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1、RAASRAAS抑制剂在心血管系统的应用抑制剂在心血管系统的应用 山东省千佛山医院山东省千佛山医院 药学部药学部韩毅韩毅20142014年年4 4月月hypertension,congestive heart failure,myocardial infarction,and diabetic nephropathy PathophysiologyRenin-Angiotensin-Aldosterone SystemRAASIndex药理机制概述 ACEI ARB MRA心血管指南更新Q&A药理机制概述药理机制概述口渴口渴 Converting enzyme血压血压交感兴奋交感兴奋 抗利尿激
2、素分泌抗利尿激素分泌Converting enzymeAntagonistACEIAng II receptorAntagonist ARB醛固酮分泌醛固酮分泌Aldosterone receptorAntagonistMRA ReninRenin inhibitorremikirenaliskirenACE血管血管紧张素原素原肾素素血管血管紧张素素 IAng IIAT1受体受体AT2受体受体 AT3受体受体AT4受体受体血管舒血管舒张抗增殖抗增殖凋亡凋亡血管完整性血管完整性 PAI-1？血管舒血管舒张 一氧化氮一氧化氮 前列腺素前列腺素 EDHF无活性无活性肽激激肽原原缓激激肽激激肽释放放酶
3、BK B2受体受体ACE-I抑抑制制抑抑制制乳糜酶旁路ACEIACEI药理作用药理作用(四四)抗氧化作用抗氧化作用 保护内皮，抗动粥，保护缺血心肌保护内皮，抗动粥，保护缺血心肌ACEIACEI药理作用药理作用(一一)减少减少Ang IIAng II的生成的生成 因因Ang IIAng II量减少，削弱量减少，削弱Ang Ang IIII对心血管的直接和间接作用。对心血管的直接和间接作用。(二二)减少减少BKBK的代谢的代谢 BKBK量增加，通过激活量增加，通过激活PLCPLC和和PLA2PLA2，使，使NONO和和PGI2PGI2增加增加舒张血管、抗血小板聚集、抗舒张血管、抗血小板聚集、抗心血
4、管细胞肥大增生。心血管细胞肥大增生。(三三)抑制交感神经递质的释放抑制交感神经递质的释放(五）增加胰岛素敏感性五）增加胰岛素敏感性（六）肾脏保护作用（六）肾脏保护作用口渴口渴 Converting enzyme血压血压交感兴奋交感兴奋 抗利尿激素分泌抗利尿激素分泌Converting enzymeAntagonistACEIAng II receptorAntagonist ARB醛固酮分泌醛固酮分泌Aldosterone receptorAntagonistMRA ReninRenin inhibitorremikirenaliskirenAngiotensin Receptors(AT)A
5、TAT1 1ATAT2 2359 amino acids359 amino acids363 amino acids363 amino acidshigh affinity for losartanhigh affinity for losartanlow affinity for losartanlow affinity for losartanlow affinity for PD 123177low affinity for PD 123177 high affinity for PD 123177high affinity for PD 123177 most of the known
6、 most of the known biological effects of biological effects of angiotensin IIangiotensin II？Antiproliferative Antiproliferative 抗增生抗增生抗增生抗增生Proapoptotic Proapoptotic 促凋亡促凋亡促凋亡促凋亡Vasodilatory Vasodilatory 扩血管扩血管扩血管扩血管Antihypertensive Antihypertensive 抗高血压抗高血压抗高血压抗高血压ARB药理作用药理作用ARBsACE inhibitorsactiv
7、ation of ATactivation of AT1 1biosynthesis of Ang IIbiosynthesis of Ang II the levels of Ang IIthe levels of Ang IIthe levels of of Ang IIthe levels of of Ang IIrenin releaserenin releaserenin releaserenin release activation of ATactivation of AT2 2angiotensin(1-7)levelsangiotensin(1-7)levelsthe lev
