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1、乳腺癌乳腺癌的护理查房的护理查房一病区：黄丽云 个案护理查房 日期：2017-04-13 地点：医生办公室 主持人：孙卫红护士长 责任护士：黄丽云 查房主题和查房目的一、熟悉乳腺癌的相关及疾病知识二、掌握运用护理程序的工作方法、为病人实施责任制整体护理，全面落实护士职责三、掌握乳腺癌术后患侧肢体功能锻炼和乳房自我检测的方法l一、病史介绍一、病史介绍 患者一般情况 姓名：张灶英 性别：女 年龄：44岁 住址：如皋长江镇 婚姻：已婚 住院号:17301 民族：汉族 供史者：本人 可靠 出身地：长江镇 入院日期：2017-03-27 病史简介主诉：主诉：发现左乳无痛性肿块2年现病史：现病史：患者2年
2、来无意间触及左乳内下方有一肿块，约花生米大小，伴有压痛，无潮热盗汗，未予治疗。2年来疼痛无改善，有时伴有胀痛，表面皮肤无红肿破溃，挤压肿块时有淡黄色液体自乳头溢出，无进行消瘦。至我院查彩超提示：左乳腺内侧测及一枚1.20.8低回声，边界欠清，见丰富血流号。门诊以“左乳肿块”收住院。病史简介体格检查：体格检查：T 36.8，P 80次/分，R 18次/分，Bp 120/85mmHg；查体查体：生命体征平稳，神志清楚，无明显消瘦。外观双乳大小形态对称正常，无橘皮样及酒窝样改变，乳头无凹陷，皮肤无红肿。左乳内上象限触及及一约3.52.5大小的不规则肿块，无压痛，质地较硬，界限欠清，表面光滑，活动度欠
3、佳，乳头无溢液。左腋下未触及肿大淋巴结。右乳未及明显肿块。病史简介既往史：否认冠心病、高血压、糖尿病史，否认肝炎、结核、痢疾等接触病史，否认手术及输血史；家族史：家族三系否认有遗传病史；过敏史：否认有食物及药物过敏史；辅助检查彩超：彩超：左乳腺内侧测及一枚1.20.8低回声，边界欠清，见丰富血流号。全胸片全胸片：心肺未见异常；治疗2017-03-29:充分做好手术准备，拟于明日上午在局麻下行左乳肿块切除术，术中快速病理检查。如病理明确诊断乳癌，则行乳腺癌根治术。向病人及家属交代病情，做好沟通。2017-03-30：今日上午在局麻下行左乳肿块切除术，行快速冰冻病理检查，示癌。经进一步沟通与家属沟
4、通，给予在全麻下行右乳改良根治术。并在左腋窝与胸骨左旁置多孔负压引流管各一根。患者返回病房后，遵医嘱予全麻护理，抗炎，补液对症治疗。治疗2017-03-31 患者诉术区疼痛可忍，无咳嗽咳痰。注意左肩贴胸位制动后加强前臂屈伸锻炼。2017-07-04 今换药后拔除左胸骨旁及腋窝处引流管，且停输液，并嘱右肩关节严格制动，注意增加饮食。2017-04-12 患者诉无特殊不适，睡眠饮食可，大小便正常左胸前切口干燥，无明显红肿渗出，皮下及腋窝无明显空虚感，左上肢无明显肿胀，感觉及血运正常。予以出院。l二、术前护理诊断及护理措施二、术前护理诊断及护理措施l2017-03-27l一、焦虑l相关因素：与环境陌
