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1、焦虑焦虑-抑郁抑郁-失眠及处理失眠及处理（Therapeutic Strategy of Insomnia AnxietyDepressive Disorders）解放军总医院南楼神经科 张 熙一、一、失眠症与失眠症状失眠症与失眠症状【失失眠症眠症】n有睡眠数、质量不满意的主诉和体验。有睡眠数、质量不满意的主诉和体验。(入睡入睡困难、睡眠不实、多梦、易醒、早醒、醒后再困难、睡眠不实、多梦、易醒、早醒、醒后再入睡难、日间疲乏或困倦等入睡难、日间疲乏或困倦等)。n每周至少发生每周至少发生3次，并至少次，并至少1个月个月n失眠可引起病人焦虑、抑郁等心理异常，并导失眠可引起病人焦虑、抑郁等心理异常，并
2、导致精神活动效率下降，妨碍社会功能。致精神活动效率下降，妨碍社会功能。【说明说明】如果失眠是某种躯体疾病或精神障碍（如焦如果失眠是某种躯体疾病或精神障碍（如焦虑、抑郁症等）的组成部分，虑、抑郁症等）的组成部分，不诊断为失眠不诊断为失眠症症，而称为失眠症状而称为失眠症状失眠问题失眠问题(失眠症的亚临床型失眠症的亚临床型)有失眠的体验有失眠的体验,但每周发生不到但每周发生不到3 3次，持续次，持续不到不到1 1月月,或造成个体苦恼或影响个体的社或造成个体苦恼或影响个体的社会功能尚不明显，考虑为会功能尚不明显，考虑为失眠问题失眠问题n失眠的评估方法失眠的评估方法 一般情况一般情况 临床症状（入睡、觉
3、醒、早醒、维持、梦境）、睡眠临床症状（入睡、觉醒、早醒、维持、梦境）、睡眠临床症状（入睡、觉醒、早醒、维持、梦境）、睡眠临床症状（入睡、觉醒、早醒、维持、梦境）、睡眠卫生习惯、生活习惯、及工作和精神压力卫生习惯、生活习惯、及工作和精神压力卫生习惯、生活习惯、及工作和精神压力卫生习惯、生活习惯、及工作和精神压力精神、心理情况精神、心理情况精神、心理情况精神、心理情况药物使用情况药物使用情况药物使用情况药物使用情况查体、必要的实验室检查查体、必要的实验室检查查体、必要的实验室检查查体、必要的实验室检查(包括包括包括包括EEGEEGEEGEEG、影像学、影像学、影像学、影像学)睡眠专项评估睡眠专项评
4、估 睡眠日记、睡眠量表（睡眠日记、睡眠量表（睡眠日记、睡眠量表（睡眠日记、睡眠量表（EpworthEpworth、匹兹堡）、匹兹堡）心理量表（焦虑、抑郁量表）心理量表（焦虑、抑郁量表）多导睡眠监测多导睡眠监测多导睡眠监测多导睡眠监测(PSG)(PSG)(PSG)(PSG)多次小睡潜伏期试验（多次小睡潜伏期试验（多次小睡潜伏期试验（多次小睡潜伏期试验（MSLTMSLTMSLTMSLT）二 情感障碍与失眠（一）失眠与情感障碍的关系（一）失眠与情感障碍的关系失眠是情感障碍的主要症状之一失眠是情感障碍的主要症状之一抑郁症伴失眠抑郁症伴失眠抑郁症伴失眠抑郁症伴失眠的发生率为的发生率为的发生率为的发生率为
