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1、慢性心力衰竭慢性心力衰竭规范治疗及进展规范治疗及进展北京大学人民医院心内科 吴彦 心衰指南 n n欧洲欧洲欧洲欧洲 ESC 2001ESC 2001ESC 2001ESC 2001年年年年n n美国美国美国美国 ACC/AHA 2001ACC/AHA 2001ACC/AHA 2001ACC/AHA 2001n n中华医学会中华医学会中华医学会中华医学会 2002200220022002年年年年1 1 1 1月中华心血管病杂志月中华心血管病杂志月中华心血管病杂志月中华心血管病杂志n n欧洲欧洲欧洲欧洲 ESC 2005 ESC 2005 ESC 2005 ESC 2005 急性心力衰竭指南急性心
2、力衰竭指南急性心力衰竭指南急性心力衰竭指南n n 2005200520052005年年年年5 5 5 5月慢性心力衰竭指南月慢性心力衰竭指南月慢性心力衰竭指南月慢性心力衰竭指南n n美国美国美国美国 ACC/AHA 2005ACC/AHA 2005ACC/AHA 2005ACC/AHA 2005年年年年n n慢性心力衰竭诊断治疗指南慢性心力衰竭诊断治疗指南慢性心力衰竭诊断治疗指南慢性心力衰竭诊断治疗指南 20082008n n中华医学会中华医学会中华医学会中华医学会 2008200820082008年中华心血管病杂志年中华心血管病杂志年中华心血管病杂志年中华心血管病杂志每种诊疗措施均标明了推荐
3、类别和每种诊疗措施均标明了推荐类别和证据水平的分级证据水平的分级推荐类别：推荐类别：推荐类别：推荐类别：n n类：已证实和（或）一致认为某诊疗措施有益、有用和有效。类：已证实和（或）一致认为某诊疗措施有益、有用和有效。类：已证实和（或）一致认为某诊疗措施有益、有用和有效。类：已证实和（或）一致认为某诊疗措施有益、有用和有效。n n类：关于某诊疗措施有用性和有效性的证据尚不一致或存在不同观类：关于某诊疗措施有用性和有效性的证据尚不一致或存在不同观类：关于某诊疗措施有用性和有效性的证据尚不一致或存在不同观类：关于某诊疗措施有用性和有效性的证据尚不一致或存在不同观点。点。点。点。a a类指有关证据和
4、（或）观点倾向于有用和（或）有效；类指有关证据和（或）观点倾向于有用和（或）有效；类指有关证据和（或）观点倾向于有用和（或）有效；类指有关证据和（或）观点倾向于有用和（或）有效；b b类指有关证据和（或）观点尚不能充分说明有用和有效。类指有关证据和（或）观点尚不能充分说明有用和有效。类指有关证据和（或）观点尚不能充分说明有用和有效。类指有关证据和（或）观点尚不能充分说明有用和有效。n n类：已证实或一致认为某诊疗措施无用和无效，在有些病例中可能类：已证实或一致认为某诊疗措施无用和无效，在有些病例中可能类：已证实或一致认为某诊疗措施无用和无效，在有些病例中可能类：已证实或一致认为某诊疗措施无用和
5、无效，在有些病例中可能有害，不推荐使用。有害，不推荐使用。有害，不推荐使用。有害，不推荐使用。证据水平的分级：证据水平的分级：证据水平的分级：证据水平的分级：n nA A级为证据来自多项随机对照临床试验或多项荟萃分析，级为证据来自多项随机对照临床试验或多项荟萃分析，级为证据来自多项随机对照临床试验或多项荟萃分析，级为证据来自多项随机对照临床试验或多项荟萃分析，n nB B级为证据来自单项随机对照临床试验或非随机研究，级为证据来自单项随机对照临床试验或非随机研究，级为证据来自单项随机对照临床试验或非随机研究，级为证据来自单项随机对照临床试验或非随机研究，n nC C级为专家共识和（或）证据来自小
6、型研究。级为专家共识和（或）证据来自小型研究。级为专家共识和（或）证据来自小型研究。级为专家共识和（或）证据来自小型研究。心力衰竭分期心力衰竭分期心力衰竭高危期心力衰竭高危期:阶段阶段 A 具有发展成心力衰竭的高度危险具有发展成心力衰竭的高度危险阶段阶段 B 无症状左室功能异常无症状左室功能异常心力衰竭期心力衰竭期:阶段阶段 C 曾经或现有心力衰竭症状曾经或现有心力衰竭症状阶段阶段 D 心力衰竭终末阶段心力衰竭终末阶段心脏病性质及程度判断心脏病性质及程度判断n n收缩性心衰的临床表现为n n左室增大n n左室收缩末期容量增加及LVEF40%n n有基础心脏病的病史、症状及体征n n有或无呼吸困
