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1、压疮的评估及护理压疮的评估及护理内一科内一科 刘彩芬刘彩芬目录目录BCA 压疮的评估压疮的评估湿性愈合理论湿性愈合理论敷料的特性及压疮的护理敷料的特性及压疮的护理压疮的评估压疮的评估整体评估整体评估局部评估局部评估导致伤口的原因导致伤口的原因患者的整体情况患者的整体情况影响伤口愈合的因影响伤口愈合的因素素分期分期部位及大小部位及大小组织类型组织类型渗出液渗出液伤口周围皮肤的评估伤口周围皮肤的评估疼痛疼痛影响伤口愈合的因素影响伤口愈合的因素全身性因素年龄老化心理社会因素 某些药物的使用 营养不良 凝血功能障碍 血液循环功能障碍 神经系统受损 免疫系统受损 影响伤口愈合的因素影响伤口愈合的因素局部
2、性因素伤口的位置、大小和深度 伤口及周围皮肤受摩擦牵拉及压迫 伤口表面血纤维蛋白覆盖 伤口感染 伤口基底及周围皮肤水肿 伤口结痂、异物、坏死组织 伤口基底渗液过多 伤口基底过于干燥 局部放疗 伤口的测量伤口的测量伤口大小：长伤口大小：长宽宽深（深（cm）长：顺着身体纵轴最长为长长：顺着身体纵轴最长为长宽：横轴为宽宽：横轴为宽深：垂直于皮肤的深度深：垂直于皮肤的深度工具：测量尺工具：测量尺 探针、棉棒、换药钳探针、棉棒、换药钳/镊伤口的测量伤口的测量窦道：是开口于皮肤黏膜表面的深在性盲管。窦道：是开口于皮肤黏膜表面的深在性盲管。瘘管：是连接空腔脏器与体表，或空腔脏器之间的病理性管道。瘘管：是连接
3、空腔脏器与体表，或空腔脏器之间的病理性管道。潜行：是伤口边缘与伤口床之间的袋状空穴。潜行：是伤口边缘与伤口床之间的袋状空穴。举例：六点至九点位置有举例：六点至九点位置有1.5cm的潜行的潜行；四点有；四点有4cm的窦道。的窦道。组织类型组织类型黑色黑色缺乏血液供应的坏死组织，软或硬，结痂，渗出液少或无。缺乏血液供应的坏死组织，软或硬，结痂，渗出液少或无。组织类型组织类型黄色黄色有腐肉、渗出液或感染有腐肉、渗出液或感染组织类型组织类型红色红色健康血流的肉芽组织，清洁，正在愈合中。健康血流的肉芽组织，清洁，正在愈合中。组织类型组织类型粉色粉色有粉红色的上皮化组织，新生上皮组织娇嫩，正在爬皮阶段有粉
4、红色的上皮化组织，新生上皮组织娇嫩，正在爬皮阶段渗液的性状及量渗液的性状及量渗液颜色性状渗液颜色性状血性 浆液性 脓性粘稠 稀薄清澈 黄色 绿色 黄色或褐色 混浊/黏稠灰色或蓝色 绿色红色或微红色渗液量渗液量无渗液 24小时更换的纱布干燥；少量渗液 5ml/24小时中量渗液 5 ml-10 ml/24小时大量渗液 10 ml/24小时气味：气味：腥臭、恶臭、腐臭伤口周围皮肤评估伤口周围皮肤评估正常正常 苍白苍白水泡水泡 湿疹湿疹干燥干燥 水肿水肿浸渍浸渍 淤斑淤斑红红/热热 色素沉着色素沉着疼痛评估疼痛评估分期：不可分期分期：不可分期部位：骶尾部部位：骶尾部大小：大小：4.5*5cm基底：基底
5、：50%黄色组织黄色组织 25%红色组织红色组织 25%黑灰色组织黑灰色组织渗液渗液性状：大量，浆液性渗出性状：大量，浆液性渗出气味：无气味：无周围皮肤：压红周围皮肤：压红疼痛评分：疼痛评分：0局部评估局部评估-举例湿性愈合理论湿性愈合理论干性环境可延迟伤口的愈合干性环境可延迟伤口的愈合结痂结痂粘连伤口粘连伤口每天更换每天更换疼痛疼痛损伤新生成的肉芽组织损伤新生成的肉芽组织 传统伤口处理方法：伤口脱水、结痂，不利于上皮细胞的爬行，生传统伤口处理方法：伤口脱水、结痂，不利于上皮细胞的爬行，生物活性物质丢失，愈合速度缓慢，更换敷料时再次机械性损伤。物活性物质丢失，愈合速度缓慢，更换敷料时再次机械性