5、 男性男性男性男性65.6%65.6%65.6%65.6%，女性，女性，女性，女性61.2%61.2%61.2%61.2%门诊病人约门诊病人约门诊病人约门诊病人约90%90%90%90%的抑郁患者有失眠的抑郁患者有失眠的抑郁患者有失眠的抑郁患者有失眠睡眠障碍表现：入睡困难、睡眠维持困难睡眠障碍表现：入睡困难、睡眠维持困难睡眠障碍表现：入睡困难、睡眠维持困难睡眠障碍表现：入睡困难、睡眠维持困难 及早醒等及早醒等及早醒等及早醒等失眠是情感障碍发病的重要失眠是情感障碍发病的重要危险因素之一危险因素之一 病程病程病程病程1 1 1 1年以上失眠年以上失眠年以上失眠年以上失眠是发生抑郁和焦虑障碍的主要是
6、发生抑郁和焦虑障碍的主要是发生抑郁和焦虑障碍的主要是发生抑郁和焦虑障碍的主要危险因素危险因素危险因素危险因素发生中度抑郁症的相对危险度是较发生中度抑郁症的相对危险度是较发生中度抑郁症的相对危险度是较发生中度抑郁症的相对危险度是较其他人的其他人的其他人的其他人的4 4 4 4倍倍倍倍 失眠失眠是是抑郁复发抑郁复发的重要危险因素，且提示的重要危险因素，且提示预后较差预后较差ReynoldsReynoldsReynoldsReynolds等报道，等报道，等报道，等报道，老年抑郁症老年抑郁症老年抑郁症老年抑郁症在维持治疗阶在维持治疗阶在维持治疗阶在维持治疗阶段，段，段，段，睡眠质量较好睡眠质量较好睡眠
7、质量较好睡眠质量较好的病人的病人的病人的病人90%90%90%90%病情稳定病情稳定病情稳定病情稳定；而主；而主；而主；而主诉诉诉诉睡眠质量差睡眠质量差睡眠质量差睡眠质量差的病人中，只有的病人中，只有的病人中，只有的病人中，只有33%33%33%33%病情稳定病情稳定病情稳定病情稳定（二）抑郁障碍的睡眠脑电特点抑郁障碍的睡眠脑电特点n睡眠维持障碍睡眠维持障碍睡眠潜伏期延长睡眠潜伏期延长睡眠潜伏期延长睡眠潜伏期延长觉醒次数增多觉醒次数增多觉醒次数增多觉醒次数增多后段睡眠障碍后段睡眠障碍后段睡眠障碍后段睡眠障碍（早醒、再入睡难）（早醒、再入睡难）n睡眠结构改变睡眠结构改变NREMNREMNREMN
8、REM睡眠睡眠睡眠睡眠III-IVIII-IVIII-IVIII-IV期减少期减少期减少期减少REMREMREMREM睡眠比例增多睡眠比例增多睡眠比例增多睡眠比例增多 nREMREM睡眠特点睡眠特点REMREMREMREM潜伏期缩短潜伏期缩短潜伏期缩短潜伏期缩短第第第第1 1 1 1个个个个REMREMREMREM期持续时间增加期持续时间增加期持续时间增加期持续时间增加REMREMREMREM期眼动密度增加期眼动密度增加期眼动密度增加期眼动密度增加n睡眠脑电图睡眠脑电图“微结构微结构”变化变化NREMNREMNREMNREM期期期期EEG-EEG-EEG-EEG-波比率下降波比率下降波比率下降
9、波比率下降EEGEEGEEGEEG半球间的一致性下降半球间的一致性下降半球间的一致性下降半球间的一致性下降EEGEEGEEGEEG频率的同步性下降频率的同步性下降频率的同步性下降频率的同步性下降n情感障碍多导睡眠监测的意义监测监测REMREM潜伏期、潜伏期、REMREM周期和睡眠结构，周期和睡眠结构，作为作为评价抑郁状态评价抑郁状态的客观指标的客观指标抑郁症的疗效评价抑郁症的疗效评价排除其他睡眠疾患排除其他睡眠疾患（三）焦虑障碍与失眠焦虑障碍与失眠惊恐障碍（惊恐障碍（Panic DisorderPanic Disorder）广泛性焦虑障碍广泛性焦虑障碍（GAD)恐怖障碍（社会焦虑障碍）恐怖障碍
