分，消失记2分。分。NIS-LL2分为异常分为异常 MNSI 足外观：正常足外观：正常0分，不正常分，不正常1分分(畸形、干燥、胼胝、感染、畸形、干燥、胼胝、感染、开裂开裂)，若有溃疡再加，若有溃疡再加1分。踝反射和大脚趾震动觉分别为：正分。踝反射和大脚趾震动觉分别为：正常常0分，减退分，减退0.5分，消失分，消失1分。分。MN
15、SI 2分为异常分为异常 MDNS：大脚趾感觉：大脚趾感觉(包括震动觉、触觉、针刺觉包括震动觉、触觉、针刺觉)和腱反射各项，和腱反射各项，正常正常0分，减退分，减退1分，消失分，消失2分；四肢远端肌力，正常分；四肢远端肌力，正常0分，轻分，轻-中中度减退度减退1分，严重减退分，严重减退2分，不能动分，不能动3分。分。MDNS 6分为异常分为异常 糖尿病神经病变的糖尿病神经病变的筛查筛查 NIS-LL的灵敏度为的灵敏度为47.9%，特异度为，特异度为95.5%（漏诊率较高而误诊率小漏诊率较高而误诊率小）；）；MNSI的灵敏度为的灵敏度为98.5%，特异度为，特异度为61.2%（漏诊率比漏诊率比N
16、IS-LL小很小很多，但误诊率较多，但误诊率较NIS-LL高高）；）；MDNS的灵敏度为的灵敏度为87.5%，特异度为，特异度为62.7%（漏诊率小于漏诊率小于NIS-LL，略大于略大于MNSI，而误诊率大于，而误诊率大于NIS-LL并且小于并且小于MNSI）。）。应该选用高灵敏度的应该选用高灵敏度的MNSI或者或者MDNS。有人建议安全、快捷、准确地筛查及初步诊断。有人建议安全、快捷、准确地筛查及初步诊断。MNSI因为诊断效率好、灵敏度高且操作简单、快因为诊断效率好、灵敏度高且操作简单、快速、检查时患者无不适，所以更适合用于速、检查时患者无不适，所以更适合用于DPN的的初步筛查以及流行病学调
17、查。初步筛查以及流行病学调查。糖尿病神经病变的筛查糖尿病神经病变的筛查糖尿病周围神经病变的早期筛查糖尿病周围神经病变的早期筛查糖尿病周围神经病变检查表糖尿病周围神经病变检查表多伦多评分多伦多评分(TCSS)TCSS6分分与神经电生理检查的一致性较好；与神经电生理检查的一致性较好；TCSS神经病变分神经病变分级与糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变的分期呈级与糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变的分期呈线性正相关线性正相关 糖尿病周围神经病变的早期筛查糖尿病周围神经病变的早期筛查Current Treatment Options in Neurology.2011;13:143-1592010年年ADA糖尿病周
18、围神经病变指南更改带给糖尿糖尿病周围神经病变指南更改带给糖尿病神经病变治疗的思考病神经病变治疗的思考糖尿病神经病变要糖尿病神经病变要早发现，早治疗早发现，早治疗神经损伤神经损伤在糖尿病神经病变的在糖尿病神经病变的亚临床阶段就已出亚临床阶段就已出现现，应重视糖尿病神经病变患者进行，应重视糖尿病神经病变患者进行早期治疗早期治疗，以使早期神经病变恢复正常以使早期神经病变恢复正常临床阶段亚临床神 经 损 伤早期发现及管理糖尿病神经病变早期发现及管理糖尿病神经病变对 因 治 疗控制血糖控制血糖针对糖尿病神经病变发病机针对糖尿病神经病变发病机制的治疗制的治疗针对糖尿病周围神经病变针对糖尿病周围神经病变针对
