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1、神经外科专科查体神经外科神经外科20162016神经外科专科查体神经外科专科查体l 神经精神状况神经精神状况l 颅神经颅神经l 运动系统运动系统l 感觉系统感觉系统l 神经反射神经反射l 脑膜刺激征及植物神经系统脑膜刺激征及植物神经系统 l 共济运动功能检查共济运动功能检查 检查时应认真细致地按顺序进行，检查既要全面，又应检查时应认真细致地按顺序进行，检查既要全面，又应根据病史掌握重点。根据病史掌握重点。基本工具基本工具 l叩诊锤叩诊锤l256HZ256HZ音叉音叉l眼底镜眼底镜 l视力卡片视力卡片l棉签棉签l肥皂肥皂 病人和医师的准备病人和医师的准备病人和医师的准备病人和医师的准备洗手洗手沟
2、通与评估沟通与评估神经精神状态检查神经精神状态检查首先要评估病人能否配合检首先要评估病人能否配合检查；对一个注意力缺失的病查；对一个注意力缺失的病人是无法进一步作正确的测人是无法进一步作正确的测试的。试的。若怀疑病人有认知功能的减若怀疑病人有认知功能的减退退,应作完整的简易精神状应作完整的简易精神状态检查。态检查。如果是一个孤立的症状如果是一个孤立的症状,提提示诈病可能。示诈病可能。病人对疾病的领悟力病人对疾病的领悟力,以及以及其知识库其知识库,都应加以评估都应加以评估,虽虽然有些反应可能会受到教育然有些反应可能会受到教育程度的影响。还应对病人的程度的影响。还应对病人的情感与情绪进行评定。情感
3、与情绪进行评定。1.1.意识状态是反映病情轻重的指标之一，临床上可分为：意识状态是反映病情轻重的指标之一，临床上可分为：清醒：病人意识清楚。清醒：病人意识清楚。嗜睡：精神倦怠，欲睡，但能正确回答问题。对疼痛刺嗜睡：精神倦怠，欲睡，但能正确回答问题。对疼痛刺激敏感，可唤醒，腱反射、光反射存在，生命体征平稳。激敏感，可唤醒，腱反射、光反射存在，生命体征平稳。昏睡：处于深睡眠，对疼痛刺激迟钝，需较重的疼痛及昏睡：处于深睡眠，对疼痛刺激迟钝，需较重的疼痛及言语刺激方可叫醒，腱反射、光反射存在，生命体征平稳。言语刺激方可叫醒，腱反射、光反射存在，生命体征平稳。昏迷：意识丧失，对刺激无反应，瞳孔对光反射减
4、弱或昏迷：意识丧失，对刺激无反应，瞳孔对光反射减弱或消失，不能被唤醒消失，不能被唤醒。u浅昏迷浅昏迷 对疼痛有反应，生理反射存在，不能被唤醒。对疼痛有反应，生理反射存在，不能被唤醒。u中昏迷中昏迷 重症刺激可有反应，腱反射消失，光反射迟钝，生命体征轻度变化。重症刺激可有反应，腱反射消失，光反射迟钝，生命体征轻度变化。u深昏迷深昏迷 对疼痛无反应，无生理反射，光反射消失，生命体征显著变化。对疼痛无反应，无生理反射，光反射消失，生命体征显著变化。睁眼反应睁眼反应 计分计分语言反应语言反应 计分计分运动反应运动反应 计分计分自动睁眼自动睁眼 4 4回答正确回答正确 5 5遵嘱遵嘱 6 6呼唤睁眼呼唤
