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1、长时心电监测在房颤筛查中的价值content目录房颤现状房颤筛查长时心电监测房颤现状中国房颤患者众多庞大，患病人数持续上升欧洲，450万美国，220万中国，超过800万1.Fuster V.et al.Circulation 2006;114(7):e257-e354.2.中华内科杂志 2004;43:491-494.房颤患者患病人数预测Xu GL,et al.Cerebro vasc Dis 2007;23:117120Cerebrovasc Dis.2011;31(5):419-26.P0.0011倍1年致残率升高近1倍3倍1年死亡率升高近3倍5倍1年内卒中复发风险增加5倍AFINR未达标
2、组AFINR达标组无AF组P=0.000vs无AF卒中后1年1.00.80.60.40.20房颤显著增加卒中发生和复发的风险P20.019933欧洲新发卒中基于医院的登记研究4 46218.01.KimuraK,etal.JNeurolNeurosurgPsychiatry.2005May;76(5):679-83.2.SaposnikG,etal.Stroke.2013Jan;44(1):99-104.3.LamassaM,etal.Stroke.2001Feb;32(2):392-8.4.引自2013年徐安定教授天坛会讲课幻灯片中国缺血性卒中/TIA合并AF的诊断率低患者数量/研究人群*%
3、男性数量1490 228365.3女性数量793 22834.7研究的入选标准缺血性卒中(IS)2035 228389.1短暂性脑缺血发作(TIA)114 22835.0ISTIA134 22835.9既往病史IS(既往1年)1025 218147.0TIA(既往1年)262 206712.7心绞痛318 227214.0心肌梗死101 22704.4高血压1628 227271.7糖尿病577 227125.4高血脂927 227140.8房颤108 22674.8血管病变50 21662.3现吸烟者428 227418.8现饮酒者330 2283 14.51.ClinicalandExpe
4、rimentalPharmacologyandPhysiology(2010)37,775781如何提高缺血性卒中合并房颤的检出率？房颤筛查1.Camm AJ et al.Eur Heart J 2010;31:23692429.持续性房颤(持续时间7天或需要药物或电复律)长期存在的持续性房颤(采取节律控制措施，但持续时间仍1年)永久性房颤(医患均接受房颤存在的事实，且不再采取干预措施)阵发性房颤(通常持续时间 48 小时，可自行终止)初发房颤(有症状或无症状)u根据心律失常的表现和病程将房颤分为几类，各种类型房颤之间存在交叉重叠且可以相互转化房颤的临床分类指南和研究均建议ECG是诊断包括房颤
5、在内心律失常的金标准SheldonRS,MorilloCA,KrahnAD,etal.StandardizedApproachestotheInvestigationofSyncope:CanadianCardiovascularSocietyPositionPaper.CanadianJournalofCardiology.2011;27:246253.MoyaA,SuttonR,AmmiratiF,etal.Guidelines forthediagnosisandmanagementofsyncope(version2009)Eur Heart J.2009;30:26312671.Hu
6、ffSJ,DeckerWW,QuinnJV,etal.ClinicalPolicy:CriticalIssuesintheEvaluationandManagementofAdultPatientsPresentingtotheEmergencyDepartmentwithSyncope.Ann Emerg Med.2007;49:431-444.ZimetbaumP,JosephsonME.EvaluationofPatientswithPalpitations.New Engl J Med.1998;338(19):1369-1373.ThavendiranathanP,BagaiA,Kh
7、ooC,etal.DoesThisPatientwithPalpitationsHaveaCardiacArrhythmia?JAMA.2009;302(19):2135-2143.如何提高房颤诊断率？首先选择合适的筛查方式房颤筛查的三种方式：普通心电图筛查Holter监测长时心电监测无论是普遍性筛查还是机会性筛查，普通心电图筛查的诊断率较低一项纳入14802例患者的大规模临床试验发现，比较12导联心电图与常规方法筛查心电图的有效性BMJ.2007;335(7616):383.普遍性筛查：邀请所有65岁以上患者进行12导联心电图检查机会性筛查：对脉搏不规律或有症状的65岁以上就诊患者进行12导
8、联心电图检查房颤诊断率%24hholter新发房颤检出率9.4%针对2003-2005年被确诊为缺血性卒中的286例患者(96例接受24hholter)进行回顾性分析，判断包括24hholter在内的多种检查手段在判断复发卒中风险方面的效能心律失常检出率(%)1.Yu,et al.Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases.2009.18(3)178-184Holter监测周期越长，筛查的诊断率越高第一轮holter仅监测出14%患者的发生一次及以上重要的心脏异常事件95例患者第1轮监测14例患者(15%)95%CI=8.3%-23.4%重要的