19、糖尿病自主神经病变针对糖尿病自主神经病变糖尿病神经病变的临床治疗糖尿病神经病变的临床治疗对 症 治 疗39糖尿病神经病变的治疗药物糖尿病神经病变的治疗药物 5 5年的年的DCCT DCCT 研究中神经病变的调查研究中神经病变的调查0510152025303540患者的百分比患者的百分比神经系统神经系统病变病变神经传导神经传导调查调查自主神经自主神经调查调查常规疗法常规疗法强化治疗强化治疗P=0.04P 0.001P 0.001明确的临床神明确的临床神经病变的进展经病变的进展下降达下降达64%自主神经功能自主神经功能异常的发生率异常的发生率下降了下降了53%神经传导异常神经传导异常的发生率下降的
20、发生率下降了了44%50改善代谢紊乱：针对改善代谢紊乱：针对多元醇通路、多元醇通路、己糖胺通路及糖基化终末产物的己糖胺通路及糖基化终末产物的药物药物补充神经生长因子：补充神经生长因子：神经节苷神经节苷脂、维生素脂、维生素B等等神经组织神经组织缺血缺氧缺血缺氧神经生长因子缺乏神经生长因子缺乏 氧化应激氧化应激代谢异常代谢异常抗氧化抗氧化剂：-硫辛硫辛酸、酸、维生生素素C、维生素生素E等等改善微循改善微循环：前列腺素：前列腺素-1、钙拮抗拮抗剂及活血化瘀及活血化瘀类中中药等等针对发病机制的治疗针对发病机制的治疗Content 03Content 02Content 01ARIS可降低细胞内山可降低
21、细胞内山梨醇和果糖浓度梨醇和果糖浓度,恢复恢复细胞内肌醇的浓度细胞内肌醇的浓度,改改善神经血供善神经血供,加快神经加快神经传导速度传导速度,使使DPN的组的组织结构得以恢复织结构得以恢复。临床临床常用常用依帕司他依帕司他50毫克毫克(1片片)，每日，每日3次，于饭前次，于饭前口服。口服。肌醇能通过神经细胞肌醇能通过神经细胞膜肌醇代谢调节蛋白膜肌醇代谢调节蛋白激酶，激酶，供给细胞营养，供给细胞营养，维持神经组织能量代维持神经组织能量代谢，改善神经冲动传谢，改善神经冲动传导及患者自觉症状。导及患者自觉症状。每日摄取每日摄取250500mg。大多复合维。大多复合维生素生素B中含中含100mg肌肌醇和
22、胆碱。临床应用醇和胆碱。临床应用需进一步研究。需进一步研究。AG通通过生成替代性的生成替代性的无病理致病性的化合无病理致病性的化合物而物而阻断阻断晚期糖基化晚期糖基化终末产物终末产物AGEs的形成的形成。另外它在不影响血。另外它在不影响血糖的情况下，通糖的情况下，通过抑抑制体内制体内AGEs的形成，的形成，改善糖尿病微血管病改善糖尿病微血管病变。有可能成为糖尿有可能成为糖尿病周围神经病变的病周围神经病变的前前景药物景药物。醛糖还原酶抑制剂醛糖还原酶抑制剂ARIS肌肌 醇醇氨基胍（氨基胍（AG）改善代谢紊乱改善代谢紊乱李红等李红等醛糖还原酶抑制剂治疗醛糖还原酶抑制剂治疗DPN的临床研究的临床研究
23、J中国糖尿病杂志，中国糖尿病杂志，2007，15(11 国内一项研究，将国内一项研究，将158158例患者例患者 随机分为对照组和治疗随机分为对照组和治疗组，组，治疗组加用依帕司他治疗组加用依帕司他50 mg50 mg，每天，每天3 3次，饭前口服，连次，饭前口服，连续服用续服用1212周。肌电图示神经传导速度加快，周。肌电图示神经传导速度加快，ETET水平下降水平下降 。神经生长因子神经生长因子(NGF)(NGF)通过改善和促进神经代谢，促进神经的生长、修复。通过改善和促进神经代谢，促进神经的生长、修复。重组人重组人NGF是惟一是惟一被用于临床试验治疗糖尿病周围神经病变的神经营养因子。苏肽生
