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1、教学查房教学查房高血压的规范化诊治高血压的规范化诊治福建医大附属南平第一医院 心内科叶家城病历回顾老年女性；反复头晕10余年、加剧1天为诉入院，多次测血压均高于140/90mmHg，最高血压达170/100mmHg，经诊断“高血压2级”予降压治疗后（具体降压药物不详），头晕症状好转，但时有发生；1天前头晕加剧，无肢体无力、黑朦、晕厥等。既往无特殊病史。入院体检：T：36.5，P：74次/分，R：20次/分，Bp：210/106mmHg；心、肺无明显异常，四肢肌力、肌张力正常，神经系统体征检查阴性。辅助检查1急诊头颅CT：两侧基底节区、半卵圆中心多发腔隙性脑梗塞；脑白质疏松，符合老年性脑改变。胸
2、片：两肺纹理增强、主动脉硬化。心彩超：左室舒张功能减退。颈动脉彩超：双侧颈动脉内膜增厚伴斑块（多发）；头臂干斑块（单发）。辅助检查2血生化：葡萄糖 15.14mmol/L，甘油三酯 3.27mmol/L，胆固醇 7.08mmol/L，LDL-c 4.25mmol/L，同型半胱胺酸 11.60umol/L，糖化血红蛋白 11.5%。尿常规：尿糖 3+，尿蛋白 2+，潜血1+。血常规：白细胞 11.82109/L,血红蛋白116g/L，血小板 330.0109/L。原发性高血压定义以血压升高（收缩压 140mmHg和（或）舒张压 90mmHg）为主要临床表现的综合征，简称高血压。1999年世界卫生
3、组织（WHO）公布：未用抗高血压药情况下，SBP140mmHg和/或DBP90mmHg（非同日三次测血压，均符合高血压标准）；既往有高血压史，目前正用降压药，血压低于140/90mmHg，亦诊为高血压。脑血管疾病的重要病因和危险因素影响重要脏器，如心、脑、肾的结构和功能，最终导致这些器官的功能衰竭心血管疾病死亡的主要病因之一发病机制交感神经系统活性亢进：神经中枢功能改变，交感神经系统活性亢进，儿茶酚胺浓度升高，阻力小动脉收缩增强肾性水钠潴留：各种病因引起的肾性水钠潴留，组织过渡灌注，全身阻力小动脉收缩肾素血管紧张素醛固酮系统(RAAS)激活：血管紧张素II为主要效应物质，作用于AT1受体，使小
4、动脉收缩，并刺激醛固酮和去甲肾上腺素分泌胰岛素抵抗细胞膜离子转运异常高血压流行的一般规律患病率与年龄呈正比患病率与年龄呈正比女性更年期前患病率低于男性，更年期后高于男性女性更年期前患病率低于男性，更年期后高于男性有地理分布差异。高纬度地区高于低纬度地区；高海有地理分布差异。高纬度地区高于低纬度地区；高海拔地区高于低海拔地区拔地区高于低海拔地区同一人群有季节差异，冬季患病率高于夏季同一人群有季节差异，冬季患病率高于夏季与饮食习惯有关。人均盐和饱和脂肪摄入越高，平均与饮食习惯有关。人均盐和饱和脂肪摄入越高，平均血压水平越高。经常大量饮酒者血压水平高于不饮或血压水平越高。经常大量饮酒者血压水平高于不
5、饮或少饮者少饮者与经济文化发展水平呈正相关与经济文化发展水平呈正相关与人群肥胖程度和精神压力呈正相关，与体力活动水与人群肥胖程度和精神压力呈正相关，与体力活动水平呈负相关平呈负相关有一定的遗传基础有一定的遗传基础病 理心脏：左心室肥厚和扩大；冠状动脉粥样硬化和微血管病变脑：脑血管缺血和变性，易形成微动脉瘤，发生脑出血；脑动脉粥样硬化，发生脑血栓形成；脑小动脉闭塞性病变，引起腔隙性脑梗塞肾脏：肾小球纤维化、萎缩，以及肾动脉硬化视网膜：视网膜小动脉痉挛、硬化临床表现症状症状:大多起病缓慢、渐进，一般缺乏特异性临床表现头晕、头痛、疲劳、心悸等，不一定与血压水平有关可出现视力模糊、鼻出血等较重症状约1
