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1、超声引导上肢神经阻滞昆明医科大学第一附属医院麻醉科昆明医科大学第一附属医院麻醉科杨杨 伟伟传统外周神经阻滞技术 No paresthesia,no anesthesia!无异感即无麻醉!解剖变异 The use of anatomic information from textbook that does not include this inform-ation may not only be inadequate,but also misleading.Chris P.Tountas,MD&Ronald A.Bergman,Ph.D.教科书往往仅提供教科书往往仅提供 理想化解剖图像！理想化
2、解剖图像！盲目性严重并发症(气胸或血管内局麻药注射)神经鞘存在纤维隔，妨碍了局麻药的扩散个体解剖学上的变异存在的问题：解决问题的最好方法解决问题的最好方法?超声引导技术超声引导技术1978年，超声技术首次应用于区域阻滞麻醉，当时利用超声血流探测技术定位锁骨下动脉，间接完成了锁骨上臂丛神经阻滞，但对神经结构显示非常模糊。1994年，第一次真正在超声引导下完成锁骨上臂丛神经阻滞。la Grange P,Foster PA,Pretorius LK.Application of the Doppler ultrasound la Grange P,Foster PA,Pretorius LK.App
3、lication of the Doppler ultrasound bloodflow detector in supraclavicular brachial plexus block.Br J Anaesth.1978,bloodflow detector in supraclavicular brachial plexus block.Br J Anaesth.1978,50:965957.50:965957.发 展 历 史神经阻滞正进入超声时代技术在不断改良，仪器在不断优化。回声增强型阻滞针，针导引设备，神经识别功能，三维成像技术。学习资源丰富，文献不停的介绍新方法。住院医师开始接受
4、规范的专业培训。挑战神经阻滞的禁忌症抗凝。“The third eye”for anaesthetist I have ultrasound,I dont worry any more!臂丛相关解剖基础由C5-8前支和T1前支大部分构成，于前中斜角肌间隙向外侧穿出，分成三干：C5、C6前支组成上干C7前支单独成为中干C8前支和T1前支大部分合成下干腋窝水平分成三束：上干和中干的前股合成外侧束-肌皮和正中神经下干的前股成为内侧束-尺神经三干的后股组成后束-桡神经臂丛解剖基础上肢阻滞超声探查位置肌间沟肌间沟径路径路锁骨上径路锁骨上径路锁骨下径路锁骨下径路腋窝径路腋窝径路肘部及前臂径路肘部及前臂径路
5、肌间沟入路1.1.患者平卧或者半卧位，头偏向对侧患者平卧或者半卧位，头偏向对侧2.2.平环状软骨水平横向放置探头平环状软骨水平横向放置探头3.3.见颈内动静脉后外滑探头至看见前中斜角肌间臂丛见颈内动静脉后外滑探头至看见前中斜角肌间臂丛MSMASMVA4.4.注药时注药时先阻滞下方，多点注射先阻滞下方，多点注射Carlo D Franco.Ultrasound-Guided Interscalene Block Reevaluation of the“Stoplight”Sign and Clinical Implications.Regional Anesthesia and Pain Med
6、icine 2016,4(41):452-459.肌间沟入路 局部麻醉药的扩散超声设置深度：3cm频率：8-14MHz线阵探头患者平卧或半卧位头转向对侧探头横放至颈部，颈动脉搏动处，锁骨上约34cm（目标：见到颈动脉）缓慢向外侧滑动探头，辨认前中斜角肌及肌间沟内低回声臂丛是否看见臂丛平面内由外向内朝向神经丛进针，回抽无血后注射，确保局麻药包绕神经。避免高阻力注射以避免神经内注射风险。探头放置锁骨上，在锁骨下动脉外侧 辨认锁骨上臂丛，向头侧扫描追踪肌 间沟臂丛。超声引导下肌间沟臂丛阻滞流程是否锁骨上入路臂丛神经阻滞臂丛神经颈阔肌神经间筋膜胸膜锁骨下动脉臂丛神经鞘肺患者平卧或半卧位，探头横放于锁骨