5、睁眼 3 3回答错误回答错误 4 4定位定位 5 5刺痛睁眼刺痛睁眼 2 2词语不清词语不清 3 3逃避逃避 4 4无反应无反应 1 1只能发音只能发音 2 2屈曲屈曲 3 3 无反应无反应 1 1过伸过伸 2 2无反应无反应 1 1轻型：轻型：GCS 1315分，昏迷在分，昏迷在20分钟之内分钟之内中型：中型：GCS 912分，昏迷在分，昏迷在20分钟至分钟至6小时小时重型：重型：GCS 38分，昏迷在分，昏迷在6小时以上小时以上 格拉斯哥昏迷评分（格拉斯哥昏迷评分（GCS）2.2.智力智力 通过询问病人各种问题通过询问病人各种问题,了解其智能情况了解其智能情况.理解力理解力 询问病人姓名、
6、年龄、职业、工作和学习情况。询问病人姓名、年龄、职业、工作和学习情况。记忆力记忆力 询问病人过去所经过事情。询问病人过去所经过事情。定向力定向力 病人对人物、时间、地点和方向的识别。病人对人物、时间、地点和方向的识别。计算力计算力 根据病人的文化程度，应用较容易的数学方法让其根据病人的文化程度，应用较容易的数学方法让其 计算。计算。3.3.语言语言 讲话时表达方式和内容，语言是否清楚、流利，有无讲话时表达方式和内容，语言是否清楚、流利，有无失语等。失语等。4.4.精神状态精神状态 如妄想、幻觉、欣快、淡漠、缄默不语和强迫哭如妄想、幻觉、欣快、淡漠、缄默不语和强迫哭笑。笑。颅神经检查颅神经检查
7、第第1(1(嗅嗅)第第2(2(视视)第第3(3(动眼动眼)第第4(4(滑车滑车)第第5(5(三叉三叉)第第6(6(外展外展)第第7(7(面面)第第8(8(前庭前庭-耳蜗耳蜗,听听)第第9(9(舌咽舌咽)10(10(迷走迷走)第第11(11(副副)第第12(12(舌下舌下)脑神经名称歌诀脑神经名称歌诀一嗅二视三动眼，四滑五叉六外展；七面八听九舌咽，迷副舌下十二全。一嗅二视三动眼，四滑五叉六外展；七面八听九舌咽，迷副舌下十二全。脑神经性质歌诀脑神经性质歌诀一二八对性质感，运动舌付动滑展；舌咽迷走三叉面，感觉运动混合全。一二八对性质感，运动舌付动滑展；舌咽迷走三叉面，感觉运动混合全。背背 景景颅神经
8、异常见于以下情况：颅神经异常见于以下情况：神经的病变。神经的病变。神经核的病变。神经核的病变。出入皮质、间脑出入皮质、间脑(丘脑及相关结构丘脑及相关结构)联系通路联系通路发生病变。发生病变。神经或肌内的广泛性病变。神经或肌内的广泛性病变。神经的病变神经的病变神经核的病变神经核的病变出入皮质、间脑出入皮质、间脑(丘脑及相关丘脑及相关结构结构)联系通路发生病变联系通路发生病变神经或肌内的广泛性病变神经或肌内的广泛性病变颅神经异常的部位颅神经异常的部位颅神经检查的注意事项颅神经检查的注意事项颅神经的异常对确定中枢神经系统病变的部位非常有用颅神经的异常对确定中枢神经系统病变的部位非常有用当进行颅神经测
9、试时，你应当确定是否有异常，异常当进行颅神经测试时，你应当确定是否有异常，异常的性质，异常的范围以及任何相关的情况。的性质，异常的范围以及任何相关的情况。超过一根颅神经出现异常：超过一根颅神经出现异常：多个颅神经在脑干或颅腔内（如：小脑角和海绵窦）多个颅神经在脑干或颅腔内（如：小脑角和海绵窦）一起行走时被一个病变累及？一起行走时被一个病变累及？受到一种全身疾病（如：糖尿病）的影响？受到一种全身疾病（如：糖尿病）的影响？在多发性损害之后出现（如：多发性硬化、脑血管病、在多发性损害之后出现（如：多发性硬化、脑血管病、颅底膜炎）？颅底膜炎）？脑干腹侧面外观脑干腹侧面外观脑干腹侧面外观12345678