6、/5患者在测量血压和发生并发症时才发现体征：体征：血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动听诊时可有主动脉瓣区第二心音亢进 收缩期杂音 少数在颈部或腹部可听到血管杂音病情急骤发展，舒张压持续130mmHg并有头痛、视力模糊、眼底出血和视乳头水肿肾脏损害突出病情进展迅速，常死于肾功能衰竭、脑卒中或心力衰竭恶性或急进型高血压并发症1.高血压危象：因紧张、疲劳、寒冷、嗜铬细胞瘤阵发性高血压发作、突然停服降压药等诱因，小动脉发生强烈痉挛，血压急剧上升，影响重要脏器血流供应而产生危急症状2.高血压脑病：重症高血压患者，过高的血压突破了脑血流自动调节范围，脑组织血流灌注过多引起脑水肿3.脑血管病：脑出血、脑
7、血栓形成、腔隙性脑梗塞、短暂性脑缺血发作4.心力衰竭5.慢性肾功能衰竭6.主动脉夹层：血液渗入主动脉壁中层形成的夹层血肿，并沿着主动脉壁延伸剥离，是严重的心血管急症，猝死的病因之一实验室检查常规检查常规检查 尿常规、血糖、血电解质、血胆固醇和甘油三酯、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白、肾功能、血尿酸和心电图、眼底检查、超声心动图特殊检查特殊检查 24小时动态血压检测、踝/臂血压比值、心率变异、颈动脉内膜中层厚度、动脉弹性功能测定、血浆肾素活性等诊断标准高血压的诊断必须以未服用降压药物情况下2次或2次以上非同日多次血压测定所得的平均值为依据鉴别原发性还是继发性高血压分级高血压危险分层血压测量基本技术
8、规范操作，准确测量血压是高血压诊断，分级及疗效评估的关键。测压前准备：患者测压前30分钟内不喝咖啡或酒，不剧烈活动，排空膀胱，静坐休息5-10分钟仪器：台式水银血压计，电子血压计，动态血压计。影响血压测量准确的因素影响血压测量准确的因素受测者的准备体位：门诊取坐位手臂位置：桌子支撑左右手臂：以血压较高侧为常规袖带大小；袖带与心脏位置持平放气速度24mmHg/秒次数2-3次、至少测量2次；间隔1分钟尾数以0,2,4,6,8表示，避免偏好正确的血压测量诊室血压测量程序确定患者体位确定患者体位打开血压计开关，检查水银柱液面与打开血压计开关，检查水银柱液面与0 0点平齐点平齐患者上肢裸露，袖带缚于上臂
9、患者上肢裸露，袖带缚于上臂触及肱动脉搏动，听诊器放之上触及肱动脉搏动，听诊器放之上右手充气，待动脉搏动消失后，上升右手充气，待动脉搏动消失后，上升30mmHg30mmHg，缓慢放气，缓慢放气两眼平视水银柱凸面，听到第一声搏动音为两眼平视水银柱凸面，听到第一声搏动音为SBPSBP，消失音为舒张压，消失音为舒张压测量完毕，如实记录血压值，整理血压计测量完毕，如实记录血压值，整理血压计类别类别JNC 7（美国）美国）欧洲欧洲 中国中国理想血压理想血压(mmHg)120和和80正常血压正常血压120和和80120-129或或80-85120和和80正常高值（高血压前期）正常高值（高血压前期）120-1
10、39或或80-89130-149或或80-89120-139或或80-89高血压高血压1级级140-159或或90-99140-159或或90-99140-159或或90-992级级 160或或100160-179或或100-109160-179或或100-1093级级 180或或110 180或或110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140和和90 140和和130mmHg和（或）收缩压200mmHg 伴有重要脏器组织的严重功能障碍或不可逆性损害治疗原则：迅速降低血压（可静脉使用硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平等）控制性降压 合理选择降压药物 避免使用的药物：如利血平，强力的利尿降压药脑出血：当