8、els of ACE substratethe levels of ACE substrate (bradykinin and Ang I(bradykinin and Ang I )Cough,Angioedema Cough,AngioedemaTeratogenic potentialTeratogenic potential Fetopathic potential Fetopathic potential 口渴口渴 Converting enzyme血压血压交感兴奋交感兴奋 抗利尿激素分泌抗利尿激素分泌Converting enzymeAntagonistACEIAng II rec
9、eptorAntagonist ARB醛固酮分泌醛固酮分泌Aldosterone receptorAntagonistMRA ReninRenin inhibitorremikirenaliskiren醛固酮的生理、病理作用醛固酮与心肌细胞、血管平滑肌细胞、内皮细胞、心血管的醛固酮与心肌细胞、血管平滑肌细胞、内皮细胞、心血管的成纤维细胞、肾小管上皮细胞等细胞胞浆盐皮质激素受体成纤维细胞、肾小管上皮细胞等细胞胞浆盐皮质激素受体（MRMR）结合，形成激素）结合，形成激素-受体复合物；后者通过核膜，与核中受体复合物；后者通过核膜，与核中脱氧核糖核酸醛固酮反应基因结合，调节特异性脱氧核糖核酸醛固酮反应
10、基因结合，调节特异性mRNAmRNA转录，转录，最后合成多种醛固酮诱导蛋白，从而影响心血管系统、泌尿最后合成多种醛固酮诱导蛋白，从而影响心血管系统、泌尿系统和植物神经系统等，并参与组织修复，调节水、电解质系统和植物神经系统等，并参与组织修复，调节水、电解质和血容量。和血容量。心衰时心衰时AngAng活性增高，醛固酮活性增高活性增高，醛固酮活性增高3535倍倍，血浆和组织，血浆和组织中醛固酮水平的升高对心血管系统造成损害，引起心肌、血中醛固酮水平的升高对心血管系统造成损害，引起心肌、血管平滑肌、细胞内皮细胞发生一系列变化。管平滑肌、细胞内皮细胞发生一系列变化。醛固酮致心肌纤维化的作用 醛固酮通过
11、与醛固酮通过与成纤维细胞成纤维细胞中中MRMR结合结合,刺激刺激型和型和型型胶原纤维胶原纤维的合成的合成,诱发纤维化。诱发纤维化。醛固酮依赖的醛固酮依赖的Na+-K+-ATPNa+-K+-ATP酶的转录调节可促进成纤维细胞的酶的转录调节可促进成纤维细胞的增生和增生和胶原的合成胶原的合成。醛固酮可以剂量依赖性诱导醛固酮可以剂量依赖性诱导内皮素内皮素-1-1（ET-1ET-1）的的合成和分泌）的的合成和分泌以及以及CFs ppET-1mRNACFs ppET-1mRNA的表达，的表达，ET-1ET-1可促进可促进CTsCTs增殖、胶原合成增殖、胶原合成及细胞外基质的沉积，在心肌纤维化中起着重要作用
12、。及细胞外基质的沉积，在心肌纤维化中起着重要作用。醛固酮可激活巨噬细胞使其产生转化生长因子醛固酮可激活巨噬细胞使其产生转化生长因子(TGF-1TGF-1)增多增多,TGF-1,TGF-1可刺激可刺激CTsCTs合成胶原合成胶原,TGF-1,TGF-1还可诱导还可诱导CTsCTs分化为心肌分化为心肌CTs,CTs,而后者有更强的合成胶原的能力。而后者有更强的合成胶原的能力。醛固酮与心律失常的关系 醛固酮储钠排钾，合并使用利尿剂时，心衰更易低钾、低镁，醛固酮储钠排钾，合并使用利尿剂时，心衰更易低钾、低镁，使心肌细胞电活动不稳定，易发生室性心律失常和猝死。使心肌细胞电活动不稳定，易发生室性心律失常和
13、猝死。醛固酮可阻滞心肌细胞对儿茶酚胺的摄取，从而使细胞外儿茶醛固酮可阻滞心肌细胞对儿茶酚胺的摄取，从而使细胞外儿茶酚胺增多，有致心律失常和促心肌缺血作用。酚胺增多，有致心律失常和促心肌缺血作用。醛固酮影响压力感受器介导的心率调节过程，使压力反射性心醛固酮影响压力感受器介导的心率调节过程，使压力反射性心动过速的反应减弱，心率变异性降低，因而推测醛固酮有降低动过速的反应减弱，心率变异性降低，因而推测醛固酮有降低副交感神经的作用。副交感神经的作用。醛固酮水平长期增高可诱发心肌细胞坏死和极微小的疤痕形成，醛固酮水平长期增高可诱发心肌细胞坏死和极微小的疤痕形成，其可使心肌室性心律失常的阈值降低，易发生室
14、性心律失常和其可使心肌室性心律失常的阈值降低，易发生室性心律失常和室颤。室颤。醛固酮逃逸现象醛固酮逃逸：长期应用醛固酮逃逸：长期应用ACEIACEI后，循环和组织中的醛固酮经历一段时间短暂后，循环和组织中的醛固酮经历一段时间短暂降低后，继而又恢复甚至或超过原来水平。降低后，继而又恢复甚至或超过原来水平。研究发尽管联合应用了研究发尽管联合应用了ACEIACEI或或ARBARB也不能完全长期抑制醛固酮的产生，且也不能完全长期抑制醛固酮的产生，且醛固酮逃逸现象比较普遍。醛固酮逃逸现象比较普遍。AngAng的产生还有其他旁路，包括组织蛋白的产生还有其他旁路，包括组织蛋白G G、组织纤溶酶原激活剂、弹性