10、9101112I、灰质结构(脑神经核)后正中沟 界沟一般躯体运动特殊内脏运动一般内脏运动内脏感觉一般躯体感觉特殊躯体感觉 n nE.W.E.W.n n 中脑核中脑核中脑核中脑核 n n n n.m.n.m.n上泌涎核上泌涎核上泌涎核上泌涎核感觉主核感觉主核感觉主核感觉主核.n.nXII.nXII.n疑核疑核疑核疑核IXXXI下泌涎核下泌涎核下泌涎核下泌涎核 迷走迷走迷走迷走 神经神经神经神经 背核背核背核背核 孤孤孤孤 束束束束 核核核核 三三三三叉叉叉叉神神神神经经经经脊脊脊脊束束束束核核核核前前前前 蜗蜗蜗蜗庭庭庭庭神神神神 腹腹腹腹 背背背背经经经经核核核核 核核核核 紧靠中线两侧排列沿
11、着界线内侧排列中脑中脑中脑中脑桥脑桥脑桥脑桥脑延髓延髓延髓延髓脑干的内部结构脑干的内部结构三叉神经中脑核三叉神经中脑核三叉神经中脑核三叉神经中脑核三叉神感觉主核三叉神感觉主核三叉神感觉主核三叉神感觉主核前庭神经核前庭神经核前庭神经核前庭神经核蜗神经核蜗神经核蜗神经核蜗神经核三叉神经脊束核三叉神经脊束核三叉神经脊束核三叉神经脊束核孤束核孤束核孤束核孤束核舌舌舌舌下下下下神神神神经经经经核核核核迷迷迷迷走走走走神神神神经经经经背背背背核核核核三叉神经运动核三叉神经运动核三叉神经运动核三叉神经运动核面神经核面神经核面神经核面神经核疑核疑核疑核疑核副神经核副神经核副神经核副神经核上、下泌涎核上、下泌涎
12、核上、下泌涎核上、下泌涎核（）EWEW动眼神经核动眼神经核动眼神经核动眼神经核滑车神经核滑车神经核滑车神经核滑车神经核展神经核展神经核展神经核展神经核脑干脑神经核分布脑干脑神经核分布脑干脑神经核分布嗅觉通路嗅觉通路嗅觉通路嗅神经嗅神经在临床实践中，嗅神经很少被测试。在临床实践中，嗅神经很少被测试。对嗅神经的测试通常用于具有特殊主诉的患者，对嗅神经的测试通常用于具有特殊主诉的患者，而不作为常规性筛查。许多可以辨别的气味依而不作为常规性筛查。许多可以辨别的气味依赖于嗅觉系统，但一些试剂，例如氨水能被鼻赖于嗅觉系统，但一些试剂，例如氨水能被鼻腔上皮直接识别，不需要完整的嗅觉传导通路。腔上皮直接识别，
13、不需要完整的嗅觉传导通路。怎样做怎样做 闭眼，以手指压一侧鼻孔，用闭眼，以手指压一侧鼻孔，用盛于小瓶的挥发性芳香物（樟脑、盛于小瓶的挥发性芳香物（樟脑、松节油等）置于鼻孔下。分别测松节油等）置于鼻孔下。分别测试左右鼻孔，嘱患者说出嗅到的试左右鼻孔，嘱患者说出嗅到的气味。气味。分别观察一侧或两侧的正分别观察一侧或两侧的正常、减退、消失、过敏等。检查常、减退、消失、过敏等。检查前注意鼻腔是否通畅前注意鼻腔是否通畅。检查所见检查所见患者能适当辨别各种气味患者能适当辨别各种气味正常嗅觉。患者不能辨别气味，但能辨认氨水患者不能辨别气味，但能辨认氨水嗅觉缺失。这种情况只发生于一测鼻孔这种情况只发生于一测鼻
14、孔单侧嗅觉缺失。患者不能辨别任何气味，包括氨水患者不能辨别任何气味，包括氨水考虑嗅觉丧失可能不完全是器质性的。意意 义义u减退或消失减退或消失 嗅觉通路受损，多见于鼻粘膜病变、颅前窝骨折、额叶底部肿瘤、颅底脑膜炎等。u幻嗅幻嗅 闻到难闻的恶臭或怪味，实际上不存在，系钩回和海马回的刺激症状，为癫痫发作的先兆，称为钩会发作。意意 义义眼睑下垂眼睑下垂常见原因：常见原因：先天性、霍纳综合征(常是部分性的)、第颅神经麻痹(常是完全性的)，在老年患者，提上睑肌力弱或从上睑脱垂可导致与年龄相关性的上脸下垂。少见原因有：重症肌无力(上脸下垂的程度经常波动)和肌病。眼球突出眼球突出常见原因：常见原因：最常见于