6、损伤。1962年年Winter发现皮肤表面的水疱如果不予刺破而保持完整时，将避免发现皮肤表面的水疱如果不予刺破而保持完整时，将避免结痂的形成，且能促进上皮表层细胞的移动，从而利于伤口的愈合，伤口在结痂的形成，且能促进上皮表层细胞的移动，从而利于伤口的愈合，伤口在湿性环境下愈合速度是干性环境的湿性环境下愈合速度是干性环境的2倍。倍。1963年年Hinman博士首次在人体伤口处理中得出同样的结论。博士首次在人体伤口处理中得出同样的结论。1981年，美国加州大学旧金山分校年，美国加州大学旧金山分校Knighton,Silver,Hunt等等3人首次发现伤人首次发现伤 口的含氧量与血管增生的关系，在无
7、大气氧存在下的血管增生速度为大气氧存在口的含氧量与血管增生的关系，在无大气氧存在下的血管增生速度为大气氧存在时的时的6倍，新血管的增生随伤口大气氧含量的降低而增加。倍，新血管的增生随伤口大气氧含量的降低而增加。湿性愈合理论湿性愈合理论湿性愈合理论湿性愈合理论J有利于坏死组织的溶解有利于坏死组织的溶解J调节创面氧张力，促进毛细血管形成调节创面氧张力，促进毛细血管形成J有利于细胞的增殖分化和移行有利于细胞的增殖分化和移行J保持伤口局部湿润保持伤口局部湿润J保持创面恒温保持创面恒温J降低感染几率降低感染几率 J保留渗出液内的生长因子并促进其释放保留渗出液内的生长因子并促进其释放 湿性愈合理论湿性愈合
8、理论干性愈合与湿性愈合时间对比干性愈合与湿性愈合时间对比 湿性愈合湿性愈合 传统方法传统方法期压疮期压疮 4-17天天 11-53天天期压疮期压疮 17-75天天 27-55天天期压疮期压疮 36-83天天 54-33天天 敷料的分类敷料的分类（2）湿性敷料：）湿性敷料：透明薄膜类敷料透明薄膜类敷料 水胶体敷料水胶体敷料 水凝胶水凝胶 藻酸盐类敷料藻酸盐类敷料 泡沫类敷料泡沫类敷料 银离子敷料银离子敷料（1）传统性敷料：纱布）传统性敷料：纱布敷料特性敷料特性赛肤润赛肤润主要成分：人体必需脂肪酸脂（亚油酸、亚麻酸主要成分：人体必需脂肪酸脂（亚油酸、亚麻酸60%）-99%特点：特点：1治疗、预防双
9、重功效治疗、预防双重功效 2提高受压部位的氧分压，有效改善微循环提高受压部位的氧分压，有效改善微循环 3形成纸质保护膜，有效防止二便的浸渍的损伤形成纸质保护膜，有效防止二便的浸渍的损伤 4增加皮肤营养，防止皮肤水分流失，有效保湿，减轻皮肤干燥、皲裂、脱屑、瘙痒、色素沉着增加皮肤营养，防止皮肤水分流失，有效保湿，减轻皮肤干燥、皲裂、脱屑、瘙痒、色素沉着 5一分钟经皮吸收，加快损伤修复，保护虚弱皮肤一分钟经皮吸收，加快损伤修复，保护虚弱皮肤适应症：适应症：1预防压疮预防压疮 2治疗红斑期和水泡期（未破）压疮，皮肤干燥症（小腿溃疡、糖足、压疮、烧伤等创面愈合后治疗红斑期和水泡期（未破）压疮，皮肤干燥
10、症（小腿溃疡、糖足、压疮、烧伤等创面愈合后和周围易损皮肤。）和周围易损皮肤。）3红臀、小儿红臀红臀、小儿红臀注意事项：针对风险部位皮肤喷涂，轻揉环形涂抹，请勿大力拿捏按摩。注意事项：针对风险部位皮肤喷涂，轻揉环形涂抹，请勿大力拿捏按摩。每日每日3-4次，卧床病人建议每次翻身时使用。次，卧床病人建议每次翻身时使用。敷料特性敷料特性水胶体水胶体优点：保持湿润的伤口愈合环境优点：保持湿润的伤口愈合环境促进肉芽组织形成和坏死组织的溶解促进肉芽组织形成和坏死组织的溶解吸收少量渗液吸收少量渗液不需要外敷料固定不需要外敷料固定防水、防菌、保温防水、防菌、保温可以在压力下使用可以在压力下使用去除敷料时不创伤肉