24、，被用于临床试验治疗糖尿病周围神经病变的神经营养因子。苏肽生，肌肉肌肉注射，每次注射，每次30ug，一日，一日1次，次，3-6周为一个疗程周为一个疗程神经节苷脂神经节苷脂(GA)(GA)是神经系统糖脂的主要成分参与细胞膜的构成。可改善运动神经传导是神经系统糖脂的主要成分参与细胞膜的构成。可改善运动神经传导速度，且能进入神经细胞膜激活离子泵酶的活性对自主神经病变也有一定速度，且能进入神经细胞膜激活离子泵酶的活性对自主神经病变也有一定疗效疗效,常用剂量常用剂量24ml，每日，每日2次，肌内注射。次，肌内注射。甲基维生素甲基维生素B B1212 甲基维生素甲基维生素B12 B12 较维生素较维生素B
25、12 B12 更容易转运至神经细胞器中促进核酸蛋更容易转运至神经细胞器中促进核酸蛋白质及卵磷脂的合成通过刺激轴突的再生修复损伤的神经。白质及卵磷脂的合成通过刺激轴突的再生修复损伤的神经。弥可保，弥可保，常用常用剂量为剂量为1.5mg/d，分，分3次服用。次服用。补充神经营养因子补充神经营养因子甲钴胺对糖尿病周围神经病变的作用的系统综述甲钴胺对糖尿病周围神经病变的作用的系统综述 共纳入共纳入30个随机研究的个随机研究的1949例例DPN患者，患者，Meta分析显示分析显示联合甲钴胺治疗方案联合甲钴胺治疗方案优于对照方案优于对照方案甲钴胺可改善甲钴胺可改善DPN的症状和体征，且疗效的症状和体征，且
26、疗效优于其他优于其他B族族维生素维生素甲钴胺改善神经传导速度（甲钴胺改善神经传导速度（NCV）的疗效优于其他）的疗效优于其他B族族维生素维生素采用甲钴胺治疗期间未发现严重不良事件采用甲钴胺治疗期间未发现严重不良事件综述贾海燕,田浩明.中国循证医学杂志 2005;5(8):609-618 PGIPGI2 2类似物类似物：前列环素I I2 2，具有抗血小板和舒张血管作用，可防止血栓生成，改善神经微循环。血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)(ACEI)：阻断血管紧张素的形成，亦有增加神经血流量，改善缺血、缺氧的作用。阿司匹林阿司匹林：通过抑制血小板凝集而改善神经组织的血流和临床症
27、状。前列地尔前列地尔：前列腺素E1（PGE1），扩张血管、降低血黏度、抗血小板聚集、降低血栓素A2 和免疫复合物的形成。1-2ml（5-10g）+10ml生理盐水（或5的葡萄糖）或入小壶缓慢静脉滴注，一日一次。钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂：增加神经血流量,改善神经缺血、缺氧，增加神经内毛细血管密度,促进微血管生长。改善神经突触前肾上腺素能反应，提高神经传导速度。肾上腺素肾上腺素受体阻滞剂受体阻滞剂：可扩张血管，降低外周阻力，有效提高供血量；抑制血小板聚集，改善微循环，改善糖尿病患者的神经缺血缺氧状况。如酚妥拉明，口服：25100mg/次，4次/d；肌注或静注：5mg/次，12次/d；静滴：5mg/