7、难、乏力和液体潴留（水肿）等。病史及体格检查病史及体格检查n n病因线索，如病因线索，如病因线索，如病因线索，如CHDCHD、瓣膜性心脏病、高血压、心肌病和、瓣膜性心脏病、高血压、心肌病和、瓣膜性心脏病、高血压、心肌病和、瓣膜性心脏病、高血压、心肌病和先天性心脏病。先天性心脏病。先天性心脏病。先天性心脏病。n n应询问吸烟、血脂异常、睡眠呼吸障碍应询问吸烟、血脂异常、睡眠呼吸障碍应询问吸烟、血脂异常、睡眠呼吸障碍应询问吸烟、血脂异常、睡眠呼吸障碍n n胸部放射史、接触心脏毒性药物包括抗肿瘤药物，例如蒽胸部放射史、接触心脏毒性药物包括抗肿瘤药物，例如蒽胸部放射史、接触心脏毒性药物包括抗肿瘤药物，
8、例如蒽胸部放射史、接触心脏毒性药物包括抗肿瘤药物，例如蒽环类抗生素或大剂量环磷酰胺等病史。环类抗生素或大剂量环磷酰胺等病史。环类抗生素或大剂量环磷酰胺等病史。环类抗生素或大剂量环磷酰胺等病史。n n询问有关违禁药物使用史和酒精摄入量。询问有关违禁药物使用史和酒精摄入量。询问有关违禁药物使用史和酒精摄入量。询问有关违禁药物使用史和酒精摄入量。n n应特别关注非心脏疾病，例如结缔组织病、细菌性或寄生应特别关注非心脏疾病，例如结缔组织病、细菌性或寄生应特别关注非心脏疾病，例如结缔组织病、细菌性或寄生应特别关注非心脏疾病，例如结缔组织病、细菌性或寄生虫感染、肥胖、甲状腺机能亢进或减退、淀粉样变，以及虫
9、感染、肥胖、甲状腺机能亢进或减退、淀粉样变，以及虫感染、肥胖、甲状腺机能亢进或减退、淀粉样变，以及虫感染、肥胖、甲状腺机能亢进或减退、淀粉样变，以及嗜铬细胞瘤等病史。嗜铬细胞瘤等病史。嗜铬细胞瘤等病史。嗜铬细胞瘤等病史。n n根据临床症状及体征可判断左心衰竭、右心衰竭或全心衰根据临床症状及体征可判断左心衰竭、右心衰竭或全心衰根据临床症状及体征可判断左心衰竭、右心衰竭或全心衰根据临床症状及体征可判断左心衰竭、右心衰竭或全心衰竭。竭。竭。竭。二维超声心动图（二维超声心动图（2DE）及多普勒超声）及多普勒超声n n诊断心包、心肌或瓣膜疾病。诊断心包、心肌或瓣膜疾病。n n定量或定性房室内径、心脏几何
10、形状、室壁厚定量或定性房室内径、心脏几何形状、室壁厚度、室壁运动，以及心包、瓣膜和血管结构；定度、室壁运动，以及心包、瓣膜和血管结构；定量瓣膜狭窄、关闭不全程度，测量量瓣膜狭窄、关闭不全程度，测量LVEFLVEF，左室舒，左室舒张末期和收缩末期容量（张末期和收缩末期容量（LVEDVLVEDV，LVESVLVESV）。）。n n区别舒张功能不全和收缩功能不全。区别舒张功能不全和收缩功能不全。n n估测肺动脉压。估测肺动脉压。n n为评价治疗效果提供客观指标。为评价治疗效果提供客观指标。n n推荐采用推荐采用2DE2DE的改良的改良SimpsonSimpson法测量左室容量及法测量左室容量及LVE
11、FLVEFn n3核素心室造影及核素心肌灌注显像n n4X线胸片n n5心电图n n6冠状动脉造影n n7心肌活检呼吸困难和慢性心力衰竭患者呼吸困难和慢性心力衰竭患者呼吸困难和慢性心力衰竭患者呼吸困难和慢性心力衰竭患者BNP水平显著不同水平显著不同Dao and Maisel.J Am Coll Cardiol 2001;37:379-850 0200200400400600600800800100010001200120014001400COPDCOPD(n=56)(n=56)CHFCHF(n=94)(n=94)8686+393910761076+1381380 05005001000100
12、015001500200020002500250030003000轻轻轻轻(n=27)(n=27)中中中中(n=34)(n=34)重重重重(n=36)(n=36)186186+2222791791+16516520132013+266266呼吸困难患者呼吸困难患者呼吸困难患者呼吸困难患者慢性心力衰竭患者慢性心力衰竭患者慢性心力衰竭患者慢性心力衰竭患者BNPn n有助于心衰诊断和预后判断。n nCHF包括症状性和无症状性左室功能障碍患者血浆BNP水平均升高。n n血浆BNP可用于鉴别心源性和肺源性呼吸困难，BNP正常的呼吸困难，基本可除外心源性。NT-proBNPn n与BNP相比，半衰期更长，
13、更稳定，其浓度可反映短暂时间内新合成的而不是贮存的BNP释放，因此更能反映BNP通路的激活。正常人血浆BNP和NT-proBNP的浓度相似。n n在左室功能障碍时，血浆NT-proBNP的水平超过BNP水平可达4倍。n n血浆NT-proBNP水平与年龄、性别和体重有关，老龄和女性升高，肥胖者降低，肾功能不全时升高。NYHA 心功能分级心功能分级n n级，日常活动无心衰症状；级，日常活动无心衰症状；n n级，日常活动出现心衰症状（呼吸困难、乏力）级，日常活动出现心衰症状（呼吸困难、乏力）n n级，低于日常活动出现心衰症状；级，低于日常活动出现心衰症状；n n级，在休息时出现心衰症状。反映左室收