11、血压极度升高（200/130mmHg）时才考虑严密血压监测下进行降压治疗，目标值不能低于160/100 mmHg脑梗死：一般不做降压处理急性冠脉综合征：可选择硝酸甘油或地尔硫卓静滴，也可口服受体阻滞剂和ACEI，血压控制目标是疼痛消失，舒张压100mmHg急性左心衰：硝普钠、硝酸甘油是最佳选择，必要时应静注袢利尿剂几种常见高血压急症的处理原则继发性高血压的常见病因肾性高血压：肾实质性、肾血管性、肾肿瘤内分泌性疾病：嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症心血管病变：主动脉缩窄、多发性大动脉炎颅脑病变：肿瘤、外伤、脑干感染其他：妊高征、药物（糖皮质激素）筛查对象中、重度血压升高的年轻患者症状
12、、体征或实验室检查有怀疑线索者降压药联合治疗效果差急进性和恶性高血压患者病因：病因：急、慢性肾小球肾炎 糖尿病肾病 慢性肾盂肾炎 多囊肾和肾移植后等发病机制：发病机制：肾单位大量丢失，导致水钠潴留和细胞外容量增加RAAS激活与排钠激素减少高血压又加重肾小球囊内压，加重肾脏病变肾实质性高血压肾实质性高血压原发性高血压伴肾脏损害的鉴别原发性高血压伴肾脏损害肾实质性高血压长时间高血压控制不佳后出现肾功能异常肾功能不良后出现高血压肾小管浓缩功能障碍（夜尿、低比重尿）肾小球滤过功能障碍（蛋白尿）面色红润面色苍白（合并贫血）血压较容易控制血压高且难以控制是单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压病因：病
13、因：多发性大动脉炎肾动脉纤维肌性发育不良动脉粥样硬化发病机制：发病机制：肾动脉狭窄导致肾脏缺血，激活RAAS肾血管性高血压诊断：诊断：n 临床表现为迅速进展或突然加重的高血压应疑及本病n 多有舒张压中、重度升高n 上腹部或背部肋脊角可闻及杂音n 静脉肾盂造影、多普勒超声、放射核素肾图有助于诊断n 肾动脉造影可明确诊断肾血管性高血压病因及发病机理：病因及发病机理：肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多的醛固酮，导致水钠潴留所致诊断：诊断：多数患者长期低血钾，有无力、周期性麻痹、烦渴、多尿等症 血压轻、中度升高 实验室检查低血钾、高血钠、代碱 血浆肾素活性降低，血尿醛固酮增多（醛固酮/肾素）超声、放射性核素
14、、CT可确定病变性质和部位。治疗：治疗：首选手术治疗，肾上腺皮质增生术后仍需降压治疗，宜选择螺内酯和长效钙拮抗剂原发性醛固酮增多症发病机制：发病机制：嗜铬细胞间歇或持续释放过多肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺诊断：诊断：典型的发作表现为阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白 此时血尿儿茶酚胺及其代谢产物VMA显著升高 超声、放射性核素、CT或磁共振等可作定位诊断治疗：治疗：首选手术治疗；不能手术者选用和受体阻滞剂联合降压嗜铬细胞瘤患者诊断高血压3级（很高危）；多发腔隙性脑梗塞；颈动脉硬化；2型糖尿病。通过教学查房掌握以下内容1.高血压的定义、高血压分级、危险分层。2.高血压的主要靶器官损害 3.高血压病主要的鉴别诊断 4.目前高血压病治疗的主要方法