9、心脏异常事件81例患者第2轮监测9例患者(11%)95%CI=5.1%-20.0%重要的心脏异常事件72例患者第3轮监测3例患者(4.2%)95%CI=0.8%-11.7%重要的心脏异常事件69例患者无重要的心脏异常事件1.ArchInternMed.1990;150:1073-107895例近期发生过晕厥的患者，接受三轮的holter检查，三轮检查的监测时长均接近24h，时间长度无显著差异。监测的主要异常为1.室性心动过速2.停搏2s以上3.心动过缓4.Mii型房室传导阻滞5.完全房室传导阻滞第三次轮检出4.2%的患者第二轮holter又检测出11%的患者2014年6月，新英格兰杂志发布EM
10、BRACE研究开启长时程心电监测新时代EMBRACE研究：对于隐源性卒中患者房颤检出率随监测时长增加而增高572例隐源性卒中患者，既往无房颤病史，接受24hECG排除房颤，1:1随机分入重复24h动态ECG或者30天心电监测组，评估30天心电监测与重复24hECG对于房颤的检出率1.N Engl J Med.2014 Jun 26;370(26):2467-7724h1周2周3周4周02468101214162.27.411.612.314.8房颤患者检出率(%)ECG监测周期长期心电监测更有效指导临床干预1.N Engl J Med.2014 Jun 26;370(26):2467-7790
11、天内，抗凝治疗90天内，仅抗血小板治疗90天内，抗血小板转换为抗凝治疗010203040506070809010011.188.24.718.679.613.6患者比例(%)P=0.01患者比例增加7.5%P=0.006患者比例下降8.6%P0.001患者比例增加8.9%长期监测组患者使用抗凝药物以及调整原有药物的比例更高EMBRACE结果表明，55岁以上原因不明的卒中人群中，较之常规心电图监测方法，30天事件触发记录器可使房颤检出率提高5倍，口服抗凝药治疗增加近2倍。90天内超过30s的房颤干预组检出率明显高于对照组（16.1%vs.3.2%），超过2.5min房颤检出率干预组也明显高于对照
12、组（9.9%vs.2.5%）。EMBRACE研究中：长时间心电监测设备具有良好的耐受性1.NEnglJMed.2014Jun26;370(26):2467-7730天监测组82%患者完成3周及以上的监测30天内未监测出房颤的患者，85%完成了3周及以上的监测61.7%完成了4周监测由于Accuheart采用非侵入性、干性电极背带，使得患者依从性更好，进而能比普通的粘性电极背带延长监测时长该技术产品已在2016年6月国内上市Accuheart电极带EMBRACE研究发表带来指南陆续更新2014年加拿大指南强调对缺血性卒中/TIA患者进行房颤检测推荐内容推荐级别证据等级所有疑似TIA/缺血性卒中的
13、患者均应进行12导联心电图检查，以评估心脏节律，识别房颤/房扑，并为识别结构心脏病(如既往心梗、左室肥厚)提供有利信息IC对于心电图或初始心脏节律监测(如24或48小时心电图监测)未呈现房颤但疑似心源性栓塞者，推荐延长心电图监测，以确定是否为阵发性房颤IIB2014年AHA/ASA指南强调及时发现房颤2014AHA/ASA新指南推荐与2011指南的差别无其他明显病因的急性缺血性卒中/TIA患者，发病后6个月内应予长时(约30 d)心律监测，以便及时发现房颤(a,B)新推荐长时心电监测e心准产品组成UCT心电监护仪：体积小，重量轻(约29g)，易携带；锂电池，保证30天无间断信息储存；通过移动互
14、联网、WIFI网络等不同方式传输心电数据至监护中心，可以通过手机移动设备与PC设备进行数据报告查询AccuHeart长时心电电极带：真正可穿戴，获得FDA与CFDA认证；舒适、安全；最新材料的干性电极，信号稳定，无过敏反应可穿戴电极带长时心电监护仪长时心电产品组块舒适可穿戴非粘性干电极（全球唯一）不间断心电监测（30天）实时提取事件智能分析结果e心准应用流程A：患者佩戴产品后，信息存储于监护仪的存储器B：患者发送数据后，信息传输至监护中心的服务器C：监护中心医务人员，通过软件对患者的数据初步筛查，并可以分类监测出6大类心电事件D：医务人员再次审核结果，批注，并生成报告E：监护中心通过短信或纸质
15、报告形式向患者发送监护结果报告(可包括全部心电记录信息及分析出的重要部分)总结：医护人员可借助该系统便捷的掌握和诊断患者心电状况e心准报告系统监护中心展示的患者全部心电信息总览系统自查最常见6大类疾病(心动过缓、心动过速、窦性停搏、心房颤动、室性早搏、室性心动过速)系统自动分析数据人工审核及报告生成心电医务人员对患者心电事件的逐条审阅及诊断、生成报告心电监测贴片的耐受性如何？1.N Engl J Med.2014 Jun 26;370(26):2467-7730天监测组82%患者完成3周及以上的监测30天内未监测出房颤的患者，85%完成了3周及以上的监测61.7%完成了4周监测由于Accuhe
16、art采用非侵入性、干性电极背带，使得患者依从性更好，进而能比传统黏贴式电极背带延长监测时长Accuheart电极带Xe心准产品对心律失常事件检出优于holterHoltere心准长时心电用户是可自己佩戴不可以(需医院佩戴)可以过敏会不会佩戴时长24h无理论佩戴上限(建议7-30天)主机是否可以自动分析数据不可以可以信号传输USBUSB/wifi/4G/蓝牙分析软件自动分析准确性一般高报告方式纸质报告(医院自取)纸质报告、电子报告(手机、APP、网络查询)房颤检出率低现有Holter的5-8倍询证医学证据新英格兰医学期刊发表EMBRACE试验结果；美国AHA、ASA指南(2014)、中国卒中二级预防指南据此修改