28、次，以03mg/min速度滴注。改善神经微循环改善神经微循环-硫辛酸硫辛酸(ALA)(ALA)增加周围神经的血流量，改善血供；避免神经纤维水肿、坏死，改善神经细胞的功能。静滴，250500mg硫辛酸（相当于10-20ml本注射液）加入250ml生理盐水中，静脉滴注时间约30分钟。谷胱苷肽谷胱苷肽(GSH)(GSH)是重要的自由基清除剂，动物实验证明可部分预防糖尿病神经病变发生。06g加入09的氯化钠注射液250ml中，1次d，静脉滴注维生素维生素C C和维生素和维生素E E 增加神经血供，改善传导速度。抗氧化应激抗氧化应激 痛性糖尿病神经病变痛性糖尿病神经病变(PDN)PDNPDN以以足部多见
29、足部多见（96%96%），疼痛可为烧），疼痛可为烧灼样、电击样、刀割样、针刺样等，其灼样、电击样、刀割样、针刺样等，其程度及时间因人而异，自程度及时间因人而异，自轻微到剧烈轻微到剧烈，从反复的从反复的短阵性或一过性至持续性疼痛短阵性或一过性至持续性疼痛,此外此外PDNPDN具有具有夜间加重夜间加重的特性，严重影响的特性，严重影响患者的睡眠质量患者的睡眠质量Kilpatrick ES，The Diabetes Control and Complications Trial：the gift that keeps givingNat RevEndocrinol，2009，5：537-545凌冰玉等
30、，痛性糖尿病神经病变的诊断与治疗中华内分泌与代谢杂志。2013糖尿病神经病变对症治疗糖尿病神经病变对症治疗药物治疗一线治疗药物一线治疗药物一线药物联合治疗一线药物联合治疗加用二线药物加用二线药物若疼痛无明显缓解若疼痛无明显缓解若疼痛无明显缓解若疼痛无明显缓解一线药物有抗抑郁药、抗惊厥药一线药物有抗抑郁药、抗惊厥药 抗抑郁药主要有抗抑郁药主要有 -三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药(TCA)(TCA)-5-HT -5-HTNENE再摄取抑制剂再摄取抑制剂(SNRI)(SNRI)-N-N-甲基甲基-D-D-天冬氨酸受体拮抗剂天冬氨酸受体拮抗剂 抗惊厥药抗惊厥药 -加巴喷丁加巴喷丁 -普瑞巴林普瑞巴林二线
31、药物主要有：阿片类二线药物主要有：阿片类其他辅助用药：其他辅助用药：-辣椒素乳膏辣椒素乳膏 -硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯(消心痛消心痛)喷剂、喷剂、-利多卡因胶等利多卡因胶等 痛性糖尿病神经病变的诊断与治疗，国际内分泌与代谢杂志，痛性糖尿病神经病变的诊断与治疗，国际内分泌与代谢杂志，2013,5糖尿病神经病变对症治疗糖尿病神经病变对症治疗三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药(TCA)：通过作用于钠离子通道和N-甲基-D-天门冬氨酸受体而抑制神经突触对去甲肾上腺素和5-羟色胺的再摄取，提高疼痛提高疼痛阈值而起止痛作用阈值而起止痛作用，并能阻止受损神经发放神经冲动，故具有较强的止痛效果。最常用的有阿米替林和