14、缩功能级，在休息时出现心衰症状。反映左室收缩功能的的LVEFLVEF与心功能分级症状并非完全一致。与心功能分级症状并非完全一致。n nKillipKillip分级：急性心肌梗死分级：急性心肌梗死n nForestForest分级：血液动力学分级：血液动力学慢性心力衰竭病人低钠血症和预后关系Packer M et al Circulation 1986预后的评定预后的评定n nLVEFLVEF下降下降下降下降n nNYHANYHA分级恶化分级恶化分级恶化分级恶化n n低钠血症的程度低钠血症的程度低钠血症的程度低钠血症的程度n n运动峰耗氧量减少运动峰耗氧量减少运动峰耗氧量减少运动峰耗氧量减少n
15、n血球压积容积降低血球压积容积降低血球压积容积降低血球压积容积降低n n心电图心电图心电图心电图1212导联导联导联导联QRSQRS增宽增宽增宽增宽n n慢性低血压慢性低血压慢性低血压慢性低血压n n静息心动过速静息心动过速静息心动过速静息心动过速n n肾功能不全（血肌酐升高、肾功能不全（血肌酐升高、肾功能不全（血肌酐升高、肾功能不全（血肌酐升高、eGFReGFR降低）降低）降低）降低）n n不能耐受常规治疗不能耐受常规治疗不能耐受常规治疗不能耐受常规治疗n n以及难治性容量超负荷均是公认的关键性预后参数以及难治性容量超负荷均是公认的关键性预后参数以及难治性容量超负荷均是公认的关键性预后参数以
16、及难治性容量超负荷均是公认的关键性预后参数初诊时临床评价初诊时临床评价n n采集完整的病史和进行全面体格检查：病因或诱因采集完整的病史和进行全面体格检查：病因或诱因n n仔细询问饮酒史、违禁药物或化疗药物应用史仔细询问饮酒史、违禁药物或化疗药物应用史n n评估心衰患者耐受日常生活和运动的能力评估心衰患者耐受日常生活和运动的能力n n所有患者检测血和尿常规、肝肾功能、血清电解质、所有患者检测血和尿常规、肝肾功能、血清电解质、空腹血糖、血脂，检查甲状腺功能、空腹血糖、血脂，检查甲状腺功能、1212导联心电图及导联心电图及X X线胸片线胸片n n所有患者行二维和多普勒超声心动图检查，评价心所有患者行
17、二维和多普勒超声心动图检查，评价心脏大小、室壁厚度、脏大小、室壁厚度、LVEFLVEF和瓣膜功能和瓣膜功能n n有心绞痛和心肌缺血的患者行冠脉造影检查（有心绞痛和心肌缺血的患者行冠脉造影检查（去除诱发因素去除诱发因素n n需预防、识别与治疗能引起或加重心衰的特殊事需预防、识别与治疗能引起或加重心衰的特殊事件，特别是感染。件，特别是感染。n n流行性感冒、肺炎链球菌疫苗以预防呼吸道感染流行性感冒、肺炎链球菌疫苗以预防呼吸道感染n n肺梗死、肺梗死、n n心律失常特别是心律失常特别是AFAF并快速心室率并快速心室率n n电解质紊乱和酸碱失衡电解质紊乱和酸碱失衡n n贫血贫血n n肾功能损害肾功能损
18、害监测体重监测体重n n每日测定体重以早期发现液体潴留非常重要n n如在3天内体重突然增加2 kg以上，应考虑患者已有钠、水潴留(隐性水肿)，需加大利尿剂剂量。调整生活方式调整生活方式n n1 1限钠限钠n n2 2限水：严重低钠血症液体摄入量应限水：严重低钠血症液体摄入量应2 L2 Ld dn n3 3营养和饮食营养支持，包括给予血清白蛋白营养和饮食营养支持，包括给予血清白蛋白n n4 4休息和适度运动：休息和适度运动：NYHANYHA心功能心功能级患者，级患者，可在专业人员指导下进行运动训练可在专业人员指导下进行运动训练n n心理和精神治疗心理和精神治疗 避免使用的药物避免使用的药物n n
19、非甾体类抗炎药和非甾体类抗炎药和COXCOX2 2抑制剂，可引起钠潴抑制剂，可引起钠潴留、外周血管收缩，减弱利尿剂和留、外周血管收缩，减弱利尿剂和ACEIACEI的疗效，的疗效，并增加其毒性并增加其毒性n n 皮质激素皮质激素n n类抗心律失常药物类抗心律失常药物n n大多数大多数CCBCCB，包括地尔硫卓、维拉帕米、短效，包括地尔硫卓、维拉帕米、短效二氢吡啶类制剂二氢吡啶类制剂n n“心肌营养心肌营养”药，这类药物包括辅酶药，这类药物包括辅酶Q10Q10、牛磺、牛磺酸、抗氧化剂、激素酸、抗氧化剂、激素(生长激素、甲状腺素生长激素、甲状腺素)等等氧气治疗氧气治疗n n氧气用于治疗急性心衰n n
