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1、章杰章杰 n n20052005年取得卫生部颁发的疼痛管理与治疗年取得卫生部颁发的疼痛管理与治疗师资格证，为浙江省获此证书的师资格证，为浙江省获此证书的2 2位临床位临床医师之一医师之一n n中华医学会疼痛学分会中华医学会疼痛学分会(癌痛学组）委员癌痛学组）委员n n中华医学会癌痛专业委员会委员中华医学会癌痛专业委员会委员n n浙江省抗癌协会癌痛专业委员会委员浙江省抗癌协会癌痛专业委员会委员n n全国及华东地区疼痛知识大赛评委及点评全国及华东地区疼痛知识大赛评委及点评嘉宾嘉宾n n卫生部及浙江省卫生部及浙江省“癌痛规范化示范病房癌痛规范化示范病房”评审专家组成员。评审专家组成员。关注癌痛,规范
2、癌痛治疗浙江省肿瘤医院浙江省肿瘤医院章杰章杰央视报道什么是疼痛？-WHO 1999疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实际的或潜在的组织损伤。疼痛永远是主观的感受。中国癌症现状n n每1分钟就有8.3人被确诊为癌症n n每天有12000人成为癌症患者n n每7到8人中就有1人死于癌症n n60%80%的患者伴发疼痛一、无痛人的基本权利五大生命体征呼吸、脉搏、呼吸、脉搏、血压、体温血压、体温疼痛2000年以后疼痛成为第五大生命年以后疼痛成为第五大生命体征已经得到世界公认体征已经得到世界公认无 痛n n人与生俱来的基本状态,基本权利,基本要求我们每个人一生中都有过难以忍受的疼痛经历n n无
3、痛简单的说就是：无痛睡眠无痛睡眠无痛休息无痛休息无痛活动无痛活动 把真相告诉患者把真相告诉患者n n中晚期癌症的治愈是困难的中晚期癌症的治愈是困难的n n战胜癌症的目标是长期的战胜癌症的目标是长期的n n控制癌痛是现实的控制癌痛是现实的把事实告诉医师n n癌症治愈是偶然的癌症治愈是偶然的n n争取缓解是现实的争取缓解是现实的n n追求舒适是永恒的追求舒适是永恒的二、止痛 姑息治疗的首要任务姑息治疗的工作重点n n将生存、尊重病人的意愿、公平合理地利用有限的卫生资源三者有机地结合起来，贯彻于姑息治疗的始终。姑息治疗的基础、姑息治疗的首要任务是止 痛n n止痛有时是终末期患者的唯一治疗；n n止痛
4、要进行到患者生命的最后一刻！止痛工作的误区 n n对本来很少存在的所谓癌症止痛“成瘾”的过分担心；使用吗啡治疗癌痛不会使用吗啡治疗癌痛不会“成成瘾瘾”n n重病轻人，以病为本，看不起止痛事业。躯体依赖 精神依赖（成瘾）躯体依赖是指阿片类药物连续使用一段时间后，形成耐受。需要加量或缩短给药时间才能起效。属于正常生理药理现象 精神依赖是一种心理异常行为表现，单纯追求精神享受为目 的，为欣快感而不择手段、不由自主渴望得到药物麻醉药品 毒品 药品是用来治疗或预防疾病的物质 毒品是出于非医疗目的的反复连续是使用能产生依赖性的物质 凡属于国家管制的药物，合理使用是药品，非法使用就是毒品医疗应用 滥用 医疗