11、芽去除敷料时不创伤肉芽缺点：吸收伤口水份形成的胶，易于感染混淆缺点：吸收伤口水份形成的胶，易于感染混淆容易撕伤周围脆弱的皮肤容易撕伤周围脆弱的皮肤不用于感染伤口和骨头筋腱暴露的伤口不用于感染伤口和骨头筋腱暴露的伤口不用于深部潜行和渗液多的伤口不用于深部潜行和渗液多的伤口含羧甲基纤维素钠含羧甲基纤维素钠动物胶、果胶、弹性体增塑剂动物胶、果胶、弹性体增塑剂外层疏水性外层疏水性密闭：提供局部无大气氧环境密闭：提供局部无大气氧环境敷料特性敷料特性透明膜有粘性的半透性膜有粘性的半透性膜对渗液的控制主要靠对水蒸气的蒸发对渗液的控制主要靠对水蒸气的蒸发蒸发的速度取决于薄膜分子的结构和厚度蒸发的速度取决于薄膜
12、分子的结构和厚度适用：适用：避免伤口受外来污染如静脉留置针避免伤口受外来污染如静脉留置针表浅伤口少或无渗液时，如表浅伤口少或无渗液时，如1、2期压疮期压疮用做第二层敷料，如常与水凝胶结合使用于黑色坏死或黄色腐肉伤口用做第二层敷料，如常与水凝胶结合使用于黑色坏死或黄色腐肉伤口优点：可渗透气体和水蒸气优点：可渗透气体和水蒸气阻隔微生物污染创面阻隔微生物污染创面保持湿润的伤口环境保持湿润的伤口环境透明、容易观察伤口透明、容易观察伤口作内作内/外敷料外敷料伤口很少渗液时作第二层敷料保湿伤口很少渗液时作第二层敷料保湿降低表面摩擦降低表面摩擦缺点：没有吸收能力缺点：没有吸收能力可能浸软伤口周围皮肤可能浸软
13、伤口周围皮肤不能用在感染伤口不能用在感染伤口取出敷料时可能撕伤周围皮肤取出敷料时可能撕伤周围皮肤敷料特性敷料特性-水凝胶主要主要CMC（羧甲基纤维素钠）和纯化水组成（羧甲基纤维素钠）和纯化水组成适用：适用：部分皮损或全层皮损的伤口部分皮损或全层皮损的伤口有黄色腐肉或黑色坏死的伤口有黄色腐肉或黑色坏死的伤口少到中量渗液的伤口少到中量渗液的伤口浅层烧伤和电疗引起的损伤浅层烧伤和电疗引起的损伤优点：可填充腔隙优点：可填充腔隙 保持伤口湿润保持伤口湿润 促进肉芽组织的形成和促进肉芽组织的形成和 坏死组织的分解坏死组织的分解 容易清除容易清除 有柔和性，能减轻局部疼痛有柔和性，能减轻局部疼痛缺点：不能防
14、菌缺点：不能防菌 可浸软伤口周围皮肤可浸软伤口周围皮肤 可以很快变干可以很快变干 需要外敷料固定需要外敷料固定 不主张用于渗液多的伤口和感染伤口不主张用于渗液多的伤口和感染伤口 敷料特性敷料特性藻酸盐从海水中提炼的海藻，软的无纺布从海水中提炼的海藻，软的无纺布吸收渗液是自身重量的吸收渗液是自身重量的1720倍倍敷料中钙盐与血液和伤口分泌的钠盐产生离子交换，形成凝胶促进凝血敷料中钙盐与血液和伤口分泌的钠盐产生离子交换，形成凝胶促进凝血适用：适用：表浅到全皮层损伤的伤口表浅到全皮层损伤的伤口有中到大量渗液的伤口有中到大量渗液的伤口黄色腐肉、坏死伤口黄色腐肉、坏死伤口腔隙和窦道腔隙和窦道感染伤口感染
15、伤口出血伤口出血伤口肿瘤伤口肿瘤伤口优点：促成血液凝固优点：促成血液凝固高吸收性，形成凝胶高吸收性，形成凝胶促成湿润愈合环境促成湿润愈合环境促进肉芽组织形成和坏死组织分解促进肉芽组织形成和坏死组织分解顺应伤口床顺应伤口床无创性取出敷料无创性取出敷料缺点：需要外敷料固定缺点：需要外敷料固定不适合干的伤口和有焦痂的伤口不适合干的伤口和有焦痂的伤口少量渗液的伤口用密封敷料保湿少量渗液的伤口用密封敷料保湿和固定和固定对感染伤口不能加盖密封敷料对感染伤口不能加盖密封敷料敷料特性敷料特性泡沫适用：有少到中量渗液的伤口适用：有少到中量渗液的伤口肉芽增生的伤口肉芽增生的伤口上皮形成的伤口上皮形成的伤口引流管周