10、（社会焦虑障碍）强迫症（强迫症（Obsessive Compulsive DisorderObsessive Compulsive Disorder）创伤后应激障碍（创伤后应激障碍（PTSD）共性：入睡难、多觉醒、多梦、睡眠剥夺等共性：入睡难、多觉醒、多梦、睡眠剥夺等n惊恐障碍惊恐障碍(PD)的失眠特点的失眠特点70%70%患者存在失眠患者存在失眠患者存在失眠患者存在失眠睡眠惊恐发作出现在入睡后睡眠惊恐发作出现在入睡后睡眠惊恐发作出现在入睡后睡眠惊恐发作出现在入睡后2-32-3小时，小时，小时，小时，NREMNREM的的的的IIIIIIIIII转换期转换期转换期转换期,持续持续持续持续2-82
11、-8分钟分钟分钟分钟病人对睡眠惊恐发作产生恐惧和紧张，病人对睡眠惊恐发作产生恐惧和紧张，病人对睡眠惊恐发作产生恐惧和紧张，病人对睡眠惊恐发作产生恐惧和紧张，产生预期焦虑、上床睡觉回避行为，加重惊恐症状产生预期焦虑、上床睡觉回避行为，加重惊恐症状产生预期焦虑、上床睡觉回避行为，加重惊恐症状产生预期焦虑、上床睡觉回避行为，加重惊恐症状 鉴别鉴别鉴别鉴别：睡眠癫痫、梦惊、：睡眠癫痫、梦惊、：睡眠癫痫、梦惊、：睡眠癫痫、梦惊、RBDRBD、睡眠惊跳、睡眠惊跳、睡眠惊跳、睡眠惊跳、OSASOSAS 等等等等 n广泛性焦虑障碍广泛性焦虑障碍(GAD)睡眠特点睡眠特点失眠发生率达失眠发生率达7070(入睡难
12、、多梦且噩梦、入睡难、多梦且噩梦、多觉醒多觉醒)部分患者睡眠的主观症状与客观发现不完全部分患者睡眠的主观症状与客观发现不完全一致一致PSGPSG显示：显示：睡眠潜伏期长，浅睡眠增多，慢波睡眠减少睡眠潜伏期长，浅睡眠增多，慢波睡眠减少nPTSD的失眠特点噩梦多，易惊醒噩梦多，易惊醒,且与创伤事件有关且与创伤事件有关REMREM睡眠增多睡眠增多睡眠连续性及深睡眠损害睡眠连续性及深睡眠损害睡眠肢动增多睡眠肢动增多n睡眠感知不良睡眠感知不良（Sleep state misperception）睡眠主观体验与客观表现不符睡眠主观体验与客观表现不符：主诉睡：主诉睡眠不足或整夜未睡眠，但旁证者看其处眠不足或
13、整夜未睡眠，但旁证者看其处于睡眠状态于睡眠状态,多存在多存在药物滥用药物滥用PSGPSG检查：无明确客观异常（潜伏期、睡检查：无明确客观异常（潜伏期、睡眠时程、睡眠结构眠时程、睡眠结构)存在一定程度的焦虑存在一定程度的焦虑n躯体形式障碍性失眠躯体形式障碍性失眠（Somatoform Disorder）失眠与焦虑有关失眠与焦虑有关排除器质性疾病排除器质性疾病PSG:排除其他睡眠障碍排除其他睡眠障碍(睡眠惊跳、不睡眠惊跳、不安腿综合征、周期性腿动、安腿综合征、周期性腿动、OSAS等）等）n人格障碍的睡眠特点人格障碍的睡眠特点（Personality Disorder）具有人格障碍特点（偏执、分裂、