15、、组织纤溶酶原激活剂、弹性蛋白酶、糜酶。此途径不被蛋白酶、糜酶。此途径不被ACEIACEI抑制，不降解缓激肽。病理状态或是长期抑制，不降解缓激肽。病理状态或是长期应用应用ACEIACEI时，糜酶途径可能增强。时，糜酶途径可能增强。ARBARB也不能阻断醛固酮的合成，研究表明，也不能阻断醛固酮的合成，研究表明，AngAng可转变为可转变为Ang2Ang28 8（），），循此途径醛固酮仍产生。循此途径醛固酮仍产生。低钠和高钾也是主要刺激醛固酮分泌的原因，另外促肾上腺皮质激素、糖低钠和高钾也是主要刺激醛固酮分泌的原因，另外促肾上腺皮质激素、糖皮质激素、抗利尿激素、心钠素、儿茶酚胺、血浆皮质激素、抗利
16、尿激素、心钠素、儿茶酚胺、血浆HDLHDL也能促使醛固酮分也能促使醛固酮分泌。泌。各心衰指南对各心衰指南对 MRA的重视增加的重视增加本院品种本院品种ACEIARB依那普利10 mg缬沙坦80 mg培哚普利4 mg奥美沙坦20 mg福辛普利10 mg厄贝沙坦150 mg贝那普利10 mg氯沙坦50 mg100 mg赖诺普利10 mg坎地沙坦4 mg雷米普利5 mg替米沙坦80 mg卡托普利12.5 mg醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂螺内酯螺内酯20 mg心血管指南更新心血管指南更新o高血压高血压o心衰心衰o心肌梗死心肌梗死o其它其它2013 ESC 高血压指南高血压指南高血压JNC8 2014Thi
17、azide,ACEI,ARB,or CCB ESH/ESC 2013BB,diuretic,CCB,ACEI,or ARBCHEP 2013Thiazide,BB(60y),ACEI orARBNICE 2011ACEI or ARB(55y)中国 2013Diuretics、BB、CCB、ACEI和ARB及低剂量复方制剂。起始治疗药物（一般人群）起始治疗药物（一般人群）高血压JNC8 2014Thiazide,ACEI,ARB,or CCB ESH/ESC 2013ACEI,or ARBCHEP 2013ACEI or ARB（CVD risk）ACEI,ARB,thiazide,or DH
18、PCCBADA2013ACEI or ARB中国 2013ACE or ARB起始治疗药物（糖尿病）起始治疗药物（糖尿病）高血压JNC8 2014ACEI,ARB ESH/ESC 2013ACEI,or ARBCHEP 2013ACEI or ARBKDIGO2012ACEI or ARB中国 2013ACEI orARB，（Cr2 mg/dl绊利尿药)起始治疗药物（起始治疗药物（CKD）高血压-药物联用ESH/ESC 2013ACEI/ARB+CCBACEI/ARB+DiureticsCCB+DiureticsBB+Diuretics(CV stroke risk?)ACEI/ARB+RAS
19、I(ESRD 高钾)JNC 8 不将BB做为一线用药NICE 2011 药物联用均包含ACEI/ARBONTARGETONTARGET：雷米普利、替米沙坦或二者联合治疗比较：雷米普利、替米沙坦或二者联合治疗比较结果显示：对心血管事件的影响结果显示：对心血管事件的影响ARBARB并不优于并不优于ACEIACEI 安全性方面安全性方面ARBARB并不优于并不优于ACEIACEIHYVETHYVET：入选：入选38453845例患者，平均年龄例患者，平均年龄83.583.5岁，培哚普利岁，培哚普利结果显示：结果显示：ACEIACEI利尿剂使高龄高血压人群显著获益利尿剂使高龄高血压人群显著获益 ACC
20、OMPLISHACCOMPLISH：比较贝那普利：比较贝那普利+氨氯地平和贝那普利氨氯地平和贝那普利+氢氯噻嗪氢氯噻嗪结果显示：结果显示：ACEIACEI为核心药物的初始联合治疗显著提高血压达为核心药物的初始联合治疗显著提高血压达标率标率Clinical Trials慢性心力衰竭的药物治疗时代药物降低死亡率洋地黄？利尿剂？硝酸酯？1980sACEI24%1990s-阻滞剂36%2000sARB=ACEI?2000s依伐布雷定死亡+住院 18%2000s醛固酮拮抗剂NYHA34,30%心力衰竭心力衰竭2014中国心力衰竭诊断和治疗指南中国心力衰竭诊断和治疗指南HF-REF 收缩性心力衰竭收缩性心
21、力衰竭HF-PEF 舒张性心力衰竭舒张性心力衰竭慢性心力衰竭（2014中国）慢性HF-REFACEIACEIACCF/AHA 2013Stage B:Prevent 1)a recent or remote history of MI or ACS and reduced EF,(IA)2)all reduced EF even without MI(IA)stage C:3)HF-REF,current or prior symptoms unless contraindicated(I A)ESH/ESC 2012 in addition to a beta-blocker,for all