20、对CHF并无应用指征，无肺水肿的心衰患者，给氧可导致血流动力学恶化n n对心衰伴夜间睡眠呼吸障碍者，夜间给氧可减少低氧血症的发生药物治疗药物治疗n n心衰的常规治疗包括联合使用心衰的常规治疗包括联合使用3大类药物，大类药物，即利尿剂、即利尿剂、ACEI（或（或ARB)和和受体阻滞剂。受体阻滞剂。n n为进一步改善症状、控制心率等，地高辛为进一步改善症状、控制心率等，地高辛应是第应是第4个联用的药物。个联用的药物。n n醛固酮受体拮抗剂则可应用于重度心衰患醛固酮受体拮抗剂则可应用于重度心衰患者。者。心力衰竭存在多种神经体液激活n n去甲基肾上腺素（去甲基肾上腺素（去甲基肾上腺素（去甲基肾上腺素（
21、NorepinephrineNorepinephrine）n n血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素（Angiotensin IIAngiotensin II）n n醛固酮（醛固酮（醛固酮（醛固酮（AldosteroneAldosterone）n n内皮素（内皮素（内皮素（内皮素（EndothelinEndothelin）n n血管加压素（血管加压素（血管加压素（血管加压素（VasopressinVasopressin）CHF：从血管扩张剂到：从血管扩张剂到ACEI到到BBSENIORS1973;SwedenWaagstein et al.1978-80;Swedberg et al.La
22、ncet;Br Heart JCONSENSUS心得安心得安卡托普利卡托普利19601970198019902000可能的益处可能的益处:血管扩张剂血管扩张剂禁忌症禁忌症:负性肌力作用负性肌力作用认识到神经认识到神经内分泌激活内分泌激活CIBISMDCUSCPMERIT-HFCIBIS IICOPERNICUSCOMETCIBIS IIISOLVDV-HeFT IIHy-CAIRE,TRACESAVE,ISIS-42005ESC2005“叠加叠加”疗法可以获得哪些益处？疗法可以获得哪些益处？SOLVD结果：结果：-16 to-31%CIBIS IICOPERNICUS-35%ACE-1no B
23、-blockersor ACE-1B-blockersand ACE-1B-受体阻滞剂受体阻滞剂ACE-I 和坎地沙坦和坎地沙坦CRT-DCHARM,Val-HeFTCOMPANION andCARE HF-36%受体阻滞剂受体阻滞剂+ACEIACE-I非非B-受体阻滞剂受体阻滞剂或或ACE-I死死亡亡率率A New Dawn in the Management of Heart Failure 2224 April 2005 Madrid利尿剂 心力衰竭的基本治疗利尿剂在心衰治疗中的地位n n无降低死亡率的临床证据无降低死亡率的临床证据无降低死亡率的临床证据无降低死亡率的临床证据n n但是，
24、但是，利尿剂是其它药物治疗心力衰竭的基础利尿剂是其它药物治疗心力衰竭的基础利尿剂是其它药物治疗心力衰竭的基础利尿剂是其它药物治疗心力衰竭的基础n n襻利尿剂应作为首选襻利尿剂应作为首选襻利尿剂应作为首选襻利尿剂应作为首选n n噻嗪类仅适用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功能正噻嗪类仅适用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功能正噻嗪类仅适用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功能正噻嗪类仅适用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功能正常的心衰患者常的心衰患者常的心衰患者常的心衰患者利尿剂治疗的适应证n n所所所所有有有有心心心心衰衰衰衰患患患患者者者者，只只只只要要要要有有有有液液液液体体体体渚渚渚渚留留留留的的的的证证
25、证证据据据据或或或或原原原原先先先先有有有有过过过过液液液液体渚留者，均应给予利尿剂体渚留者，均应给予利尿剂体渚留者，均应给予利尿剂体渚留者，均应给予利尿剂n nNYHANYHA级患者一般不需应用利尿剂级患者一般不需应用利尿剂级患者一般不需应用利尿剂级患者一般不需应用利尿剂n n利利利利尿尿尿尿剂剂剂剂一一一一般般般般应应应应和和和和ACEACE抑抑抑抑制制制制剂剂剂剂和和和和 阻阻阻阻滞滞滞滞剂剂剂剂（常常常常常常常常加加加加上上上上地地地地高高高高辛）联合应用辛）联合应用辛）联合应用辛）联合应用利尿剂监测n n每日称量体重每日称量体重每日称量体重每日称量体重n n每日体重下降每日体重下降每