5、生及担心疾病预后有关l护理目标：减轻患者的思想顾虑，使患者情绪稳定l护理措施：1.行入院宣教：介绍病室环境，科室技术力量，介绍病友认识，消除对环境的陌生感，帮助同病室患者之间建立良好的关系。l 2.心理护理：巡视病房，与病人沟通交流，向病人讲述身边手术成功的案例，使其保持乐观心态，树立战胜疾病的信心。评价：2017-03-28患者焦虑心理减轻，能积极配合治疗和护理。l2017-03-27l二、知识缺乏l相关因素：缺乏疾病术前配合知识l护理目标：使患者了解手术前后的注意事项l护理措施：（1）.讲述乳腺癌相关疾病知识。（2）.注意保暖，防止受凉感冒。（3）.指导患者有效咳嗽深呼吸的方法,并练习床上
6、大小便。（4）.向患者及家属讲解手术方法、手术后配合要点与注意事项，让病人有充分的心理准备。(5).完善术前准备工作，做药物过敏试验，做好手术区备皮工作,嘱病人术前12小时禁食，8小时禁饮。(6).介绍手术室环境及麻醉师等医务人员等，消除陌生感。（7）.鼓励和提供病人进食高蛋白、高能量、富含维生素和膳食纤维的食物，为术后创面愈合和机体康复创造有l评价：2017-03-28 患者了解并能积极配合治疗和护理。l三、术后护理诊断及护理措施三、术后护理诊断及护理措施2017-03-30一、有体液不足的危险相关因素：与术中失血、术后手术也可能有出血倾向和伤口引流量多有关；护理目标：患者体液平衡护理措施：
7、（1）评估病人体液状况及术后有无出血，包括监测病人面色、皮肤弹性、口干情况，血压和心率，出入水量，伤口敷料及其引流量等；（2）病人术后若有出血倾向，应及时通知医生，共同处理；（3）根据医嘱给予静脉输液或输血，并根据病情需要，及时追加液体输入量。评价：2017-04-10患者未出现体液不足。2017-03-30二、导管相关因素：有导管脱落及堵塞的危险护理目标：使患者各导管固定在位护理措施：妥善固定各管道，并定期更换固定胶布，保持胃肠减压的有效负压，并告知病人目的；告知管道留置的重要性，嘱勿自行拔管；半卧位或45以上卧位，防止管道扭曲、受压、反折；活动时管道保留一定长度，防止牵拉滑脱；引流袋（瓶）
8、勿高于引流口评价：2017-04-09患者各导管均在位通畅。l2017-03-30l三、舒适度改变l相关因素：与手术创伤，切口疼痛，管道限制。l护理目标：患者疼痛减轻或得到控制l护理措施：l1体位：取舒适体位（半坐卧位），以减轻伤口张力减轻疼痛，指导患者咳嗽、翻身时用手按压切口部减少对切口的张力性刺激。l2.妥善固定引流管，胸壁加压包扎松紧度适宜。l3.心理护理：教病人放松疗法，如听音乐、看书报等转移注意力，以减轻疼痛l4.保持床单元整洁，取舒适体位l5.予氧气吸入。l评价：2017-03-06患者主诉疼痛轻，能忍受。l2017-03-30l四、自理能力缺陷l相关因素：与全麻及术后患侧制动有关
9、改，肩关节制动有关l护理目标：使患者生活得到生活需要l护理措施：1.术后6h后协助病人进流质饮食。l2.协助家属帮助病人洗脸和脚、按摩患肢，促进血运。l3.保持床单元整洁，取舒适体位l4.指导病人更换衣服时先脱健侧，先穿患侧。l5.病人患肢可屈肘放于胸前，可用三角巾固定，避免肩关节外展。l6协助病人活动时搀扶健侧手臂。l7.鼓励患者坚持功能锻炼，皮瓣愈合后进行简单的自理活动。l评价：2017-04-06患者满足生活需要。l2017-03-30l五、自我形象紊乱l相关因素：与患侧乳房切除有关l护理目标：消除患者自卑心理l护理措施：l1.心理护理：尊重、关心病人，让病人正确面对疾病，取得家属理解支