22、 patientswith an EF 40%(IA)中国 2014所有LVEF下降的心衰患者，必须且终身使用ACEI（IA)，阶段A人群可考虑用ACEI来预防心衰（IIA）。慢性HF-REFARBARBACCF/AHA 20131)ACEI intolerant(IA),2)alternatives to ACEI as first-line(IIa A),3)symptomatic patients treated with ACEI and BB but aldosterone antagonist is not indicated or tolerated(IIb A)4)Harm:c
23、ombined use of ACEI,ARB MRA harmful(IIIC)ESH/ESC 20121)EF 40%and unable to tolerate an ACE(patients should also receive a beta-blocker and an MRA).(IA)2)EF 40%and persisting symptoms(NYHAclass IIIV)despite treatment with an ACEIand a BB who are unable to tolerate an MRA.(IA)3）Harm:combined use of AC
24、EI,ARB MRA harmful(IIIC)中国 2014同ACEI，不能耐受ACEI（I,A)，经D,ACEI,BB改善不满意，不能耐受MRA（IIb A）。慢性HF-REFMRAMRAACCF/AHA20131)LVEF 35%、NYHA II-IV(II CV hosiptalization,BNP)GFR30 and K5mM（I A);2)AMI后、LVEF 40%,有心衰症状或既往有糖尿病史者（IB)；3)Harm:GFR5mM(IIIB)ESH/ESC 20121)alternative to an ACEI or ARB,if neither is tolerated,EF
25、 45%and dilated LV(or EF 35%).Patients shouldalso receive a BB and an MRA.(IIb B)2)EF 45%and dilated LV(or EF 35%)and persisting symptoms(NYHA class IIIV)treatment with BB,ACEI(or ARB),and an MRA(or ARB).(IIb B)中国 2014所有LVEF 35%NYHAII-IV的心衰患者，已使用ACEI(ARB)或BB仍有持续症状的患者（IA);AMI后、LVEF=40%,有心衰症状或既往有糖尿病史者
26、（IB)慢性HF-PEFACEI ARBACEI ARBACCF/AHA 20131)The use of beta-blocking agents,ACE inhibitors,and ARBs in patients with hypertension is reasonable to control blood pressure in patients with HFpEF.(IIa C)2)The use of ARBs might be considered to decrease hospitalizations for patients with HFpEF(IIb B)ESH/
27、ESC 2012-中国 2014伴左心室肥厚者,为逆转左心室肥厚和改善左心室舒张功能，可用ACEI、ARB、BB(IIb,C)急性心衰ACEI ARB MRAACEI ARB MRAACCF/AHA 2013严重肾功能不全 停用或减量ACEI,ARBs,and/or MRAJCS 20131)stabilized acute heart failure,start ACE inhibitors and ARBs from a small dose,and increase the dose gradually(I,A)2)In the acute phase,use ACE inhibitor
28、s and ARBs appropriately according to the type and severity of heart failure(IIa,B)3)severely unstable hemodynamics,avoid ACE inhibitors and ARBs(IIb,C)ESH/ESC 2012After stabilization start ACEI(ARB)and MRA as soon as possible.Make a plan to up-titrated中国 2014争议：争议：1 1）急性心衰的急性期、病情尚末稳定的患者不宜急性心衰的急性期、病
29、情尚末稳定的患者不宜应用（应用（IIbIIb，C C）。）。2 2）AMIAMI的急性心衰可以试用（的急性心衰可以试用（IIaIIa，C C），但须起始剂量宜小。），但须起始剂量宜小。3 3）在急性期在急性期病情稳定病情稳定48h48h后逐后逐渐渐加量加量（I I，A A）不能耐受不能耐受ACEIACEI者可以应用者可以应用ARBARB。急性心衰ACEI ARBACEI ARB（2013 JCS)2013 JCS)In the treatment of chronic heart failure,ACE inhibitors havebeen established as a first-li