32、丙米嗪最常用的有阿米替林和丙米嗪。其主要的不良反应为嗜睡及抗胆碱作用，故推荐夜间给药故推荐夜间给药且从小剂量开始按需要增加且从小剂量开始按需要增加。其长期使用引起的耐药性、嗜睡、体重增加、抗胆碱作用如口干、便秘等不良反应限制了其长期应用于PDN的治疗。抗抑郁药抗抑郁药糖尿病神经病变对症治疗糖尿病神经病变对症治疗5-HTNE再摄取抑制剂再摄取抑制剂(SNRI)：5-羟色胺羟色胺/去甲肾上腺素摄取抑制剂去甲肾上腺素摄取抑制剂 度洛西丁度洛西丁应避免用于合并肝脏疾病或严重肾功能损害的应避免用于合并肝脏疾病或严重肾功能损害的患者，综合其患者，综合其安全性、有效性、可耐受性安全性、有效性、可耐受性，度洛
33、西丁是治，度洛西丁是治疗疗PDNPDN的好选择。的好选择。起始剂量为起始剂量为40mg/日（日（20mg一日二次）一日二次）临床试验证明，度洛西丁在临床试验证明，度洛西丁在PDNPDN治疗中有效，治疗中有效，60 mg60 mgd d时时效果最佳且大于该剂量不增加其疗效反而增加不良反应的效果最佳且大于该剂量不增加其疗效反而增加不良反应的发生，若发生，若60 mg60 mgd d的疗效不佳，则推荐联合普瑞巴林或加的疗效不佳，则推荐联合普瑞巴林或加巴喷丁治疗。巴喷丁治疗。糖尿病神经病变对症治疗糖尿病神经病变对症治疗加巴喷丁，加巴喷丁，第一次睡前服第一次睡前服300毫克毫克普瑞巴林，普瑞巴林，推荐剂
34、量每次推荐剂量每次75或或150 mg，每日，每日2次次阿米替林阿米替林开始一次开始一次 25mg，每日，每日 2次，次，后两者有着相似的疗效，但普瑞巴林的不良反应较小，后两者有着相似的疗效，但普瑞巴林的不良反应较小，故故更推荐普瑞巴林更推荐普瑞巴林卡马西平卡马西平通过改变钠、钾离子流而稳定过度兴奋的细胞膜。抑制反通过改变钠、钾离子流而稳定过度兴奋的细胞膜。抑制反复的神经放电并减少突触对兴奋冲动的传递产生镇痛作复的神经放电并减少突触对兴奋冲动的传递产生镇痛作用。用。开始一次开始一次0.1g，一日，一日2次；第二日后每隔一日增加次；第二日后每隔一日增加0.10.2g，直至疼痛缓解，维持量每日，直
35、至疼痛缓解，维持量每日0.40.8g，分次服，分次服用。用。有文献报道，卡马西平每日有文献报道，卡马西平每日大于大于600 mg600 mg。超过。超过1 1月以上发月以上发生严重生严重不良反应者明显增多不良反应者明显增多，临床应用受到限制，临床应用受到限制李梅茹卡马西平应用中的临床损害明中华医药杂志，李梅茹卡马西平应用中的临床损害明中华医药杂志，20032003，3 3：9 9对症治疗对症治疗 抗惊厥药抗惊厥药 阿片类阿片类 阿片类药物对阿片类药物对PDN的治疗有效，且研究的治疗有效，且研究表明加巴喷丁与吗啡表明加巴喷丁与吗啡联合治疗比单一用药联合治疗比单一用药有效，且剂量小于单一用药，有效
36、，且剂量小于单一用药，但不良反应但不良反应仍不能改善。由于其耐受性、依赖性、成仍不能改善。由于其耐受性、依赖性、成瘾性，瘾性，故阿片类药物用于故阿片类药物用于PDN的治疗仍存在的治疗仍存在争议。争议。糖尿病神经病变对症治疗糖尿病神经病变对症治疗其其 他他辣椒素乳膏辣椒素乳膏局部涂搽可用于浅表性疼痛，作用机局部涂搽可用于浅表性疼痛，作用机制与其改善神经纤维物质含量、调节痛觉传导有制与其改善神经纤维物质含量、调节痛觉传导有关。关。其他局部用药如其他局部用药如硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯(消心痛消心痛)喷剂、利喷剂、利多卡因胶或贴皮剂多卡因胶或贴皮剂等治疗痛性神经病等治疗痛性神经病。糖尿病神经病变对症治