26、日体重下降每日体重下降0.5-1 kg0.5-1 kg0.5-1 kg0.5-1 kg较合适较合适较合适较合适n n每每每每3 3 3 3日体重增加日体重增加日体重增加日体重增加2 kg2 kg2 kg2 kg以上应增加利尿剂以上应增加利尿剂以上应增加利尿剂以上应增加利尿剂n n使用使用使用使用ACEACEACEACE抑制剂前可能需要减量（低血压、肾衰）抑制剂前可能需要减量（低血压、肾衰）抑制剂前可能需要减量（低血压、肾衰）抑制剂前可能需要减量（低血压、肾衰）n n合用合用合用合用受体阻滞剂可能需要加量（液体潴留）受体阻滞剂可能需要加量（液体潴留）受体阻滞剂可能需要加量（液体潴留）受体阻滞剂可
27、能需要加量（液体潴留）n n逐渐加量使体重控制在干体重逐渐加量使体重控制在干体重逐渐加量使体重控制在干体重逐渐加量使体重控制在干体重n n利尿剂抵抗利尿剂抵抗利尿剂抵抗利尿剂抵抗利尿剂的不良反应：利尿剂的不良反应：电解质失衡n n利尿剂可引起低钾、低镁血症而诱发心律失常。利尿剂可引起低钾、低镁血症而诱发心律失常。利尿剂可引起低钾、低镁血症而诱发心律失常。利尿剂可引起低钾、低镁血症而诱发心律失常。n n心力衰竭病人血钾最好维持在心力衰竭病人血钾最好维持在心力衰竭病人血钾最好维持在心力衰竭病人血钾最好维持在3.8-5.3 mmol/dl3.8-5.3 mmol/dl。n n不稳定期：每隔不稳定期：
28、每隔不稳定期：每隔不稳定期：每隔5-75-7天检测血清肌酐和血钾天检测血清肌酐和血钾天检测血清肌酐和血钾天检测血清肌酐和血钾n n稳定期：每隔稳定期：每隔稳定期：每隔稳定期：每隔3-63-6个月检测一次个月检测一次个月检测一次个月检测一次n n缺钠性低钠血症：尿比重高，补钠缺钠性低钠血症：尿比重高，补钠缺钠性低钠血症：尿比重高，补钠缺钠性低钠血症：尿比重高，补钠n n稀释性低钠血症：尿比重低，按利尿剂抵抗处理稀释性低钠血症：尿比重低，按利尿剂抵抗处理稀释性低钠血症：尿比重低，按利尿剂抵抗处理稀释性低钠血症：尿比重低，按利尿剂抵抗处理利尿剂（口服）：剂量和副作用利尿剂（口服）：剂量和副作用n n
29、 n n 起始起始起始起始剂剂剂剂量量量量(mg)(mg)(mg)(mg)最大推荐最大推荐最大推荐最大推荐剂剂剂剂量量量量(mg/(mg/(mg/(mg/日日日日)主要副作用主要副作用主要副作用主要副作用n n n n 袢利尿剂袢利尿剂袢利尿剂袢利尿剂n n 呋噻米呋噻米呋噻米呋噻米 20-40 250-500 20-40 250-500 20-40 250-500 20-40 250-500 低钾、低镁、低钠低钾、低镁、低钠低钾、低镁、低钠低钾、低镁、低钠n n 布美他尼布美他尼布美他尼布美他尼 0.5-1.0 5-10 0.5-1.0 5-10 0.5-1.0 5-10 0.5-1.0 5
30、-10 高尿酸、糖耐量异常高尿酸、糖耐量异常高尿酸、糖耐量异常高尿酸、糖耐量异常n n 托拉噻米托拉噻米托拉噻米托拉噻米 5-10 100-200 5-10 100-200 5-10 100-200 5-10 100-200 酸酸酸酸-碱失衡碱失衡碱失衡碱失衡n n 噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂n n 羟氯噻嗪羟氯噻嗪羟氯噻嗪羟氯噻嗪 25 50-75 25 50-75 25 50-75 25 50-75 低钾、低镁、低钠低钾、低镁、低钠低钾、低镁、低钠低钾、低镁、低钠n n 美托拉宗美托拉宗美托拉宗美托拉宗 2.5 10 2.5 10 2.5 10 2.5 10 高尿酸、
31、糖耐量异常高尿酸、糖耐量异常高尿酸、糖耐量异常高尿酸、糖耐量异常n n 吲哒帕胺吲哒帕胺吲哒帕胺吲哒帕胺 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 酸酸酸酸-碱失衡碱失衡碱失衡碱失衡n n 保钾利尿剂保钾利尿剂保钾利尿剂保钾利尿剂 +ACEI -ACEI +ACEI -ACEI+ACEI -ACEI +ACEI -ACEI+ACEI -ACEI +ACEI -ACEI+ACEI -ACEI +ACEI -ACEIn n 阿米洛利阿米洛利阿米洛利阿米洛利 2.5 5 20 40 2.5 5 20 40 2.5 5 20 40 2.5 5 20 40 高钾、皮疹高钾、皮疹高钾