30、ne therapy for patients ranging from a symptomatic heart failure to symptomatic,severe heart failure.Because patients with acute heart failure may often have an increase in circulating blood volume,but not all patients have excessive fluid retention as is often observed in patients with chronic hear
31、t failure,physicians should carefully observe for hypotension due to adverse drug reactions to these drugs when they are given to patients with acute heart failure(Class IIa,Level of Evidence:C)心肌梗死心肌梗死STEMIUA/NSTEMISTEMIACEIACEIACCF/AHA 2013An angiotensin-converting enzyme(ACE)inhibitor should be a
32、dministered within the first 24 hours to all patients with STEMI with anterior location,HF,or ejection fraction(EF)less than or equal to 0.40,unless contraindicated.(I A)ACE inhibitors are reasonable for all patients with STEMI and no contraindications to their use (II aA)ESH/ESC 2012 ACE inhibitors
33、 are indicated starting within the first 24 h of STEMI in patients with evidence of heart failure,LV systolic dysfunction,diabetes or an anterior infarct.（IA)ACE inhibitors should be considered in all patients in the absence of contraindications(IIa A)中国 2010对于对于合并合并LVEFLVEF 0.40.4或肺淤血，以及高血压、糖尿病和慢性肾
34、病的或肺淤血，以及高血压、糖尿病和慢性肾病的STEMISTEMI患患者者，只要无使用此药禁忌证，应该尽早应用，只要无使用此药禁忌证，应该尽早应用(l(l，A)A)。2 2）发病）发病24h24h后，如无后，如无禁忌证，所有禁忌证，所有STEMISTEMI患者均应给予患者均应给予ACEIACEI长期治疗长期治疗(l(l，A)A)。STEMISTEMI最初最初24h24h内，内，对对前壁心肌梗死前壁心肌梗死，如无低血压，如无低血压(收缩压收缩压100mmHg)100mmHg)或明确使用此类药物的禁或明确使用此类药物的禁忌证，应尽早口服忌证，应尽早口服ACEIACEI，对非前壁心肌梗死、低危患者，对
35、非前壁心肌梗死、低危患者(LVEF(LVEF正常，心血管正常，心血管危险因索控制良好，已经接受血运重建治疗危险因索控制良好，已经接受血运重建治疗)、无低血压、无低血压(收缩压收缩压100mmHg)100mmHg)和使用此药禁忌证者，应用和使用此药禁忌证者，应用ACEIACEI也可能获益也可能获益(IIa(IIa，B)B)STEMIARBARBACCF/AHA 2013An angiotensin receptor blocker(ARB)should be given to patients with STEMI who have indications for but are intoler
36、ant of ACE inhibitors.(I:B)ESH/ESC 2012 An ARB,preferably valsartan,is an alternative to ACE inhibitors in patients with heart failure or LV systolic dysfunction,particularly those who are intolerant to ACE inhibitors.(IB)中国 2010如果患者不能耐受如果患者不能耐受ACEIACEI，但存在，但存在心力衰竭心力衰竭表现，或者表现，或者LVEFLVEF小于等于小于等于0.400