7、中点上方，调整探头角度辨认锁骨下动脉、其外侧臂丛及深面高回声的胸膜。锁骨上阻滞的部位：干、股之间锁骨上臂丛神经位于神经鞘内，锁骨下动脉在其内侧。第一点选择鞘内浅表的神经间注药，注药后神经之间的间隙增大，再选择深部未被麻醉药扩散的部位注药，一般需要24个位点注药PleuralSABP外侧臂丛追踪视频锁骨上入路局麻药的扩散超声设置深度：3cm频率：8-14MHz线阵探头患者平卧或半卧位头转向对侧探头横放至锁骨中点上方，目标看见锁骨下动脉是否见SA超声引导下锁骨上臂丛阻滞流程是否在锁骨上滑动探头向头侧或尾侧倾斜探头可以使用多普勒识别动脉观察SA外上方臂丛神经丛看上去是一簇高回声结构是否见臂丛是否沿肌
8、间沟向尾侧滑动，连续显示臂丛采用平面内技术从外探头外侧进针，回抽无血无气，两点或三点注射局麻药锁骨下动脉臂丛阻滞患者平卧，手臂外展，探头放置于锁骨下近矢状位，喙突内测阻滞部位不是股而是神经束肌皮神经已经离开血管神经鞘腋神经也不在血管神经鞘内贴着锁骨表面，垂直超声波方向进针，多点注药AA超声设置深度：36cm频率：8-12MHz线阵探头患者平卧，头转向对侧手臂外展，可屈肘探头紧靠喙突内侧，在胸小肌深面显示腋动脉（AA）是否见AA超声引导下锁骨下臂丛阻滞流程是否在锁骨上滑动探头向头侧或尾侧倾斜探头可以使用多普勒识别动脉在腋动脉外侧、后方及内测寻找神经束。腋静脉在腋动脉内侧，易压扁。是否见神经束是否
9、向头侧或尾侧滑动探头增加图像深度，尤其肥胖者按压或者倾斜探头使用彩色多普勒采用平面内技术进针，回抽无血，先在腋动脉下方注射，最好避免其内侧注射，因动脉内侧有多条静脉，进针可损伤静脉。腋窝臂丛阻滞患者平卧，手臂外展或举起来，探头平行于手臂短轴，近胸大肌远端。体 位MNUNRNMCN腋动脉周围有正中神经（AA上外侧方）、尺神经（AA上内侧）、桡神经（AA后外侧或内侧），肌皮神经位于肱二头肌及喙肱肌之间筋膜层，是一扁平椭圆形，边缘为高回声。阻滞顺序：RNMNUNMCN腋窝内神经变异很多！超声设置深度：3cm频率：8-12MHz线阵探头患者平卧，头转向对侧手臂外展或举起超声探头放置在腋窝显露出腋动脉（
10、AA）第一步是否见AA超声引导下腋窝臂丛阻滞流程否探头沿肱骨缓慢滑动调整深度使用彩色多普勒辨认AA提示：l在腋动脉外侧、后方及内测寻找神经束。l腋静脉在腋动脉内侧，易压扁。是采用平面内技术进针，回抽无血，将局麻药注射于AA周围，动脉周围局麻药U形扩散可阻滞RN、UN、MN。超声引导下腋窝臂丛阻滞流程第二步：识别肌皮神经（MCN）是采用平面内或平面外技术，给予57ml局麻药包绕MSN否l从腋窝扫描最易辨认MCNlMCN像个拉长的、卵圆形结构游向或背离AA注意：避免针直接刺向神经，针尖显影不清可以推注1-2ml局麻药或生理盐水肌间沟入路锁骨上入路锁骨下入路腋窝入路适应症肩部、锁骨和上臂近端手术臂丛
11、神经置管肱骨中段以下上肢完全阻滞肘部以下臂丛神经置管同锁骨下入路缺点尺神经支配区域阻滞缺失缺乏超声引导阻滞较难1.穿刺针进针较深2.需要多点阻滞3.肌皮神经可能遗漏1.受体位限制2.需要单独阻滞肌皮神经并发症蛛网膜下腔注药椎动脉注药膈神经阻滞气胸膈神经阻滞刺伤锁骨下血管刺伤腋血管四种阻滞方法的比较肋锁间隙臂丛阻滞（Costoclavicular space，CCS）CCS位于锁骨中点下方，锁骨与第二肋骨之间臂丛内外后三束均位于腋动脉外侧CCS肘部及前臂神经阻滞肘部桡神经阻滞患者仰卧，手放胸前，探头置于肘横纹上3-4cm，RN位于上臂前外侧，呈一高回声、三角形或椭圆形。RN肘部正中神经阻滞手臂伸
12、直，探头置于肘横纹上3-4cm，MN位于肱动脉内侧，关键是找肱动脉。肱动脉MN外 侧肘部尺神经阻滞手臂外展，可向上屈肘。探头置于肱骨内髁上缘可以见UN，此处阻滞较尺神经沟更少发生神经卡压。UN前臂尺神经阻滞UNUA在前臂稍内侧，先找到尺动脉，UN在尺动脉内侧，呈一高回声、三角形或椭圆形。前臂正中神经阻滞MN在前臂中段呈圆形或椭圆形的，在桡动脉内侧2cm左右的深面。向腕部滑动探头时，其与邻近肌腱、组织区分较困难。上肢手术阻滞部位选择手术的部位患者的情况患者的意愿操作者的熟练程度选择合适的阻滞路径，取长补短！1.阻滞针必须与探头阻滞针必须与探头在同一个平面在同一个平面，实时指导，实时指导针头的移动。针头的移动。2.进针前要进针前要排出针管中的气体排出针管中的气体，以免进针后注，以免进针后注射气体干扰超声显像。射气体干扰超声显像。3.进针后，有时针头难以发现，进针后，有时针头难以发现，先注射少量生先注射少量生理盐水或局麻药理盐水或局麻药，确定针头的位置。，确定针头的位置。4.注射局麻药时，由于神经纤维隔渗透较慢，注射局麻药时，由于神经纤维隔渗透较慢，尽量尽量多点注射多点注射。引 导 穿 刺 的 操 作 要 点谢谢 谢谢 聆聆 听！听！