15、甲状腺功能异常性眼病，可以合并眼睑挛缩。少见原因：眶后肿块。眼球内陷眼球内陷霍纳综合征的一个特点(见下面)。视觉通路及不同部位损害的视野缺损视觉通路及不同部位损害的视野缺损视觉通路及不同部位损害的视野缺损1 1、视神经、视神经、视神经、视神经左眼全肓左眼全肓左眼全肓左眼全肓2 2、视交叉中部、视交叉中部、视交叉中部、视交叉中部 两眼颞侧偏肓两眼颞侧偏肓两眼颞侧偏肓两眼颞侧偏肓3 3、一侧视交叉侧部、一侧视交叉侧部、一侧视交叉侧部、一侧视交叉侧部 一侧性鼻侧肓一侧性鼻侧肓一侧性鼻侧肓一侧性鼻侧肓4 4、视束、视束、视束、视束右同向偏肓右同向偏肓右同向偏肓右同向偏肓5 5、视辐射的下部、视辐射的下
16、部、视辐射的下部、视辐射的下部 右上象限肓右上象限肓右上象限肓右上象限肓6 6、视辐射的上部、视辐射的上部、视辐射的上部、视辐射的上部 右下象限肓右下象限肓右下象限肓右下象限肓7 7、视辐射全部、视辐射全部、视辐射全部、视辐射全部 右同向偏肓右同向偏肓右同向偏肓右同向偏肓 （黄斑区保留）（黄斑区保留）（黄斑区保留）（黄斑区保留）视锥、视杆视锥、视杆视锥、视杆视锥、视杆C C双极双极双极双极C C神经节神经节神经节神经节C C视交叉视交叉视交叉视交叉视束视束视束视束外侧膝状体外侧膝状体外侧膝状体外侧膝状体(内囊后支后部)视放射视放射视放射视放射枕叶视觉中枢枕叶视觉中枢枕叶视觉中枢枕叶视觉中枢(枕
17、叶距状裂两侧的楔叶和舌叶)(部分纤维到四叠体与动眼神经的艾-魏（Edinger-Westphal）核组成光反射通路)2024-04-0929视力测试：视力测试：使用近视力表使用近视力表视野测试：视野测试：怎么做怎么做视野是指患者正视前方视野是指患者正视前方，在眼球不动的情况下，在眼球不动的情况下能看到的范围。能看到的范围。方法：、可以通过面方法：、可以通过面对面的手法来测试对面的手法来测试.医医生与病人面对面生与病人面对面 、定量的视野计上作、定量的视野计上作精确的测定并描记下来精确的测定并描记下来特征性的视野缺损能鉴特征性的视野缺损能鉴别视网膜别视网膜,视神经视神经,视交视交叉叉,视束视束,
18、视放射以及枕视放射以及枕叶视觉皮层等不同部位叶视觉皮层等不同部位的病变和脑干的疾病的病变和脑干的疾病 瞳孔的检查瞳孔的检查:怎样做怎样做 正常瞳孔为圆形，位置正常瞳孔为圆形，位置居中，边缘整齐，两侧等大，居中，边缘整齐，两侧等大，直径为直径为3-4mm3-4mm，小于，小于2mm2mm为瞳孔为瞳孔缩小，大于缩小，大于5mm5mm为瞳孔扩大。为瞳孔扩大。检查对光反射时，嘱病检查对光反射时，嘱病人注视远处，以手电筒光从侧人注视远处，以手电筒光从侧面分别照射瞳孔，可见瞳孔缩面分别照射瞳孔，可见瞳孔缩小。正常时感光的瞳孔缩小，小。正常时感光的瞳孔缩小，称直接光反射。未直接感光的称直接光反射。未直接感光
