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1、血液科血液科G-菌诊治新思考菌诊治新思考目目 录录细菌种类细菌种类&耐药变迁新时代耐药变迁新时代新时代的思考新时代的思考感染领域新热点感染领域新热点细菌种类细菌种类&耐药变迁新时代耐药变迁新时代耐药高发，超级细菌出现，进入新时代耐药高发，超级细菌出现，进入新时代 肠杆菌科、非发酵菌肠杆菌科、非发酵菌是近年临床主要感染致病菌是近年临床主要感染致病菌2010年CHINET监测网（14家）全院数据革兰氏（革兰氏（-）71.6%革兰氏革兰氏（+）28.4%革兰氏(-)菌感染以肠杆菌科、非发酵菌为主中国细菌耐药性监测-CHINET2010年数据非发酵菌非发酵菌35.78%肠杆菌科肠杆菌科48.76%全院
2、数据全院分离菌株以革兰氏(-)菌为主细菌耐药率不断上升细菌耐药率不断上升汪复.2006年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2008；8（1）：1-9中国细菌耐药性监测-CHINET监测（2010年）2010年年CHINET耐药网监测肠杆菌科细菌耐药率耐药网监测肠杆菌科细菌耐药率l 肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌（如大肠埃希菌、肺克等）：碳青霉烯类是首选，但是耐药趋势快速上升。其次是酶抑制剂复合制剂如头孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/他唑巴坦，耐药率较低且稳定。l非发酵菌非发酵菌（如不动杆菌、铜绿、嗜麦芽等）：除头孢哌酮/舒巴坦外，其他药物耐药率均在30%以上。超级细菌出现超级细菌出现超级
3、细菌：对大多数临床应用的抗生素具有耐药性的细菌。目前临床遭遇的超级细菌一般指的是“ESKAPE”Enterococcus faecium VRE(耐万古霉素肠球菌)Staphylococcus aureus MRSA(耐甲氧西林金葡菌)Klebsiella pneumoniae CRKP(耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌)Acinetobacter baumannii CRAB PDRAB(耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌，泛耐药鲍曼不动杆菌)Pseudomonas aeruginosa CRPA PDRPA(耐碳青霉烯铜绿假单胞菌，泛耐药铜绿假单胞菌)Enterobacter species CRE(耐碳青霉烯
4、类肠杆菌科细菌)陈代杰.细菌耐药性21世纪全球关注的热点。2010；31（11）血液科病原菌分布与全院数据相似血液科病原菌分布与全院数据相似2010 CHINET血液科831株临床分离细菌分布与全院数据相似：感染以革兰氏(-)菌为主，在革兰氏(-)菌中，以肠杆菌科和非发酵菌为主。革兰氏（革兰氏（-）69%革兰氏（革兰氏（+）31%非发酵菌35.7%肠杆菌科52.8%中国细菌耐药性监测-CHINET监测（2010年 待审核）血液科数据血液科病原菌耐药变迁与时代同步血液科病原菌耐药变迁与时代同步汪复.2006年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2008；8（1）：1-9中国细菌耐
5、药性监测-CHINET监测（2010年 待审核）血液科病原菌与全院数据相似，耐药率逐步上升血液科病原菌与全院数据相似，耐药率逐步上升l肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌（如大肠埃希菌、肺克等）：碳青是首选，但是耐药趋势快速上升。其次是酶复合制剂如哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦，耐药率较低且稳定。l非发酵菌非发酵菌（如不动杆菌、铜绿、嗜麦芽等）：仅头孢哌酮/舒巴坦低于10%。新时代的思考新时代的思考耐药变迁，超级细菌出现现状现状根据当地病原体的流行病学资料,以及它们对抗生素敏感性的模式来决定。抗生素抗生素选择原则选择原则根据现状，目前的治疗方案该怎样变化顺应时代发展？血液科如何应对？治疗对策治疗对策