14、强迫、表演型）具有人格障碍特点（偏执、分裂、强迫、表演型）间断性睡眠障碍间断性睡眠障碍：早醒、片断性睡眠或过度睡眠早醒、片断性睡眠或过度睡眠PSG：REM潜伏期缩短，潜伏期缩短，I期睡眠延长、多次觉醒期睡眠延长、多次觉醒n慢性疲劳综合征慢性疲劳综合征（Chronic Fatigue Syndrome）睡眠特点：睡眠特点：入睡困难，睡眠不实、多觉醒入睡困难，睡眠不实、多觉醒 或睡眠时间不短或睡眠时间不短，但醒后无轻松感、日间思睡，但醒后无轻松感、日间思睡PSGPSG：REMREM潜伏期缩短、潜伏期缩短、NREMNREM、REMREM睡眠减少睡眠减少 NREMNREM期出现期出现干扰节律干扰节律其
15、他：身心易疲倦、情感障碍、记忆力减退其他：身心易疲倦、情感障碍、记忆力减退 肌痛、关节痛等肌痛、关节痛等 三三 焦虑焦虑-抑郁抑郁-失眠的处理失眠的处理n认知行为、心理治疗认知行为、心理治疗睡眠卫生习惯睡眠卫生习惯睡眠卫生习惯睡眠卫生习惯 缩短卧床时间缩短卧床时间缩短卧床时间缩短卧床时间 不要勉强入睡不要勉强入睡不要勉强入睡不要勉强入睡 卧室不放置时钟卧室不放置时钟卧室不放置时钟卧室不放置时钟 白天或傍晚锻炼白天或傍晚锻炼白天或傍晚锻炼白天或傍晚锻炼 避避避避免免免免兴兴兴兴奋奋奋奋物物物物质质质质：咖咖咖咖啡啡啡啡因因因因、尼古丁和酒精尼古丁和酒精尼古丁和酒精尼古丁和酒精 卧床时间有规律卧床
16、时间有规律卧床时间有规律卧床时间有规律 睡前少量进食睡前少量进食睡前少量进食睡前少量进食 必要时使用催眠药物必要时使用催眠药物必要时使用催眠药物必要时使用催眠药物 刺激控制刺激控制刺激控制刺激控制 只在入睡时上床只在入睡时上床只在入睡时上床只在入睡时上床 床只用于睡眠和性生活床只用于睡眠和性生活床只用于睡眠和性生活床只用于睡眠和性生活 如如如如果果果果无无无无法法法法入入入入睡睡睡睡，起起起起床床床床并并并并到到到到另另另另一一一一房房房房间间间间去去去去，直直直直到到到到困困困困倦倦倦倦为为为为止；必要时重复上述行为止；必要时重复上述行为止；必要时重复上述行为止；必要时重复上述行为 不不不不
17、考考考考虑虑虑虑睡睡睡睡眠眠眠眠持持持持续续续续时时时时间间间间，在在在在每每每每日日日日的的的的同同同同一一一一时时时时刻刻刻刻设设设设置置置置闹闹闹闹钟钟钟钟起床起床起床起床 白天不打盹白天不打盹白天不打盹白天不打盹 n认知行为、心理治疗认知行为、心理治疗睡眠限制睡眠限制睡眠限制睡眠限制 睡睡睡睡眠眠眠眠日日日日记记记记明明明明确确确确睡睡睡睡眠眠眠眠平平平平均时间均时间均时间均时间 建建建建立立立立规规规规律律律律、合合合合理理理理的的的的作作作作息息息息时间时间时间时间 睡前不打盹睡前不打盹睡前不打盹睡前不打盹 根剧根剧根剧根剧5-75-75-75-7天的睡眠效果，天的睡眠效果，天的睡
18、眠效果，天的睡眠效果，以以以以15151515分钟为单位增加或分钟为单位增加或分钟为单位增加或分钟为单位增加或减少卧床时间减少卧床时间减少卧床时间减少卧床时间 认知行为认知行为认知行为认知行为 正常睡眠和不良睡眠宣教正常睡眠和不良睡眠宣教正常睡眠和不良睡眠宣教正常睡眠和不良睡眠宣教 建立规律睡眠建立规律睡眠建立规律睡眠建立规律睡眠-觉醒周期觉醒周期觉醒周期觉醒周期 了了了了解解解解有有有有关关关关失失失失眠眠眠眠的的的的非非非非现现现现实实实实期期期期望望望望和误解和误解和误解和误解 了解对失眠的错误归因了解对失眠的错误归因了解对失眠的错误归因了解对失眠的错误归因 了解与睡眠质量差相关的焦了解