5、应用是药品的正常使用 滥用是应用药物以达到满足感，产生无助于治疗的效果循证医学的证据n n19922例使用阿片类药物治疗中-重度疼痛的患者，只有4例产生精神依赖，占0.033%-Porter J,Jick H,1980n n24000例使用阿片类药物治疗疼痛的患者，只有7例产生精神依赖，占0.029%.-Friedman DP,1990n n癌痛治疗不主张使用 哌替啶用于慢性癌痛会产生用于慢性癌痛会产生较严重不良反应较严重不良反应n n哌替啶代谢产物去甲哌替啶止痛作用很弱，但毒性增强了1倍，去甲哌替啶在体内半衰期长，约3-18小时才从体内清除1/2，其毒性反应为中枢神经系统的激惹毒性，可致精神
6、异常，震颤，神志不清，惊厥等哌替啶麻醉药品流弊的源头哌替啶麻醉药品流弊的源头新的麻醉药品处方管理规定对哌新的麻醉药品处方管理规定对哌替啶更加严格替啶更加严格卫生部关于印发麻醉药品、精神卫生部关于印发麻醉药品、精神药品处方管理规定的通知药品处方管理规定的通知n麻醉药品专用卡的使用废止。n麻醉药品、第一类精神药品注射剂处方为一次用量；控缓释制剂处方不得超过15日用量。n对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢埃托啡处方为一次用量，药品仅限于二级以上医院内使用；盐酸哌替啶处方为一次用量，药品仅限于医疗机构内使用。对于癌痛患者我们应该对于癌痛患者我们应该使用何种阿片类药物使用何种阿片类药物我国现有强阿
7、片类药物我国现有强阿片类药物n n盐酸吗啡针盐酸吗啡针n n枸橼酸芬太尼针枸橼酸芬太尼针n n盐酸丁丙诺啡针盐酸丁丙诺啡针n n盐酸吗啡片盐酸吗啡片n n硫酸吗啡片硫酸吗啡片n n吗啡控释片吗啡控释片(美施康定美施康定)n n盐酸羟考酮控释片盐酸羟考酮控释片（奥施康定）（奥施康定）n n美沙酮片美沙酮片n n盐酸二氢挨托啡盐酸二氢挨托啡n n盐酸丁丙诺啡片盐酸丁丙诺啡片WHO将吗啡的用量做为衡量各国癌痛改善状况的重要指标！我国麻醉药品用药结构用量：用量：吗啡占全球医疗消耗量吗啡占全球医疗消耗量0.8%可待因占全球医疗消耗量可待因占全球医疗消耗量2.7%杜冷丁占全球医疗消耗量杜冷丁占全球医疗消耗
8、量17%芬太尼占全球医疗消耗量芬太尼占全球医疗消耗量0.5%吗啡阿片类药物吗啡阿片类药物的金标准药物的金标准药物 还原吗啡还原吗啡女神药物毒品 还原吗啡还原吗啡 副反应 可控制 可预防 还原吗啡还原吗啡成瘾比例极低 4/10000三、癌症疼痛的规范化治疗弱阿片类药物 非阿片类药物非阿片类药物强阿片类药物轻度中度重度疼痛消失1 口服给药2 按时3 按阶梯4 个体化5 注意具体细节疼痛程度疼痛程度n n教会患者本人或家属如何对疼痛分级n n目前常用的两种疼痛分级方法vv数字分级法数字分级法(NRS)NRS)医生常用医生常用vv主诉疼痛强度分级法主诉疼痛强度分级法患者常用患者常用数字分级法数字分级法
9、(NRS)用用0-100-10的数字代表不同程度的疼痛，的数字代表不同程度的疼痛，0 0为无痛，为无痛，1010为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字。疼痛程度的数字。0为不痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛 无痛 最剧烈疼痛主诉疼痛强度分级法主诉疼痛强度分级法n n重重重重 持续性剧烈疼痛，持续性剧烈疼痛，睡眠睡眠严重受到干扰，必须使用严重受到干扰，必须使用 镇痛药镇痛药n n中中 持续性疼痛，持续性疼痛，睡眠睡眠受到干扰，要求使用镇痛药受到干扰，要求使用镇痛药n n轻轻轻轻 可忍受的疼痛，能正常生活，可忍受的疼痛