32、、皮疹高钾、皮疹n n 氨苯蝶啶氨苯蝶啶氨苯蝶啶氨苯蝶啶 25 50 100 200 25 50 100 200 25 50 100 200 25 50 100 200 高钾高钾高钾高钾n n 螺内酯螺内酯螺内酯螺内酯 25 50 50 100-200 25 50 50 100-200 25 50 50 100-200 25 50 50 100-200 高钾、男性乳房发育高钾、男性乳房发育高钾、男性乳房发育高钾、男性乳房发育n n 利尿剂抵抗方法克服利尿剂抵抗方法克服n n静脉应用利尿剂，如呋塞米静脉注射40 mg，继以持续静脉滴注（1040 mg/h）；n n2种或2种以上利尿剂联合使用；n
33、 n应用增加肾血流的药物，如短期应用小剂量的多巴胺100250g/min。血管紧张素转换酶抑制剂(I类，A级)n nACEI是是RAAS抑制剂中研究得最多、最深入抑制剂中研究得最多、最深入的药物，对心衰、的药物，对心衰、CHD、动脉粥样硬化、动脉粥样硬化、糖尿病等具有多种有益的机制。糖尿病等具有多种有益的机制。n nACEI是证实能降低心衰患者死亡率的第一是证实能降低心衰患者死亡率的第一类药物，也是循证医学证据积累最多的药类药物，也是循证医学证据积累最多的药物，一直被公认是治疗心衰的基石和首选物，一直被公认是治疗心衰的基石和首选药物。药物。适应证适应证n n（1)所有慢性收缩性心衰患者，包括所
34、有慢性收缩性心衰患者，包括 B、C、D各个阶段人群和各个阶段人群和NYHA、心功能各级患者心功能各级患者(LVEF40%)，都必须使，都必须使用用ACEI，而且需要终身使用，除非有禁忌，而且需要终身使用，除非有禁忌证或不能耐受证或不能耐受(类，类，A级级)。n n（2)阶段A人群可考虑用ACEI来预防心衰ACE抑制剂的禁忌证n n绝对禁用：绝对禁用：绝对禁用：绝对禁用：n n血管神经性水肿、无尿性肾功能衰竭，或妊娠血管神经性水肿、无尿性肾功能衰竭，或妊娠血管神经性水肿、无尿性肾功能衰竭，或妊娠血管神经性水肿、无尿性肾功能衰竭，或妊娠n n慎用慎用慎用慎用ACE ACE ACE ACE 抑制剂的
35、情况：抑制剂的情况：抑制剂的情况：抑制剂的情况：n n双侧肾动脉狭窄；双侧肾动脉狭窄；双侧肾动脉狭窄；双侧肾动脉狭窄；n n血肌酐水平显著升高（血肌酐水平显著升高（血肌酐水平显著升高（血肌酐水平显著升高（3mg/dl3mg/dl3mg/dl3mg/dl）；）；）；）；n n高血钾症（高血钾症（高血钾症（高血钾症（5.5mmol/dl5.5mmol/dl5.5mmol/dl5.5mmol/dl）；）；）；）；n n血压较低，收缩压血压较低，收缩压血压较低，收缩压血压较低，收缩压90mmHg90mmHg90mmHg90mmHgn n心心心心源源源源性性性性休休休休克克克克边边边边缘缘缘缘的的的的低
36、低低低血血血血压压压压病病病病人人人人需需需需经经经经其其其其它它它它处处处处理理理理，待待待待血液动力学稳定后再决定是否应用血液动力学稳定后再决定是否应用血液动力学稳定后再决定是否应用血液动力学稳定后再决定是否应用ACEACEACEACE抑制剂。抑制剂。抑制剂。抑制剂。ACE抑制剂的不良反应n n与与与与AAAA抑制有关的副作用抑制有关的副作用抑制有关的副作用抑制有关的副作用:低血压、肾功能恶化、钾潴留低血压、肾功能恶化、钾潴留低血压、肾功能恶化、钾潴留低血压、肾功能恶化、钾潴留n n激肽积聚有关的副作用激肽积聚有关的副作用激肽积聚有关的副作用激肽积聚有关的副作用:咳嗽和血管性水肿。咳嗽和血
37、管性水肿。咳嗽和血管性水肿。咳嗽和血管性水肿。n n其它副作用：其它副作用：其它副作用：其它副作用：皮疹和味觉障碍皮疹和味觉障碍皮疹和味觉障碍皮疹和味觉障碍 表1 治疗慢性心衰的ACEI及其剂量 起始剂量起始剂量目标剂量目标剂量n n卡托普利卡托普利6.25 mg,tid6.25 mg,tid50 mg,tid50 mg,tidn n依那普利依那普利2.5 mg,bid2.5 mg,bid101020 mg,bid20 mg,bidn n福辛普利福辛普利福辛普利福辛普利5 510 mg/d 10 mg/d 40 mg/d40 mg/dn n赖诺普利赖诺普利2.52.55 mg/d 5 mg/d
