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1、ICU常见多重耐药菌 感染及抗菌药物治疗 概念v多重耐药菌（MDR）主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。v泛耐药菌(PDR)是指对除黏菌素外的所有临床上可获得抗生素均耐药的非发酵菌,对几乎所有类抗菌素耐药。比如泛耐不动杆菌，对氨基糖苷、青霉素、头孢菌素、碳氢酶系、四环素类、氟奎诺酮及磺胺类等耐药。PDR是MDR中的特殊类型！ICU常见多重耐药菌v研究对ICU分离的致病菌进行了分析，分离出的ICU致病菌以革兰阴性杆菌为主，占70.3%，其次是真菌和革兰阳性球菌，分别占17.2%和12.3%v革兰阳性球菌：耐甲氧西林金葡菌(MRSA)耐万古霉素肠球菌(VRE)v革兰阴性杆
2、菌：多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌 耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌 产超广谱B内酰胺酶(ESBL)菌：肺克克雷 伯菌 嗜麦芽假单胞菌 大肠埃希菌 分类v1.-内酰胺类抗生素 v2.氨基糖苷类抗生素 v3.大环内酯类抗生素 v4.林可霉素和克林霉素 v5.多肽类抗生素 v6.喹诺酮类抗菌药 v7.抗真菌药物-内酰胺类抗生素v(1)青霉素类v(2)头孢菌素类v(3)头霉素类v(4)碳青霉烯类v(5)单环-内酰胺类v(6)与-内酰胺酶抑制剂的合剂头孢菌素类v一代头孢菌素对G+球菌作用强，对G-菌中的克雷白杆菌、大肠杆菌、流感杆菌和奇异变形杆菌也有活力。头孢唑啉和头孢拉定可作为第一代的代表。v二代头孢
3、菌素主要作用于大部分肠杆菌科、流感杆菌和奈瑟菌属等G-菌，对G+球菌略逊于第一代，对绿脓杆菌、沙雷杆菌、不动杆菌及阴沟杆菌多无效。品种有头孢呋辛。头孢菌素类v三代头孢菌素抗G-菌作用更强，对沙雷杆菌、绿脓杆菌也有效，常用于重症感染、院内感染和颅内感染。v头孢噻肟及头孢唑肟(ceftizoxime）抗菌谱广，对肠道杆菌、流感杆菌及淋球菌活力强，但对绿脓杆菌、产碱杆菌和不动杆菌作用差。v头孢曲松具有长效、广谱、低毒的特点，半衰期长达8 h。v头孢哌酮对绿脓杆菌活力强，主要经肝胆排泄。v头孢他啶为第三代中抗绿脓杆菌作用最强者，对其他G-杆菌亦有高效，对多种-内酰胺酶甚为稳定。头孢菌素类v四代头孢菌素
4、抗菌活力较第三代更强。头孢匹罗(cefpirome）对包括绿脓杆菌、沙雷杆菌、阴沟杆菌在内的G-菌的作用优于头孢他啶。第一代对革兰阳性菌作用强。第二代对革兰阴性菌作用强。第三代对厌氧菌及革兰阴性菌作用强，对革阳性菌不及第一二代。但对-内酰胺酶更稳定，对肾无毒性。第四代为广谱，高效抗菌剂。碳青霉烯类v亚胺培南（imipenem）抗菌谱极广，对G+、G-需氧菌及厌氧菌均有极强的活力，对酶高度稳定，在杀伤G-杆菌时不引起内毒素过多生成。v美罗培南（meropenem）对葡萄球菌及肠球菌作用较亚胺培南稍弱，对各种G-杆菌则强232倍，对分支杆菌及军团菌亦有效。与-内酰胺酶抑制剂的合剂v-内酰胺酶抑制剂
5、可与细菌产生的-内酰胺酶行自杀性结合，从而保护-内酰胺环。v品种有阿莫西林-克拉维酸(augmentin，安美汀）、头孢哌酮-舒巴坦(sulperazon，舒普深）及哌拉西林-他唑巴坦（特治星）等。舒巴坦与-内酰胺类有协同抗菌作用，可增强抗生素对不动杆菌、假单胞菌属和脆弱类杆菌的活性。他唑巴坦(tazobactam）的抑酶作用最优，可使耐哌拉西林的G-杆菌、葡萄球菌和厌氧菌恢复敏感。氨基糖苷类抗生素v抗菌谱广，对革兰阴性菌作用强，对结核杆菌有效。v阿米卡星(amikacin）主要用于对其他氨基苷类耐药菌的感染。大环内酯类抗生素v抗菌谱主要为需氧G+、G-球菌及厌氧球菌，对支原体属、衣原体属、军
6、团菌等也有良好作用。v阿奇霉素(azithromycin）、克拉霉素(clarithromycin）及罗红霉素（roxithromycin）等在细菌细胞内浓度高，抗菌作用明显增强，阿奇霉素对流感杆菌等G-杆菌亦有良好活性，口服吸收好，半衰期长，不良反应少。多肽类抗生素v属抗菌力很强但谱窄的杀菌剂，耳、肾毒性较突出，临床用于敏感菌的严重感染，一般不作首选药。v万古霉素对包括MRSA、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）和肠球菌有强大作用。喹诺酮类抗菌药v氟喹诺酮类对G-杆菌(包括绿脓杆菌)作用强（对常用抗生素耐药者仍可呈现敏感），对G+球菌也有一定活力。环丙沙星、氧氟沙星、左旋氧氟沙星、洛美沙星、
7、氟罗沙星及司帕沙星生物利用度好（85%以上）；氟罗沙星、氧氟沙星血药峰浓度最高；环丙沙星对G-杆菌的体外抗菌活性最强，左旋氧氟沙星则对G+球菌活性相对最强。治疗v抗MRSA/VRE 糖肽类：万古霉素；替考拉宁 恶唑类：利奈唑胺 甘氨酰氨环抗生素：替加环素v抗MDR不动杆菌 指南推荐：若鲍曼不动杆菌对亚胺培南敏感，首选亚胺培南，对于亚胺培南不敏感的菌株，也有报道亚胺培南联合头孢哌酮舒巴坦具有协同作用。对于碳青霉烯敏感的鲍曼不动杆菌，推荐碳青霉烯一线治疗。碳青霉烯（或）+舒巴坦vMDR铜绿假单孢 研究结果显示，亚胺培南联合阿米卡星或异帕米星均具有协同作用，可用于铜绿假单胞菌感染的联合治疗。亚胺培南+阿米卡星v产ESBL肠杆菌（肺克）文献报道碳青霉烯类药物单药治疗即可获得较好的临床效果，病死率明显下降，首选单药治疗药物。碳青霉烯类碳青霉烯类