19、与睡眠质量差相关的焦了解与睡眠质量差相关的焦了解与睡眠质量差相关的焦虑行为和习得性无助虑行为和习得性无助虑行为和习得性无助虑行为和习得性无助 n抗焦虑药物特点抗焦虑药物特点BDZBDZ类抗焦虑药类抗焦虑药类抗焦虑药类抗焦虑药 奥沙西泮、罗拉西泮、奥沙西泮、罗拉西泮、氯硝西泮、阿普唑仑氯硝西泮、阿普唑仑 特点：特点：易产生耐受、依赖和易产生耐受、依赖和撤药撤药；不增加深睡眠；不增加深睡眠,产生宿醉效应等产生宿醉效应等非非BDZ类抗焦虑药类抗焦虑药(阿扎哌隆类）阿扎哌隆类）特点：特点：无催眠作用，无催眠作用，不产生耐受、依赖和撤药症不产生耐受、依赖和撤药症 状，明显缓解躯体焦虑症状状，明显缓解躯体
20、焦虑症状n抗抑郁药对睡眠的影响抗抑郁药对睡眠的影响不同种类抗抑郁药对睡眠影响不同不同种类抗抑郁药对睡眠影响不同不同种类抗抑郁药对睡眠影响不同不同种类抗抑郁药对睡眠影响不同5-HT5-HT5-HT5-HT2 2 2 2受体受体受体受体激动激动激动激动（SSRIsSSRIsSSRIsSSRIs）,改善焦虑、抑郁症状改善焦虑、抑郁症状改善焦虑、抑郁症状改善焦虑、抑郁症状 引起失眠和睡眠结构改变引起失眠和睡眠结构改变引起失眠和睡眠结构改变引起失眠和睡眠结构改变5-HT5-HT5-HT5-HT2A2A2A2A受体受体受体受体阻断阻断阻断阻断可改善睡眠结构，增加睡眠效率可改善睡眠结构，增加睡眠效率可改善睡
21、眠结构，增加睡眠效率可改善睡眠结构，增加睡眠效率 近期目标：近期目标：近期目标：近期目标：尽快改善睡眠、提高依从性尽快改善睡眠、提高依从性尽快改善睡眠、提高依从性尽快改善睡眠、提高依从性n三环类抗抑郁药（三环类抗抑郁药（TCA）代表药物：代表药物：阿米替林、多塞平阿米替林、多塞平优点优点 抗抑郁抗抑郁疗效肯定疗效肯定缺点缺点 副反应突出副反应突出 抗胆碱能作用、耐受性、依从性、安全性抗胆碱能作用、耐受性、依从性、安全性 n5-HT再摄取抑制剂再摄取抑制剂（SSRI）代表药物代表药物代表药物代表药物：氟西汀、舍曲林、帕罗西汀、氟伏沙明、西酞普兰氟西汀、舍曲林、帕罗西汀、氟伏沙明、西酞普兰优点优点
22、优点优点 5-HT受体激动受体激动，抗焦虑、抑郁效果与，抗焦虑、抑郁效果与 TCA 相当相当 安全性突出安全性突出,副反应显著减轻副反应显著减轻缺点缺点缺点缺点 起效较慢，起效较慢，对中、重度抑郁疗效欠佳对中、重度抑郁疗效欠佳 无无5-HT2受体拮抗受体拮抗对改善睡眠不明显对改善睡眠不明显n5-HT双作用机制的药物双作用机制的药物 (Allosteric Serotonin Reuptake Inhibitor,ASRI)ASRI)l艾艾司西酞普兰司西酞普兰l结合结合基本位点基本位点抑制抑制5-5-HTHT再摄取再摄取 结合结合异构位点异构位点增强增强5-5-HTHT再摄取抑制作用再摄取抑制作