38、 303035 mg/d35 mg/dn n培哚普利培哚普利2 mg/d2 mg/d4 48 mg/d8 mg/dn n喹那普利喹那普利5 mg5 mg，bidbid20 mg20 mg，bidbidn n雷米普利雷米普利2.5 mg/d2.5 mg/d5 mg5 mg，bid bid 或或10 mg/d10 mg/dn n西拉普利西拉普利0.5 mg/d0.5 mg/d1 12.5 mg/d2.5 mg/dn n苯那普利苯那普利2.5 mg/d2.5 mg/d5 510 mg10 mg，bidbid2004年年ESC共识共识-阻滞剂治疗慢性心力衰阻滞剂治疗慢性心力衰竭竭有症状、稳定、有症状、
39、稳定、LVEFLVEF降低降低 NYHA IINYHA IIIV(IV(改善生存率改善生存率)I)I A A 无症状，有心梗史、左室收缩功能不良无症状，有心梗史、左室收缩功能不良 I A I A 无症状，无心梗史、左室收缩功能不良无症状，无心梗史、左室收缩功能不良 I B I B CHF CHF 收缩功能尚好收缩功能尚好 （降低心率（降低心率)IIa C)IIa C AMIAMI后，急性，代偿性心力衰竭后，急性，代偿性心力衰竭 IIa B IIa B CHFCHF急性失代偿后病情稳定急性失代偿后病情稳定 I A I A Expert consensus document on Expert c
40、onsensus document on-adrenergic receptor blockers.-adrenergic receptor blockers.European Heart Journal(2004)European Heart Journal(2004)2525,1341,134113621362受体阻滞剂适应证受体阻滞剂适应证n n（1）所有慢性收缩性心衰n nNYHA、级病情稳定患者n n以及阶段B、无症状性心力衰竭或NYHA级的患者(LVEF40%)n n均必需应用受体阻滞剂，而且需终身使用，除非有禁忌证或不能耐受。n nNYHA 级心衰患者需待病情稳定（4天内未静脉用
41、药，已无液体潴留并体重恒定）后，在严密监护下由专科医师指导应用。受体阻滞剂适应证受体阻滞剂适应证n n（2 2）应尽早开始应用）应尽早开始应用 受体阻滞剂，不要等到其受体阻滞剂，不要等到其他疗法无效时才用，因患者可能在延迟用药期间他疗法无效时才用，因患者可能在延迟用药期间死亡，而死亡，而 受体阻滞剂如能早期应用，有可能防止受体阻滞剂如能早期应用，有可能防止死亡。死亡。n n（3 3）应告知患者：）应告知患者：症状改善常在治疗症状改善常在治疗2 23 3个月个月后才出现，即使症状不改善，亦能防止疾病的进后才出现，即使症状不改善，亦能防止疾病的进展；展；不良反应常发生在治疗早期，但一般不妨不良反应
42、常发生在治疗早期，但一般不妨碍长期用药。碍长期用药。n n （4 4）一般应在利尿剂和）一般应在利尿剂和ACEIACEI的基础上加用的基础上加用 受受体阻滞剂体阻滞剂 。禁忌证禁忌证n n支气管痉挛性疾病n n心动过缓（心率60次/分）n n度及以上房室阻滞（除非已按装起搏器）n n心衰患者有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用，应先利尿，达到干体重后再开始应用。推荐治疗心力衰竭的 受体阻滞剂“小量开始小量开始,缓慢加量缓慢加量”n n卡维地洛卡维地洛卡维地洛卡维地洛 3.125mg,bid,23.125mg,bid,2周周周周 -每每每每2 2周剂量加倍直至周剂量加倍直至周剂量加倍直至周
43、剂量加倍直至 25 25mg/bidmg/bid 比索洛尔比索洛尔比索洛尔比索洛尔 1.25mg qd,21.25mg qd,2周周周周 -每每每每2 2周剂量加倍直至周剂量加倍直至周剂量加倍直至周剂量加倍直至 10 10mgmg 美托洛尔琥珀酸盐缓释剂美托洛尔琥珀酸盐缓释剂美托洛尔琥珀酸盐缓释剂美托洛尔琥珀酸盐缓释剂 12.5mg bid,212.5mg bid,2周周周周 -每每每每2 2周剂量加倍直至周剂量加倍直至周剂量加倍直至周剂量加倍直至100mg/bid100mg/bidn nNebivololNebivolol洋地黄在心力衰竭治疗中的再评价地高辛地高辛洋地黄治疗心衰的适应症n n
44、房颤：降低心室率房颤：降低心室率房颤：降低心室率房颤：降低心室率n n有症状的心力衰竭：改善心室功能和症状有症状的心力衰竭：改善心室功能和症状有症状的心力衰竭：改善心室功能和症状有症状的心力衰竭：改善心室功能和症状n n尚不推荐用于尚不推荐用于尚不推荐用于尚不推荐用于NYHA INYHA INYHA INYHA I级级级级n n联合使用地高辛和联合使用地高辛和联合使用地高辛和联合使用地高辛和 受体阻滞剂优于两种药物的单用受体阻滞剂优于两种药物的单用受体阻滞剂优于两种药物的单用受体阻滞剂优于两种药物的单用洋地黄的使用剂量n n维持量疗法：起始和维持剂量为每日维持量疗法：起始和维持剂量为每日维持量