19、的瞳孔也缩小，称间接光反射。瞳孔也缩小，称间接光反射。检查瞳孔的调节反射时，检查瞳孔的调节反射时，嘱患者先平视远处，然后再突嘱患者先平视远处，然后再突然注视一近物，此时两侧然注视一近物，此时两侧眼球内聚，瞳孔缩小。眼球内聚，瞳孔缩小。有关反射途径有关反射途径瞳孔对光反射（直接、间接对光反射）瞳孔对光反射（直接、间接对光反射）传入：视神经传入：视神经 传出：双侧第传出：双侧第对颅神经的副交感神经部分对颅神经的副交感神经部分调节（辐辏调节（辐辏)反射反射 传入：额叶发出的纤维传入：额叶发出的纤维 传出：双侧第传出：双侧第对颅神经的副交感神经部分对颅神经的副交感神经部分霍纳氏征的神经机制霍纳氏征的神
20、经机制霍纳氏征的神经机制霍纳氏征的神经机制霍纳氏征的神经机制霍纳氏征的神经机制瞳孔瞳孔瞳孔瞳孔扩大扩大扩大扩大的神的神的神的神经通经通经通经通路路路路瞳孔缩小的神经通路瞳孔缩小的神经通路瞳孔缩小的神经通路视锥、视杆视锥、视杆视锥、视杆视锥、视杆C C 双极双极双极双极C C 节节节节C C视神经视神经视神经视神经视交叉视交叉视交叉视交叉 视束视束视束视束顶盖前区顶盖前区顶盖前区顶盖前区上丘上丘上丘上丘视视视视觉觉觉觉反反反反射射射射中中中中枢枢枢枢EWEW核（双侧）核（双侧）核（双侧）核（双侧）睫状神经节睫状神经节睫状神经节睫状神经节瞳孔括约肌瞳孔括约肌瞳孔括约肌瞳孔括约肌意意 义义瞳孔大小不
21、等：瞳孔不等大，但反射正常瞳孔大小不等：瞳孔不等大，但反射正常正常变异老年型瞳孔缩小：老年型瞳孔缩小：正常年龄相关性变化。Holmes-AdieHolmes-Adie瞳孔：瞳孔：不明原因的睫状神经节变性，可伴随腱反射消失完全性瞳孔传入缺陷：完全性瞳孔传入缺陷：视交叉前损伤，常见原因：视神经炎，少见原因：视神经压迫和视网膜变性。部分性瞳孔传入缺陷：部分性瞳孔传入缺陷：视交叉前部分性损伤，常见原因：视神经炎，少见原因：视神经压迫和视网膜变性。瞳孔直接光反射瞳孔直接光反射看近物看近物(调节反应调节反应),),直接光刺激直接光刺激(直接对光反应直接对光反应)瞳孔间接对光反射瞳孔间接对光反射光照对侧瞳孔
22、能使瞳孔迅速收缩光照对侧瞳孔能使瞳孔迅速收缩(间接对光反应间接对光反应)。HornerHorners s综合征综合征HornerHorners s综合征综合征(瞳孔缩小、瞳孔缩小、部分性睑下垂、眼球内陷、部分性睑下垂、眼球内陷和半侧面部无汗和半侧面部无汗)：交感神：交感神经损伤。出现于：经损伤。出现于：中枢性：中枢性：在下丘脑、延髓、高颈髓在下丘脑、延髓、高颈髓(Tl(Tl水平离开水平离开)常见原因：中风常见原因：中风(注意延注意延髓背外侧综合征髓背外侧综合征)和脱髓鞘和脱髓鞘 少见原因：外伤或脊髓空少见原因：外伤或脊髓空洞症洞症 周围性：周围性：交感链、颈上神经节或沿交感链、颈上神经节或沿颈
23、动脉的交感纤维颈动脉的交感纤维 常见原因：常见原因：PancoastPancoast肿瘤肿瘤（肺尖支气管癌（肺尖支气管癌)和外伤和外伤 少见原因：颈动脉切开。少见原因：颈动脉切开。AdieAdies s瞳孔（强直性瞳孔）瞳孔（强直性瞳孔）AdieAdies s瞳孔（强直性瞳瞳孔（强直性瞳孔）：孔）：以瞳孔散大为特以瞳孔散大为特征，但膝腱反射正常征，但膝腱反射正常 ，亦有将强直性瞳孔归，亦有将强直性瞳孔归入入AdieAdies s综合征综合征 正常眼底正常眼底正常眼底的视乳头呈正常眼底的视乳头呈圆形或卵圆形，边缘清圆形或卵圆形，边缘清楚，色淡红，颞侧较鼻楚，色淡红，颞侧较鼻侧稍淡，中央凹陷色较侧