23、用l加强的加强的5-5-HTHT双作用机制双作用机制l起效快、临床治愈率高起效快、临床治愈率高重度抑郁有效重度抑郁有效l不良事件较少、耐受性较好不良事件较少、耐受性较好n5-HT及及NE 双递质再摄取抑制剂双递质再摄取抑制剂（SNRI）文拉法辛文拉法辛 优点：起效较快、对难治性抑郁有效优点：起效较快、对难治性抑郁有效 缺点：可引发血压升高、性功能障碍缺点：可引发血压升高、性功能障碍 无无5-HT2A受体拮抗作用受体拮抗作用n5-HT受体拮抗及再摄取抑制剂受体拮抗及再摄取抑制剂（SARI）曲唑酮曲唑酮 5-HT2A 受体拮抗及受体拮抗及 5-HT再摄取抑制剂再摄取抑制剂 具有具有抗抑郁、改善睡眠
24、及勃起功能作用抗抑郁、改善睡眠及勃起功能作用奈法唑酮奈法唑酮 5-HT2受体拮抗受体拮抗/较弱的较弱的 5-HT及及 NE再摄取抑制再摄取抑制 能改善睡眠质量能改善睡眠质量nNENE及特异性及特异性5-HT5-HT能抗抑郁剂能抗抑郁剂（Noradrenergic&specific serotonergicantidepressants,NaSSA）米氮平米氮平增加增加NE/阻断阻断5-HT2受体受体 优点：优点：改善睡眠改善睡眠、食欲、食欲 缺点：白天嗜睡、体重增加缺点：白天嗜睡、体重增加n焦虑-抑郁-失眠总体原则 焦虑焦虑焦虑焦虑-抑郁抑郁抑郁抑郁-失眠应齐抓共管、通盘考虑失眠应齐抓共管、通
25、盘考虑失眠应齐抓共管、通盘考虑失眠应齐抓共管、通盘考虑非药物治疗：认知行为、心理、生物反馈等非药物治疗：认知行为、心理、生物反馈等非药物治疗：认知行为、心理、生物反馈等非药物治疗：认知行为、心理、生物反馈等药物治疗：药物治疗：药物治疗：药物治疗：安全、有效、个体化、联合用药安全、有效、个体化、联合用药安全、有效、个体化、联合用药安全、有效、个体化、联合用药抑郁症抑郁症抑郁症抑郁症不宜单一使用不宜单一使用不宜单一使用不宜单一使用BDZBDZBDZBDZ类类类类（加重抑郁症状）（加重抑郁症状）（加重抑郁症状）（加重抑郁症状）不宜常规使用抗精神病类药物治疗失眠不宜常规使用抗精神病类药物治疗失眠不宜常
26、规使用抗精神病类药物治疗失眠不宜常规使用抗精神病类药物治疗失眠n焦虑-抑郁-失眠的联合用药问题抗抑郁较强抗抑郁较强药物（药物（药物（药物（SSRIsSSRIsSSRIsSSRIs、文拉法辛）与、文拉法辛）与、文拉法辛）与、文拉法辛）与镇静较镇静较强强的曲唑酮、米氮平或奈法唑酮等联合使用，的曲唑酮、米氮平或奈法唑酮等联合使用，的曲唑酮、米氮平或奈法唑酮等联合使用，的曲唑酮、米氮平或奈法唑酮等联合使用，必要时必要时必要时必要时适量加用适量加用适量加用适量加用BDZBDZBDZBDZ或非安定类催眠药或非安定类催眠药或非安定类催眠药或非安定类催眠药有效率高达有效率高达有效率高达有效率高达70%-90%70%-90%70%-90%70%-90%，耐受性、依从性较好，耐受性、依从性较好，耐受性、依从性较好，耐受性、依从性较好需注意需注意需注意需注意“5-HT5-HT综合征综合征”的危险（植物神经功能的危险（植物神经功能的危险（植物神经功能的危险（植物神经功能紊乱、木僵或嗜睡等）紊乱、木僵或嗜睡等）紊乱、木僵或嗜睡等）紊乱、木僵或嗜睡等）小 结焦虑焦虑-抑郁抑郁-失眠失眠往往往往并存并存，彼此相互影响，彼此相互影响解决解决焦虑焦虑-抑郁抑郁-失眠失眠需综合考虑需综合考虑合理联合用药合理联合用药可有效改善情感障碍及失眠可有效改善情感障碍及失眠