6、感染感染领领域新域新热热点点“碳青霉烯暴露碳青霉烯暴露”的定义的定义“碳青霉烯暴露碳青霉烯暴露”的影响的影响新时代下对碳青霉烯类药物的新时代下对碳青霉烯类药物的策略性使用、保护性使用策略性使用、保护性使用“碳青霉碳青霉烯烯暴露暴露”（Carbapenem Exposure）感染感染领领域新定域新定义义既往90天内使用过碳青霉烯类抗生素亚胺培南美罗培南帕尼培南比阿培南医院生态、个体生态改变Infection Control and Hospital Epidemiology.2011,vol.32,no.9碳青霉碳青霉烯烯暴露暴露对对医院生医院生态态影响影响对单个病房碳青霉烯类抗生素使用后微生物
7、分离率、耐药率影响的文献较少。有研究显示通过优先运用厄他培南来减少二代碳青霉素类药物的使用能够提高铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌的药物敏感性。另外有烧伤病房研究指出：系统化经验性使用亚胺培南治疗能够减少对烧伤病房细菌生态的影响。从耐药监测结果看，近年无论非发酵菌、肠杆菌科细菌对碳青霉烯耐药率快速上升。尤其ICU是碳青霉烯使用重点区域、其碳青霉烯耐药菌分离率也颇高。Braz J Infect Dis 2011;15(1):1-5Ronan L Floch et al Burns 31(2005);866-869碳青霉碳青霉烯烯暴露暴露对对患者患者个体生个体生态态影响影响影响患者与菌群的平衡的破坏影响
8、患者与菌群的平衡的破坏:肠道菌群减少：肠杆菌细菌、链球菌、金葡菌增加：肠球菌、白念珠菌厌氧菌减少：梭状芽孢杆菌、革兰阴性球菌、拟杆菌属口咽部菌群皮肤菌群阴道菌群Lancet Infectious Diseases 2001;1:101114Alpe Adria Microbiol J 1993;3:13764.Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1991;10:52427.JAC.1990,26:399-409.多多项项研究研究显显示碳青霉示碳青霉烯烯暴露是暴露是诱发诱发高度耐高度耐药细药细菌的独立危菌的独立危险险因素：因素：CRPA（耐碳青霉烯铜绿假单胞菌）CRA
9、B（耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌）SM（嗜麦芽窄食单胞菌）DMID 66(2010)16.亚胺培南使用是导致IRPA肠道定植的危险因素：IRPA(耐亚胺培南铜绿假单胞菌)与ISPA（亚胺培南敏感铜绿假单胞菌）比较，唯一有极显著统计学意义的危险因素是亚胺培南的使用(P55%55%天然耐药天然耐药碳青霉烯耐药率碳青霉烯耐药率ESBLs(超广谱-内酰胺酶)、AmpC(AmpC内酰胺酶)l碳青霉烯是肠杆菌科细菌感染的最佳选择之一l选择碳青霉烯做为非发酵菌感染经验初始治疗之前还需再行思考？经验性初始治疗前的思考一：经验性初始治疗前的思考一：存在耐碳青霉烯时的更佳选择存在耐碳青霉烯时的更佳选择？CRPA、CRA
10、B、CRKP 感染风险既往是否有碳青霉烯暴露史既往是否有ICU入住史既往是否有机械通气病史既往是否有铜绿或鲍曼分离病史是否留置各类植入导管或装置住院时间是否1周，所在病房是否有铜绿、鲍曼流行是否有较碳青霉烯更佳的选择？CRPA:耐碳青霉烯铜绿假单胞菌CRAB：耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌CRKP:耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌2010年年CHINET14家医院家医院5080株铜绿假单胞株铜绿假单胞菌耐药率（菌耐药率（%）对美罗培南和亚胺培南的耐药率分别为25.8%和30.8%。对阿米卡星、酶抑制剂复方制剂、第三代和第四代头孢菌素和环丙沙星的耐药率15.3%23.9%。对其他的抗菌药的耐药率为25%30%。中
11、国细菌耐药性监测-CHINET2010年数据2010年年CHINET14家医院家医院5523株不动杆菌属株不动杆菌属(鲍曼不动鲍曼不动89.6%)细菌的耐药率（细菌的耐药率（%）中国细菌耐药性监测-CHINET2010年数据除头孢哌酮/舒巴坦、米诺环素外，其余抗菌药的耐药率均50%亚胺培南和美罗培南的耐药率接近60%2010年年CHINET14家医院家医院5529株克雷伯菌属株克雷伯菌属耐药率（耐药率（%）卓超，苏丹虹，倪语星等。2009年中国CHINET大肠埃希菌和克雷伯菌属细菌耐药性监测。中国感染与化疗杂志.2010；10（6）：430-435.中国细菌耐药性监测-CHINET监测（201