10、持。l2.鼓励患者表达手术创伤对自己今后角色的影响，介绍成功的病例。l3.平时穿宽松衣服，可佩带义乳。l4.告知患者今后行乳房重建的可能。l评价：2017-04-06患者接受并乐观。l2017-03-30l六、潜在并发症l相关因素：皮瓣坏死、皮下积液、右上肢肿胀 l护理目标：术后切口无并发症。l护理措施：1）术后切口盐袋1000g压迫24小时，手术部位绷带加压包扎7-10日松紧度能容一指，减少创腔，使皮瓣与胸壁紧贴以利愈合。l2）告知患者术后5日内患侧上肢制动，以免皮瓣滑动，l3）注意观察皮瓣的血供情况 l4）维持胸壁乳胶管的有效引流l5）观察引流液的颜色和量l6）皮下积液的处理：抽吸加压包扎
11、l7）观察患侧上肢末梢的血运情况 l评价：2017-04-12住院期间切口正常，无并发症发生。出出出出 院院院院 指指指指 导导导导l 1、注意休息，坚持锻炼，如散步、打太极拳等。注意患肢的旋转、后伸、轻度扩胸运动等，避免疲劳，循序渐进。l 2、定期复查，遵医嘱化疗或放疗，一般术后6个月复查，每个月1次，6个月一5年内每36个月1次；5年后复查每年1次。如有不适随时就诊。l 3、对有生育要求的患者，术后5年内避免妊娠，因妊娠会使乳腺癌复发或对侧乳房发生癌肿的几率增高。l 4、教会患者自我检查乳房方法，以便能及时发现是否有乳腺癌复发或转移表现。l 5、不宜用患侧上肢测血压、静脉穿刺，防止肢体肿胀
12、，避免患侧上肢搬动、提拉过重物体。l 6、改善体形，指导患者出院时戴上无重量的假乳罩，术后6个月可选择较满意的乳房假体，佩戴一些饰物等。四、康复指导介绍四、康复指导介绍l术后3天内 术后3-5天 术后1周l l患侧上肢制动 病人坐起，下床活动 肩部抬高运动l避免外展上肢 l l指导病人伸指 手指爬墙运动 l握拳、屈腕和 活动肘部 （逐渐递增幅度）l屈肘等运动 l l 鼓励下床活动患肢摸同侧耳部，对 患侧手指高举过头l 侧肩部 自行梳理头发预防乳腺癌的预防乳腺癌的生活常识生活常识1 1、采用低脂高纤维饮食2 2、经常按摩乳房 3 3、不吃高盐食物 4 4、防止肥胖5 5、慎用激素类药物6、不用或
13、少用口服避孕药7 7、顺其自然做母亲8 8、自查乳腺,早期发现,及早就医9 9、保持良好心境预防乳腺癌的预防乳腺癌的生活常识生活常识乳房自查的方法：乳房自查的方法：1、视诊：脱去上衣，在明亮的光线下，面对镜子做双侧乳房视诊：双臂下垂，观察两边乳房的弧形轮廓有无改变、是否在同一高度，乳房、乳头、乳晕皮肤有无脱皮或糜烂，乳头是否提高或回缩。然后双手叉腰，身体做左右旋转状继续观察以上变化。2、触诊：取立位或仰卧位，左手放在头后方，用右手检查左乳房，手指要并拢，从乳房上方顺时针逐渐移动检查，按外上、外下、内下、内上、腋下顺序，系统检查有无肿块。注意不要遗漏任何部位，不要用指尖压或是挤捏。检查完乳房后，
14、用食指和中指轻轻挤压乳头，观察是否有带血的分泌物。通过检查，如果发现肿块或其他异常要及时到医院做进一步检查。预防乳腺癌的生活常识预防乳腺癌的生活常识Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,quisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquipexeacommodoconsequat.5种水果预防乳腺癌山楂柑橘猕猴桃大枣5芒果五、护理健康评估