37、.40，可考虑给予，可考虑给予ARB(IARB(I，A)A)。4 4）如果）如果患者不能耐受患者不能耐受ACEIACEI，但存在，但存在高血压高血压可考虑给予可考虑给予ARB(IARB(I，B)B)STEMIMRAMRAACCF/AHA 2013.An aldosterone antagonist should be given to patients with STEMI and no contraindications who are already receiving an ACE inhibitor and beta blocker and who have an EF less th
38、an or equal to 0.40 and either symptomatic HF or diabetes mellitus(I:B)ESH/ESC 2012 Aldosterone antagonists,e.g.eplerenone,are indicated in patients with an ejection fraction 40%and heart failure or diabetes,provided no renal failure or hyperkalaemia(IB)中国 2010醛固酮受体拮抗剂;通常在ACEI治疗的基础上使用。对STEMI后LVEF小于等
39、于0.4、有心功能不全或糖尿病，无明显肾功能不全（血肌酐男性小于等于221umol/L（2.5mg/dl），女性小于等于177umol/L（2.0mg/dl）、血钾小于等于5mmol/L的患者，应给予醛固酮受体拮抗剂(I，A)。ACEI和螺内酯联合应用较ACEI和ARB联合应用有更好的价效比，一般不建议三者联合应用。UA/NSTEMIACEI用于NSTEMI患者的建议 类适应证 （1）伴有左室收缩功能异常或慢性心力衰竭、使用硝酸甘油和BB后仍有高血压的NSTEMI患者（证据水平B）（2）伴有糖尿病的NSTEMI患者（证据水平B）（3）伴心力衰竭、左室收缩功能异常、高血压或糖尿病的NSTEMI患
40、者出院时带药及出院后长期使用（证据水平A）a类适应证 （1）所有NSTEMI患者（证据水平B）（2）所有NSTEMI患者出院时带药及出院后长期使用（证据水平B）UA/NSTEMI1.ACEI should be given and continued indefinitely for patients recovering from UA/NSTEMI with HF,LV dysfunction(LVEF less than 0.40),hypertension,or diabetes mellitus,unlesscontraindicated.(I:A)2.An ARB should b
41、e prescribed at discharge to those UA/NSTEMI patients who are intolerant of an ACEI and who have either clinical or radiological signs of HF and LVEF less than0.40.(IA)3.Long-term aldosterone receptor blockade should be prescribed for UA/NSTEMI patients without significant renal dysfunction or hyper
42、kalemia who are already receiving therapeutic doses of an ACEI,have an LVEF less than or equal to 0.40,and have either symptomatic HF or diabetes mellitus.(IA)UA/NSTEMI1.Angiotensin-converting enzyme inhibitors are reasonable for patients recovering from UA/NSTEMI in the absence of LV dysfunction,hy
43、pertension,or diabetes mellitus unless contraindicated.(IIa A)2.Angiotensin-converting enzyme inhibitors are reasonable for patients with HF and LVEF greater than 0.40.(IIaA)3.In UA/NSTEMI patients who do not tolerate ACE inhibitors,an angiotensin receptor blocker can be useful as an alternative to