12、0年）碳青霉烯仍是首选，但与2009年数据比较，克雷伯菌对碳青霉烯耐药率上升达3倍其次是酶复合制剂如头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦。思考一：思考一：小结小结CRPA、CRAB、CRKP感染风险既往是否有碳青霉烯暴露史既往是否有ICU入住史既往是否有机械通气病史既往是否有铜绿或鲍曼分离病史是否留置各类植入导管或装置住院时间是否1周，所在病房是否有铜绿、鲍曼流行根据当地监测结果，可以选择酶抑制剂根据当地监测结果，可以选择酶抑制剂合剂合剂氨基糖苷氨基糖苷/氟喹诺酮氟喹诺酮CRPA:耐碳青霉烯铜绿假单胞菌CRAB:耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌CRKP:耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌经验性初始治疗前的经验性初始
13、治疗前的思考二：思考二：产产ESBLsESBLs菌株感染患者如何个体化治疗菌株感染患者如何个体化治疗？l选择碳青霉烯选择碳青霉烯oror酶抑制剂合剂酶抑制剂合剂危重患者首选碳青霉烯通过PK/PD原理合理使用酶抑制剂合剂提高疗效l评估合并非发酵菌感染可能性评估合并非发酵菌感染可能性考虑铜绿、鲍曼感染危险因素是否存在结合当地细菌耐药监测数据2010年年CHINET14家医院家医院19289株株肠肠杆菌科杆菌科细细菌菌耐耐药药率（率（%）中国细菌耐药性监测-CHINET2010年数据头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦应对舒巴坦应对ESBLs改变用药策略，提高用药频率，获得良好临床疗效较好的药物经济学对CRAB
14、、CRE、CRPA筛选压力小ESBLs:超广谱-内酰胺酶CRE:耐碳青霉烯肠杆菌科细菌CRPA:耐碳青霉烯铜绿假单胞菌CRAB：耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌碳青霉烯血液科经验性治疗的地位小结碳青霉烯血液科经验性治疗的地位小结肠杆菌科产ESBLs、AmpC 菌株重症感染的首选，但对于产ESBLs肠杆菌科细菌感染强调个体化用药，头孢哌酮/舒巴坦亦为最佳选择之一铜绿假单胞菌必须结合当地耐药监测结果谨慎选择不动杆菌不能够作为经验性治疗的第一选择难以判断肠杆菌科或非发酵菌感染时需要谨慎选择ESBLs:超广谱-内酰胺酶AmpC:AmpC内酰胺酶碳青霉烯治疗失败后碳青霉烯治疗失败后的经验性转换的经验性转换碳青霉烯
15、感染控制不佳真菌真菌CRPA、CRAB、CRE、SMCRPA（耐碳青霉烯铜绿）（耐碳青霉烯铜绿）酶抑制剂合剂、酶抑制剂合剂、抗假单胞菌头孢菌素、抗假单胞菌头孢菌素、联合治疗联合治疗CRAB（耐碳青霉烯鲍（耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌）曼不动杆菌）含舒巴坦制剂、含舒巴坦制剂、联合治疗联合治疗SM（嗜麦芽）（嗜麦芽）根据药敏根据药敏CRE（耐碳青霉烯肠（耐碳青霉烯肠杆菌科细菌）杆菌科细菌）根据药敏根据药敏联合治疗联合治疗MRSA（耐甲氧西林金葡菌）、（耐甲氧西林金葡菌）、VRE（耐万古霉素肠球菌）（耐万古霉素肠球菌）加强考虑非发酵菌加强考虑非发酵菌的可能性的可能性根据微生物学结果、结合药敏选择药物：对主
16、要（被干预）细菌有效：如产ESBL菌、CRAB、CRPA等不应诱导出其他耐药菌药物经济学危重患者兼顾合并感染、继发感染：最常见非发酵菌ESBLs:超广谱-内酰胺酶CRAB:耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌CRPA:耐碳青霉烯铜绿假单胞菌碳青霉烯治疗失败后碳青霉烯治疗失败后的目标治疗的目标治疗头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦血液科经验性治疗的地位小舒巴坦血液科经验性治疗的地位小结结不动杆菌的首选铜绿假单胞菌单药治疗或联合治疗的最佳选择之一嗜麦芽窄食假单胞菌的最佳选择之一产ESBLs肠杆菌科细菌的重要选择之一重症患者混合感染的重要选择之一ESBLs:超广谱-内酰胺酶总总 结结细菌种类细菌种类&耐药变迁新时代耐药变迁新时代血液科感染以肠杆菌科和非发酵菌为主，耐药率不断上升，超级细菌出现碳青霉烯暴露后的生态影响碳青霉烯暴露后的生态影响医院生态：微生物分离率和耐药率的改变个体生态：菌群失衡，诱导高耐药细菌新时代下对碳青霉烯类药物的策略性使用、保护性使用：新时代下对碳青霉烯类药物的策略性使用、保护性使用：初始经验性治疗：考虑肠杆菌科，首选碳青霉烯，考虑产ESBLs肠杆菌科细菌感染，强调个体化用药，头孢哌酮/舒巴坦亦为选择之一考虑非发酵菌感染选择头孢哌酮/舒巴坦更佳碳青霉烯治疗无效应加强考虑非发酵菌感染可能治疗无效后的目标治疗根据病原学和药敏结果选用药物谢谢！谢谢！