37、疗糖尿病神经病变对症治疗 药物治疗效果不佳时可采用非药物方法，药物治疗效果不佳时可采用非药物方法，如经皮电刺激、针灸、红外照射、激光、电磁如经皮电刺激、针灸、红外照射、激光、电磁场、指压按摩治疗等。外科治疗如外周神经减场、指压按摩治疗等。外科治疗如外周神经减压手术，有助于改善紧嵌压部位的血流，改善压手术，有助于改善紧嵌压部位的血流，改善疼痛症状。疼痛症状。非药物治疗非药物治疗糖尿病神经病变的治疗糖尿病神经病变的治疗 糖尿病神经病变的治疗糖尿病神经病变的治疗 糖尿病性肌萎缩糖尿病性肌萎缩免疫治疗免疫治疗 糖尿病性肌萎缩症的发病有糖尿病性肌萎缩症的发病有免疫因素参加免疫因素参加，所以免疫治疗已应用
38、于临床。丙种球蛋白、泼尼所以免疫治疗已应用于临床。丙种球蛋白、泼尼松，至少三个月，用时应酌情增加胰岛素或降糖松，至少三个月，用时应酌情增加胰岛素或降糖药的用量，监测及调整血糖，并注意其副作用药的用量，监测及调整血糖，并注意其副作用。物理疗法物理疗法 步行训练、肌力锻炼、推拿、按摩等步行训练、肌力锻炼、推拿、按摩等李明 糖尿病性肌萎缩症 国外医学神经病学神经外科学分册 2000，27（1）王清珍 糖尿病性肌萎缩33例报道 中国糖尿病杂志 1996,4（4）糖尿病性皮肤瘙痒糖尿病性皮肤瘙痒 1 1、抗敏止痒药物，如氯苯那敏每日一次，、抗敏止痒药物，如氯苯那敏每日一次，10mg/10mg/次等次等
39、2 2、中药：、中药：-内服止痒方内服止痒方：茯苓，地肤子，白藓皮，：茯苓，地肤子，白藓皮，鸡血藤，丹参，当归，蝉蜕，防风，白蒺藜，鸡血藤，丹参，当归，蝉蜕，防风，白蒺藜，白芍，每剂水煎两次，混合，早晚各服一次。白芍，每剂水煎两次，混合，早晚各服一次。-外洗方外洗方：地肤子：地肤子30g30g，马齿苋，马齿苋20g20g，白藓，白藓皮皮30g30g，川椒，川椒20g20g，苦参，苦参30g30g，上述药物水煎至，上述药物水煎至1000mL1000mL，温度降至适度时涂抹于患处。，温度降至适度时涂抹于患处。糖尿病神经病变的治疗糖尿病神经病变的治疗 心血管植物神经病变的治疗：心血管植物神经病变的治
40、疗：心动过速心动过速可酌情选用受体阻滞剂；体位性低血压体位性低血压可用弹力长袜、弹力绷带、中药升脉散等 糖尿病性胃肠病变糖尿病性胃肠病变 胃轻瘫胃轻瘫：上腹胀、胃排空障碍、食道返流等：上腹胀、胃排空障碍、食道返流等症状可给予多潘立酮症状可给予多潘立酮(吗叮林吗叮林)服用，通过刺服用，通过刺激肠肌层神经丛，促进胃肠动力。激肠肌层神经丛，促进胃肠动力。腹泻腹泻：注意饮食卫生，防止肠道菌群失调，：注意饮食卫生，防止肠道菌群失调，症状较轻，可口服复合维生素症状较轻，可口服复合维生素B，思密达，黄，思密达，黄连素连素。便秘便秘：用胃肠促动力药及中药如麻仁丸、六：用胃肠促动力药及中药如麻仁丸、六味安消等。
41、味安消等。泌尿生殖系统神经功能障碍的治疗泌尿生殖系统神经功能障碍的治疗 低张力膀胱：低张力膀胱：采取定时排尿并按摩下腹局部帮助排尿；使用降采取定时排尿并按摩下腹局部帮助排尿；使用降低膀胱出口阻力的药物（低膀胱出口阻力的药物（1 1阻滞剂）。阻滞剂）。对严重排尿障碍尿潴留对严重排尿障碍尿潴留：可用针灸、按摩，必要时导尿、留：可用针灸、按摩，必要时导尿、留置导尿或膀胱造瘘以利引流，并防止和及时处理泌尿系感染。置导尿或膀胱造瘘以利引流，并防止和及时处理泌尿系感染。勃起功能障碍：勃起功能障碍：酌情用选择性磷酸二酯酶酌情用选择性磷酸二酯酶5 5抑制剂。抑制剂。经常加强心理治疗。评估万艾可，海绵体内注射血