15、五、护理健康评估（病房查体）（病房查体）l2017-04-10 13：00 患者情况汇报：患者张灶英，女，44岁，因“发现左乳无痛性肿块2年”诊断为左乳肿块待查于2017-03-27入院，于03-30上午在局麻下行左乳肿块切除术，行快速冰冻病理检查，示癌。经进一步沟通与家属沟通，给予在全麻下行左乳改良根治术。并在左腋窝与胸骨左旁置多孔负压引流管各一根。患者返回病房后，遵医嘱予全麻护理，抗炎，补液对症治疗。于04-10换药后拔除胸骨旁及腋窝处引流管，且停输液，并嘱左肩关节严格制动，指导其增加饮食。今晨体温36.8度脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压120/70mmhg。l体格检查体格检查：l患
16、者神志清，头发、胡须、指甲短，口腔无异味，全身皮肤清洁完好，床单无整洁干燥，右腋窝切口敷料整洁在位，引流口敷料在位，外观无渗出，四肢活动好，无水肿，无腹胀，肠鸣音3-5次/分，二便顺畅。l心理状态：心理状态：l患者精神状态佳，知晓饮食及活动相关注意事项，能积极配合治疗护理，夜间睡眠佳。l点评l护士周春霞：禁止在患肢输液,告知患者患侧不能持重、抽血和测血压等,避免患肢肿胀。l护师史百巧：交待病人的客观情况挺全面，只是交流还不够自然，以后要多练习。目前存在的主要问题1、潜在并发症：引流口感染2、舒适的改变：切口疼痛3、营养失调（低于机体需要量）：与暂时流质饮食及手术应激有关下一步护理重点l一、病情
17、观察：l1、注意生命体征的变化l2、注意切口及引流口渗出情况l3、注意患者饮食、二便及心理状况l4、注意活动与咳痰l5、注意有无气胸l二、护理措施：l1、保持病室空气清晰，开窗通风每日2次；保持床单无整洁干燥l2、嘱患者注意个人卫生，伤口禁水l3、告知患者注意保暖l4、适当增加营养，满足机体需要，促进恢复l5、加强护患沟通，保持良好情绪l6、（1）指导患者做深呼吸、有效咳嗽，并用手固定手术创口，减少震动。（2）必要时给予超声雾化吸入帮助患者及时排出痰液，保持呼吸道通畅，预防肺部并发症。l7、（1）乳腺癌扩大根治术有损伤胸膜的可能。（2）术后应加强观察，病人若干胸闷、呼吸困难应作肺部听诊、叩诊和
18、X线检查，以早诊断早治疗。六、相关知识六、相关知识 病病 因因乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，据资料统计，发病率占全身各种恶性肿瘤的7-10%。仅约1-2%的乳腺患者是男性。通常发生在乳腺上皮组织的恶性肿瘤。是一种严重影响妇女身心健康甚至危及生命的最常见的恶性肿瘤之一，男性乳腺癌罕见。病病理理（一）病理分型病理分型特殊类型癌特殊类型癌非浸润性癌（导非浸润性癌（导管原位癌和小管原位癌和小 叶原位癌）叶原位癌）其它罕见癌其它罕见癌浸润性非特殊浸润性非特殊癌（最常见）癌（最常见）早期浸润性癌早期浸润性癌浸润性特殊癌浸润性特殊癌1 13 3直接浸润直接浸润淋巴转移淋巴转移 （1 1）癌细胞经胸大肌外