44、ACE inhibitors in long-term management provided there are either clinical orradiological signs of HF and LVEF less than 0.40.(IIa B)1.The combination of an ACE inhibitor and an angiotensinmreceptor blocker may be considered in the longterm management of patients recovering from UA/NSTEMI with persis
45、tent symptomatic HF and LVEF less than 0.40 despite conventional therapy including an ACE inhibitor or an angiotensin receptor blocker alone.(IIb B)临床试验临床试验 病例数病例数 ACEI ACEI 病例选择病例选择 观察月观察月 结果结果SAVE 2231 SAVE 2231 卡托普利卡托普利 心衰心衰I-III-II级级 24-60 24-60 降死亡率降死亡率18%18%12.5-150 mg/d 12.5-150 mg/dAIRE 1986
46、 AIRE 1986 雷米普利雷米普利 心梗后心梗后 6-15 6-15 降死亡率降死亡率22%22%2.5-5 mg/d 2.5-5 mg/dSMILE 1556 SMILE 1556 左分普利左分普利 心梗后心衰心梗后心衰 1.5 1.5 降死亡率降死亡率25%25%7.25-30mg 7.25-30mg，bid bid 重心衰减重心衰减41%41%GISSI-3 19394 GISSI-3 19394 赖诺普利赖诺普利 心梗后心衰心梗后心衰 1.5 1.5 降死亡率降死亡率11%11%2.5-5 mg 2.5-5 mg，bidbidISIS-4 58050 ISIS-4 58050 卡托
47、普利卡托普利 心梗后心梗后 1.0 1.0 降死亡率降死亡率6%6%6.25-50 mg 6.25-50 mg，bidbidTRACE 1749 TRACE 1749 群多普利群多普利 心梗后心衰心梗后心衰 24-50 24-50 降死亡率降死亡率25%25%1 mg/d 1 mg/dClinical Trials临床试验临床试验 病例数病例数 ACEI ACEI 病例选择病例选择 观察月观察月 结果结果CONSENUS II 253 CONSENUS II 253 依那普利依那普利 IV 6-12 IV 6-12 降死亡率降死亡率6 6月月40%40%，12.5-40 mg/d 12.5-4
48、0 mg/d 1 1年年31%31%SOLVD-Treat 2569 SOLVD-Treat 2569 依那普利依那普利 I-III 22-55 I-III 22-55 降死亡率降死亡率21%21%2.5-20 mg/d 2.5-20 mg/d 减轻心衰减轻心衰SOLVD-Prevt 4228 SOLVD-Prevt 4228 依那普利依那普利 I-II 15-62 I-II 15-62 减心衰危险性减心衰危险性37%37%2.5-20 mg/d 2.5-20 mg/d 无症状心衰无症状心衰V VHeFTI 804 HeFTI 804 依那普利依那普利 III 6-68 III 6-68 降猝
49、死率降猝死率36%36%20 mg/d 20 mg/d Clinical Trials房颤（2014 ESC)ACEIs and ARBsACEIs and ARBs抗房颤抗心房纤维化抗房颤抗心房纤维化 抑制血抑制血管紧张素管紧张素IIII致心律失常的作用。包括刺激心房致心律失常的作用。包括刺激心房纤维化、肥大、解偶缝隙连接，钙处理受损、纤维化、肥大、解偶缝隙连接，钙处理受损、离子通道改变，激活氧化应激，促进炎症离子通道改变，激活氧化应激，促进炎症醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂左心室肥厚（2013 ESC)稳定性缺血性心脏病（2012美国）Q1 RAASI的药物选择which one is
50、the best?药物药物半衰半衰期期（h）IC 50剂量及给药方法剂量及给药方法组织亲和组织亲和肾衰调量肾衰调量赖诺普利赖诺普利121.75 40 mg,qd50%贝那普利贝那普利1125 40 mg,qd*50%培哚普利培哚普利3 102.44 8 mg,qd*25%依那普利依那普利111-5.25 40 mg,qd*50%雷米普利雷米普利13 171.5-4.22.5 10 mg,qd*50%福辛普利121110 40 mg,qd*100%卡托普利卡托普利223-3512.5 100 mg,tid*15%,迅速起效迅速起效HF证据最多证据最多肾脏保护肾脏保护亲水性亲水性咳嗽少咳嗽少药物药