42、管活性药物、经常加强心理治疗。评估万艾可，海绵体内注射血管活性药物、真空负压勃起系统或者施行阴茎假体手术等方法的利弊。真空负压勃起系统或者施行阴茎假体手术等方法的利弊。中药治疗特色与优势糖尿病周围神经病变的中医药治疗糖尿病周围神经病变的中医药治疗 活血化瘀类中药活血化瘀类中药静脉和口服制剂静脉和口服制剂较常用，对于较常用，对于瘀血阻络型的糖尿病神经病变者，有活血化瘀、通瘀血阻络型的糖尿病神经病变者，有活血化瘀、通络止痛等作用，一些研究认为该类药具有舒张血管、络止痛等作用，一些研究认为该类药具有舒张血管、降低血小板粘附性等功能，因而有可能作用于糖尿降低血小板粘附性等功能，因而有可能作用于糖尿病神
43、经病变发病机制的某些环节，从而改善神经功病神经病变发病机制的某些环节，从而改善神经功能能 。糖尿病周围神经病变理想的治疗药物糖尿病周围神经病变理想的治疗药物一个理想的治疗药物应该是作用于与其发病机制一个理想的治疗药物应该是作用于与其发病机制相关的制剂。目前，现代医学认为糖尿病神经病相关的制剂。目前，现代医学认为糖尿病神经病变的发生是变的发生是多种因素共同作用多种因素共同作用的结果，主要与神的结果，主要与神经组织缺血缺氧，多元醇代谢通路的激活，山梨经组织缺血缺氧，多元醇代谢通路的激活，山梨醇的蓄积，蛋白非酶糖化及醇的蓄积，蛋白非酶糖化及神经营养因子的减少等因素有密切的关系，所以单纯的降血糖、神经
44、营养因子的减少等因素有密切的关系，所以单纯的降血糖、抑制多元醇代谢等都不可能完全逆转或预防其发生和发展。而抑制多元醇代谢等都不可能完全逆转或预防其发生和发展。而这些正是这些正是中药综合作用中药综合作用的特色所在。的特色所在。糖尿病周围神经病变中医诊疗糖尿病周围神经病变中医诊疗u病名：消渴病痹证病名：消渴病痹证u属于古代属于古代“麻木麻木”、“血痹血痹”、“痹证痹证”、“痛证痛证”、“痿证痿证”等范畴等范畴u症状：表现为四肢末端麻木，感觉异常，或痛症状：表现为四肢末端麻木，感觉异常，或痛如针刺、肌肉痿软等。如针刺、肌肉痿软等。糖尿病周围神经病变中医诊疗糖尿病周围神经病变中医诊疗u病机：消渴日久，
45、气耗阴伤，气血阴阳俱虚，脏病机：消渴日久，气耗阴伤，气血阴阳俱虚，脏腑功能失调，气血运行不畅，经脉不通所致，也就腑功能失调，气血运行不畅，经脉不通所致，也就是是久病入络久病入络、久病必瘀、络脉失养、久病必瘀、络脉失养、不通则痛不通则痛。u病位：脏腑涉及肝、脾、肾，在脉络，病位：脏腑涉及肝、脾、肾，在脉络，u气血阴阳亏虚为气血阴阳亏虚为本本，痰瘀阻络为，痰瘀阻络为标标。u“气不致则气不致则麻麻”、“血不荣则血不荣则木木”、“气血失气血失充则充则萎萎”糖尿病周围神经病变中医诊疗糖尿病周围神经病变中医诊疗u病机演变规律：病机演变规律：气虚气虚是迁延不愈的症结；是迁延不愈的症结；阳虚阳虚是是发展的必然