16、围吸收渗液引流管周围吸收渗液优点：无粘性，不会创伤脆弱组织优点：无粘性，不会创伤脆弱组织保温保温吸收渗液吸收渗液可整块取出可整块取出可裁剪可裁剪保护伤口，避免污染保护伤口，避免污染气体和水蒸气自由通过气体和水蒸气自由通过促成湿润愈合的伤口环境促成湿润愈合的伤口环境可在压力下使用可在压力下使用过长的肉芽变平过长的肉芽变平缺点：在干的伤口不能促进肉芽组织缺点：在干的伤口不能促进肉芽组织形成和坏死组织分解形成和坏死组织分解无粘性的泡沫敷料需要胶布或绷带固定无粘性的泡沫敷料需要胶布或绷带固定不用于焦痂的伤口不用于焦痂的伤口敷料特性敷料特性含银敷料含银敷料优点：释放银离子杀菌，控制感染优点：释放银离子杀
17、菌，控制感染 提供湿性愈合环境提供湿性愈合环境 保护创面，减轻伤口疼痛保护创面，减轻伤口疼痛 促进肉芽组织生长和坏死组织溶解促进肉芽组织生长和坏死组织溶解 吸收渗液吸收渗液适用：适用：感染伤口感染伤口下肢静脉溃疡下肢静脉溃疡糖足糖足慢性伤口炎症期慢性伤口炎症期创伤伤口创伤伤口缺点：缺点：使用时间不超使用时间不超 过过1个月个月不能用在良好生长的肉芽组织上不能用在良好生长的肉芽组织上使用时会有轻微伤口着色，可用生理盐水清洗消除使用时会有轻微伤口着色，可用生理盐水清洗消除不可用于正在进行磁共振的患者不可用于正在进行磁共振的患者 提示提示没有哪一种敷料具备所有理想敷料没有哪一种敷料具备所有理想敷料没
18、有哪一种敷料适合用于一个创面的各个阶段没有哪一种敷料适合用于一个创面的各个阶段应根据具体的伤口状况选择合适的敷料应根据具体的伤口状况选择合适的敷料压疮护理压疮护理1期压疮处理原则期压疮处理原则 解除局部皮肤的压力和剪切力解除局部皮肤的压力和剪切力 给与透明膜或水胶体敷料或赛肤润给与透明膜或水胶体敷料或赛肤润2期压疮处理原则期压疮处理原则1）水泡：直径小于）水泡：直径小于2cm的小水泡可让其自行吸收，局部贴透明膜保护皮肤。的小水泡可让其自行吸收，局部贴透明膜保护皮肤。2）直径大于）直径大于2cm的，的，周围无红肿，常规消毒皮肤，低位处剪开，排除泡液，保留泡皮，周围无红肿，常规消毒皮肤，低位处剪开
19、，排除泡液，保留泡皮，贴敷敷料（水胶体、透明贴或泡沫敷料）贴敷敷料（水胶体、透明贴或泡沫敷料）3）浅表溃疡：对于创面是无腐肉的红色或粉红色的基底开放性浅溃疡可用水胶体敷料。）浅表溃疡：对于创面是无腐肉的红色或粉红色的基底开放性浅溃疡可用水胶体敷料。压疮护理压疮护理3、4期压疮处理原则期压疮处理原则1）清除坏死组织：）清除坏死组织：3、4期的创面通常覆盖坏死组织，首先要进行创面清创处理。期的创面通常覆盖坏死组织，首先要进行创面清创处理。2）控制感染）控制感染3）伤口渗液处理：可根据伤口愈合不同时期的渗液特点选择敷料进行渗液管理。）伤口渗液处理：可根据伤口愈合不同时期的渗液特点选择敷料进行渗液管理
20、。4）伤口潜行及窦道的处理：根据潜行和窦道深度及渗出情况选择合适的敷料填充、引流。）伤口潜行及窦道的处理：根据潜行和窦道深度及渗出情况选择合适的敷料填充、引流。压疮护理压疮护理不可分期处理原则不可分期处理原则1）当伤口因覆盖焦痂或坏死组织无法界定时，应先清除焦痂或坏死组织在确定分期。）当伤口因覆盖焦痂或坏死组织无法界定时，应先清除焦痂或坏死组织在确定分期。2）伤口处理与）伤口处理与3、4期压疮处理方法相同。期压疮处理方法相同。压疮护理压疮护理深部组织损伤处理原则深部组织损伤处理原则1）解除局部皮肤压力和剪切力）解除局部皮肤压力和剪切力2）局部皮肤完整时可涂赛肤润、如出现水泡按）局部皮肤完整时可涂赛肤润、如出现水泡按2期压疮处理。期压疮处理。压疮护理压疮护理预防胜于治疗预防胜于治疗 2017.6.15THANKS谢谢大家!天天开心