19、侧淋巴管同侧腋窝淋巴结 锁骨下淋巴管锁骨上淋巴结胸导管（左）或右淋巴管导管静脉远处转移 （2 2）癌细胞向内侧淋巴管）癌细胞向内侧淋巴管胸骨旁淋巴结胸骨旁淋巴结 锁骨上淋巴结锁骨上淋巴结 静脉静脉远处转移远处转移2 2 血液转移血液转移病理病理（二）转移途径 临床表现临床表现 腋窝淋巴结肿大腋窝淋巴结肿大腋窝淋巴结肿大腋窝淋巴结肿大乳乳房房肿肿块块乳乳房房肿肿块块乳房外形的改变乳房外形的改变乳房外形的改变乳房外形的改变乳腺癌乳腺癌压迫及转移症状压迫及转移症状压迫及转移症状压迫及转移症状 临床表现临床表现皮肤酒窝征橘皮样变 乳乳 房房 肿肿 块块晚期：晚期：肿块固定：癌肿侵入胸膜和胸肌，而固定胸
20、壁肿块固定：癌肿侵入胸膜和胸肌，而固定胸壁卫星结节：癌细胞侵犯大片乳房皮肤，在皮肤卫星结节：癌细胞侵犯大片乳房皮肤，在皮肤 表面出现多个坚硬结节或条索，表面出现多个坚硬结节或条索，呈卫星样围绕原发病灶。呈卫星样围绕原发病灶。铠铠 甲甲 胸：结节融合弥漫成片，延伸至背部及胸：结节融合弥漫成片，延伸至背部及 对侧胸壁，致胸壁紧缩，呼吸受限。对侧胸壁，致胸壁紧缩，呼吸受限。皮肤溃破：癌肿侵犯皮肤，破溃形成溃疡皮肤溃破：癌肿侵犯皮肤，破溃形成溃疡 呈菜花样，伴恶臭，易出血呈菜花样，伴恶臭，易出血 。l（一）影响学检查l1、X线：乳房钼靶X线摄片普查方法，发现早期乳房癌l2、B超l3、近红外线扫描l4、
21、热图像l（二）细胞学和活体组织病理检查l（三）乳腺导管内镜检查【辅助检查】【处理原则】l手术治疗为主，辅以化疗、放疗、内分泌、生物等综合治疗措手术治疗为主，辅以化疗、放疗、内分泌、生物等综合治疗措施施。l1.手术治疗：最根本的治疗方法。最根本的治疗方法。l（1）乳房癌改良根治术：适用于l 、期乳腺癌病人。l1）改良1式：保留胸大肌及l 胸小肌的根治术。l2）改良2式：保留胸大肌切除l 胸小肌的根治术。l l（2）保留乳房的乳腺癌切除术：l 适用于乳房单个肿瘤直径l 3cm，距离乳头3cm以上；l 腋窝淋巴结无转移；钼靶摄l 片示局限钙化灶；年龄35岁。l（3）乳腺癌根治术l（4）单纯乳房切除术
22、l（5）保留乳房的乳房癌切除术 护士长提问l孙卫红（护士长）：黄丽云（护师）如何指导术后功能锻练？l黄丽云（护师）：手术当天：患侧肢体制动，抬高患侧肢体l术后12天：活动手指和腕部，可做伸指、握拳、屈腕l术后34天：做前臂、肘关节屈伸运动，每次10遍，每天56次l术后56天：用健侧上肢帮助患侧肢体做抬上臂活动，避免外展，每次34遍，每天35次l术后7天：做爬墙活动，用患侧手指顺着墙渐渐向上滑行，逐渐提高，每次23遍，每天34次l术后8天：肩部活动，以肩关节为轴心用患肢做旋转运动，每次23遍，每天34次l术后10天以后：可根据患者体力、伤口愈合情况逐渐做上肢抬举、旋转、外展等上臂的全关节活动l孙卫红（护士长）：于鹏丽(护士)怎样指导病人饮食？l于鹏丽(护士)：鼓励患者多饮水，进食高蛋白、高维生素、富含纤维、易消化饮食，保持大便通畅，适当减少脂肪摄入，忌辛辣、肥腻、油煎、霉变、腌制食物。护士长结语l 通过本次查房，对乳腺癌病人的临床表现、手术方式、术后护理有了进一步的认识。在临床护理工作中应加强此类病人的术后基础护理工作，有利于预防术后并发症的发生，还应加强病人及家属的心理支持工作。谢谢