46、趋势；发展的必然趋势；血瘀血瘀是造成本病的主要原因。是造成本病的主要原因。u症候的不同阶段：症候的不同阶段：麻木麻木为主期；为主期；疼痛疼痛为主期；肌为主期；肌肉肉萎缩萎缩为主期；与糖尿病足为主期；与糖尿病足并存并存期。期。糖尿病周围神经病变中医诊疗糖尿病周围神经病变中医诊疗 辨证分型：辨证分型：u 气虚血瘀证：补气活血、化瘀通络气虚血瘀证：补气活血、化瘀通络u 阴虚血瘀证：滋阴活血、柔筋缓急阴虚血瘀证：滋阴活血、柔筋缓急u 寒凝血瘀证：温经散寒、通络止痛寒凝血瘀证：温经散寒、通络止痛u 痰瘀阻络证：化痰活血、宣痹通络痰瘀阻络证：化痰活血、宣痹通络u 肝肾亏虚证：滋补肝肾、益精填髓肝肾亏虚证：
47、滋补肝肾、益精填髓uu气虚血瘀证：症状：手足麻木，如有蚁行，肢末时痛，气虚血瘀证：症状：手足麻木，如有蚁行，肢末时痛，气虚血瘀证：症状：手足麻木，如有蚁行，肢末时痛，气虚血瘀证：症状：手足麻木，如有蚁行，肢末时痛，多呈刺痛；气短乏力，神疲倦怠，自汗畏风，易于感多呈刺痛；气短乏力，神疲倦怠，自汗畏风，易于感多呈刺痛；气短乏力，神疲倦怠，自汗畏风，易于感多呈刺痛；气短乏力，神疲倦怠，自汗畏风，易于感 冒，舌质淡暗，或有瘀点，苔薄白，脉细涩。冒，舌质淡暗，或有瘀点，苔薄白，脉细涩。冒，舌质淡暗，或有瘀点，苔薄白，脉细涩。冒，舌质淡暗，或有瘀点，苔薄白，脉细涩。uu治疗：补气活血、化瘀通络。治疗：补气
48、活血、化瘀通络。治疗：补气活血、化瘀通络。治疗：补气活血、化瘀通络。补阳还五汤加减补阳还五汤加减补阳还五汤加减补阳还五汤加减。气短自。气短自。气短自。气短自汗明显，加太子参、麦冬以益气敛汗止阴；易于感冒者汗明显，加太子参、麦冬以益气敛汗止阴；易于感冒者汗明显，加太子参、麦冬以益气敛汗止阴；易于感冒者汗明显，加太子参、麦冬以益气敛汗止阴；易于感冒者加白术、防风，取其加白术、防风，取其加白术、防风，取其加白术、防风，取其玉屏风玉屏风玉屏风玉屏风散益气固表之义；血虚明显散益气固表之义；血虚明显散益气固表之义；血虚明显散益气固表之义；血虚明显者加熟地黄、阿胶，取其者加熟地黄、阿胶，取其者加熟地黄、阿胶
49、，取其者加熟地黄、阿胶，取其滋补肝肾、益精填髓滋补肝肾、益精填髓；病变以；病变以；病变以；病变以上肢为主加桑枝、桂枝，以下肢为主加川牛膝、木瓜。上肢为主加桑枝、桂枝，以下肢为主加川牛膝、木瓜。上肢为主加桑枝、桂枝，以下肢为主加川牛膝、木瓜。上肢为主加桑枝、桂枝，以下肢为主加川牛膝、木瓜。糖尿病周围神经病变中医诊疗糖尿病周围神经病变中医诊疗uu阴虚血瘀证：症状：肢体麻木，酸胀疼痛，或肢体灼热，夜间为阴虚血瘀证：症状：肢体麻木，酸胀疼痛，或肢体灼热，夜间为阴虚血瘀证：症状：肢体麻木，酸胀疼痛，或肢体灼热，夜间为阴虚血瘀证：症状：肢体麻木，酸胀疼痛，或肢体灼热，夜间为甚；五心烦热，失眠多梦，皮肤干燥
50、，腰膝酸软，头晕耳鸣；口甚；五心烦热，失眠多梦，皮肤干燥，腰膝酸软，头晕耳鸣；口甚；五心烦热，失眠多梦，皮肤干燥，腰膝酸软，头晕耳鸣；口甚；五心烦热，失眠多梦，皮肤干燥，腰膝酸软，头晕耳鸣；口干少饮，多有便秘，舌质嫩红或暗红，苔花剥少津，脉细数或细干少饮，多有便秘，舌质嫩红或暗红，苔花剥少津，脉细数或细干少饮，多有便秘，舌质嫩红或暗红，苔花剥少津，脉细数或细干少饮，多有便秘，舌质嫩红或暗红，苔花剥少津，脉细数或细涩。涩。涩。涩。uu治法：滋阴活血，柔筋缓急。治法：滋阴活血，柔筋缓急。治法：滋阴活血，柔筋缓急。治法：滋阴活血，柔筋缓急。芍药甘草汤合四物汤加减芍药甘草汤合四物汤加减芍药甘草汤合四物