10、，能正常生活，睡眠睡眠基本不受干扰基本不受干扰n n无无但临床上遇到的实际问题使我但临床上遇到的实际问题使我们的一些医生不得不放弃了们的一些医生不得不放弃了WHO的五项原则的五项原则WHO三阶梯镇痛五大原则1.1.口服给药；口服给药；2.2.按时给药；按时给药；3.3.按阶梯给药；按阶梯给药；4.4.个体化给药；个体化给药；5.5.注意具体细节注意具体细节(包括副作用防治包括副作用防治)。国药管安1998160号文件号文件关于癌症病人使用吗啡极量问题的通知关于癌症病人使用吗啡极量问题的通知 “对癌痛病人镇痛使用吗啡应由医生根据病情需要和耐受情况决定剂量”(即不受药典中关于吗啡极量的限制)剂量个
11、体化：癌痛病人镇痛,以美施康定为例,40%患者剂量120mg 300mg/日间，国内最大3600mg/日(相当予60片q12h)癌痛控制的标准癌痛控制的标准 数字评估法的疼痛强度数字评估法的疼痛强度3或达到或达到0 24小时疼痛危象次数小时疼痛危象次数 3 24小时内需要解救药物次数小时内需要解救药物次数 3 吗啡剂量滴定时间在吗啡剂量滴定时间在5天以内，最好天以内，最好2-3天天摘自孙燕摘自孙燕三阶梯十二年回顾展三阶梯十二年回顾展发言稿发言稿无痛睡眠，无痛休息，无痛活动无痛睡眠，无痛休息，无痛活动 摘自刘淑俊让中国的癌痛患者无痛 阿片类药物的新选择奥施康定:采用独特的双相释放技术开发的羟考酮
12、Data on file,Purdue Pharma L.P,Norwalk,CT 奥施康定奥施康定羟考酮羟考酮Oxycodone康定技术康定技术AcroContinTM30分钟内分钟内快速起效快速起效持续持续12小小时强效时强效+可以用来可以用来处理急痛处理急痛药物剂量滴定的方法药物剂量滴定的方法疼痛评分4（建疼痛强度评分PAIN-A）或出现未控疼痛的临床指征（未达到患者的目标）口服（镇痛作用60分钟达峰）由医护人员进行静脉推注（镇痛作用时间15分钟达峰）或患者自控疼痛静脉给予25mg硫酸吗啡或等效药物口服515mg短效硫酸吗啡或等效药物给药60分钟后再评估疗效和不良反应给药15分钟后再评估
13、疗效和反应不良如阿片耐受患者计算前24小时所需药物总量，给予总量的10%20%如阿片耐受患者计算前24小时所需药物总量，转化为等效的静脉给予总量的10%20%疼痛评分4（建疼痛强度评分PAIN-A）或出现未控疼痛的临床指征（未达到患者的目标）口服（镇痛作用60分钟达峰）由医护人员进行静脉推注（镇痛作用时间15分钟达峰）或患者自控疼痛静脉给予25mg硫酸吗啡或等效药物口服515mg短效硫酸吗啡或等效药物给药60分钟后再评估疗效和不良反应给药15分钟后再评估疗效和反应不良如阿片耐受患者计算前24小时所需药物总量，给予总量的10%20%如阿片耐受患者计算前24小时所需药物总量，转化为等效的静脉给予总量的10%20%口服给药60分钟后再评估疗效和不良反应疼痛评分未变或增加疼痛评分降至46疼痛评分降至13剂量增加50%100%重复相同剂量最初24小时按照当前有效剂量按需给药如果23个剂量周期后疗效不佳，考虑静脉滴定和/或后续疼痛处理和治疗（两种药）（两条线）奥施康定剂量三阶梯奥施康定剂量三阶梯4 5 66 7 88 9 1010mg20mg30mg只要我们携起手来一定可以战胜癌痛!谢 谢!