45、疗法：起始和维持剂量为每日维持量疗法：起始和维持剂量为每日0.125-0.25mg0.125-0.25mg0.125-0.25mg0.125-0.25mgn n70707070岁、肾功能受损者、瘦小：岁、肾功能受损者、瘦小：岁、肾功能受损者、瘦小：岁、肾功能受损者、瘦小：0.125mg Qd0.125mg Qd0.125mg Qd0.125mg Qd或或或或QodQodQodQodn n控制房颤心室率控制房颤心室率控制房颤心室率控制房颤心室率:0.375:0.375:0.375:0.375 0.50mg/d0.50mg/d0.50mg/d0.50mg/d地高辛临床应用地高辛临床应用n n急性心
46、衰并非地高辛的应用指征，除非并有快速室率的AF。急性心衰应使用其他合适的治疗措施（常为静脉给药），地高辛仅可作为长期治疗措施的开始阶段而发挥部分作用。地高辛的主要副作用n n胃肠道症状（厌食、恶心和呕吐）胃肠道症状（厌食、恶心和呕吐）胃肠道症状（厌食、恶心和呕吐）胃肠道症状（厌食、恶心和呕吐）n n心律失常（期前收缩、折返性心律失常和传导阻滞）心律失常（期前收缩、折返性心律失常和传导阻滞）心律失常（期前收缩、折返性心律失常和传导阻滞）心律失常（期前收缩、折返性心律失常和传导阻滞）n n神经精神症状（视觉异常、定向力障碍，昏睡及精神错乱）。神经精神症状（视觉异常、定向力障碍，昏睡及精神错乱）。神
47、经精神症状（视觉异常、定向力障碍，昏睡及精神错乱）。神经精神症状（视觉异常、定向力障碍，昏睡及精神错乱）。螺内酯螺内酯在在重度重度心力衰竭治疗中的作用心力衰竭治疗中的作用螺内酯的不良反应n n高血钾高血钾高血钾高血钾:易患因素：易患因素：易患因素：易患因素：n n 血清肌酐大于血清肌酐大于血清肌酐大于血清肌酐大于1.6 mg/dL 1.6 mg/dL n n 血钾血钾血钾血钾4.2 mEq/L 4.2 mEq/L n n 大剂量大剂量大剂量大剂量ACEACE抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂n n乳腺增生症（男性）乳腺增生症（男性）乳腺增生症（男性）乳腺增生症（男性）10%-10%-依普利酮（依普利酮（
48、依普利酮（依普利酮（eplerenoneeplerenone）无此副作用）无此副作用）无此副作用）无此副作用 醛固酮受体拮抗剂在心衰应用要点醛固酮受体拮抗剂在心衰应用要点n n 适用于中、重度心衰，适用于中、重度心衰，适用于中、重度心衰，适用于中、重度心衰，NYHA NYHA 或或或或级患者，级患者，级患者，级患者，AMIAMI后并后并后并后并发心衰，且发心衰，且发心衰，且发心衰，且LVEFLVEF40%40%的患者亦可应用。的患者亦可应用。的患者亦可应用。的患者亦可应用。n n 应用方法为螺内酯起始量应用方法为螺内酯起始量应用方法为螺内酯起始量应用方法为螺内酯起始量10 mg/d,10 mg
49、/d,最大剂量为最大剂量为最大剂量为最大剂量为20 mg/d,20 mg/d,酌酌酌酌情亦可隔日给予。情亦可隔日给予。情亦可隔日给予。情亦可隔日给予。n n 本药应用的主要危险是高钾血症和肾功能异常。入选患本药应用的主要危险是高钾血症和肾功能异常。入选患本药应用的主要危险是高钾血症和肾功能异常。入选患本药应用的主要危险是高钾血症和肾功能异常。入选患者的血肌酐浓度应在者的血肌酐浓度应在者的血肌酐浓度应在者的血肌酐浓度应在176.8(176.8(女性女性女性女性)221.0(221.0(男性男性男性男性)mol/L(2.0)mol/L(2.02.5mg/dl)2.5mg/dl)以下，血钾低于以下，
50、血钾低于以下，血钾低于以下，血钾低于5.0 mmol/L5.0 mmol/L。n n 一旦开始应用醛固酮受体拮抗剂，应立即加用襻利尿剂，一旦开始应用醛固酮受体拮抗剂，应立即加用襻利尿剂，一旦开始应用醛固酮受体拮抗剂，应立即加用襻利尿剂，一旦开始应用醛固酮受体拮抗剂，应立即加用襻利尿剂，停用钾盐，停用钾盐，停用钾盐，停用钾盐，ACEIACEI减量。减量。减量。减量。近年近年ARBs在心衰治在心衰治疗疗方面的研究方面的研究 1997199719981998199919992000200020012001200220022003200320042004200520052006200620072007