24、稍淡，中央凹陷色较淡白，称生理凹陷、动淡白，称生理凹陷、动脉色鲜红，静脉色暗红，脉色鲜红，静脉色暗红，动静脉管径正常比例为动静脉管径正常比例为2 2：3 3。视乳头异常眼球运动眼球运动颅神经颅神经、眼运动神经检查法眼运动神经检查法1）眼睑与眼裂 注意眼睑有无下垂，双侧眼睑是否对称。眼眼眼眼球球球球有有有有无无无无前前前前突突突突或或或或内内内内陷陷陷陷、斜视、同向偏斜及眼颤斜视、同向偏斜及眼颤斜视、同向偏斜及眼颤斜视、同向偏斜及眼颤 动眼神经麻痹 下垂严重，常伴有其他眼肌 瘫痪和瞳孔散大；眼睑下垂 交感神经麻痹 下垂较轻，仅用力上提眼睑 时才可出现，常伴有瞳孔缩小，称为霍纳（Horner）征。
25、眼睑裂变宽面神经周围性瘫痪。2）眼球运动 眼外肌动眼、滑车及外展神经支配。3）瞳孔 正常直径34mm。（外形、对光反射、调节辐辏反射）（外形、对光反射、调节辐辏反射）（外形、对光反射、调节辐辏反射）（外形、对光反射、调节辐辏反射）一侧瞳孔散大动眼神经麻痹，可见于钩回疝、脑瘤、动脉瘤、脑外伤及视神经或眼球损伤。一侧瞳孔缩小颈交感神经损害。双侧瞳孔散大见于失明、脑缺氧及深度昏迷。双侧瞳孔缩小见于桥脑损伤、蛛网膜下腔出血及应用冬眠药物。视神经损害同侧直接与对侧间接对光反射消失，而同侧瞳孔间接对光反射存在。动眼神经传出神经损害同侧直接与间接对光反射均消失而对侧的间接对光反射存在。严重中脑顶盖部损害的病
26、人，瞳孔多有不圆。严重中脑顶盖部损害的病人，瞳孔多有不圆。眼运动神经眼运动神经眼运动神经各各各眼眼眼外外外肌肌肌的的的运运运动动动方方方向向向分分分解解解图图图第第、对颅神经支配的肌肉对颅神经支配的肌肉：外直肌：外直肌：上斜肌：上斜肌：其他眼肌：其他眼肌眼球运动的相关肌肉眼球运动的相关肌肉提上睑肌：司眼睑上提。提上睑肌：司眼睑上提。上直肌：司眼球向上和稍向内转。上直肌：司眼球向上和稍向内转。内直肌：司眼球内转。内直肌：司眼球内转。下斜肌：司眼球向上和稍向外转。下斜肌：司眼球向上和稍向外转。下直肌：司眼球向下和稍向内转下直肌：司眼球向下和稍向内转第第、对颅神经支配的肌肉对颅神经支配的肌肉面面 部
27、部颅神经颅神经、背背 景景面神经面神经面神经的功能可以总结为：面神经的功能可以总结为：面、耳、味、泪面、耳、味、泪面：拎面部表情肌。面：拎面部表情肌。耳：指鐙骨肌。耳：指鐙骨肌。味：指舌前味：指舌前2 23 3味觉。味觉。泪：指支配泪腺的副交感神泪：指支配泪腺的副交感神经。经。下运动神经元性面神经麻痹，下运动神经元性面神经麻痹，所有面部肌肉都受累。所有面部肌肉都受累。上运动神经元性面神经麻痹，上运动神经元性面神经麻痹，额肌相对保留。额肌相对保留。三叉神经三叉神经感觉，三个分支；感觉，三个分支；眼支眼支(1 1)。上颌文上颌文(2 2)。下领支下领支(3)(3)。1 1支配角膜。支配角膜。运动：
28、咀嚼肌。运动：咀嚼肌。三叉神经的分布三叉神经的分布三叉神经的分布三叉神经的中枢通路三叉神经的中枢通路三叉神经的中枢通路丘脑腹后内侧核丘脑腹后内侧核丘脑腹后内侧核丘脑腹后内侧核中央后回下部中央后回下部中央后回下部中央后回下部中央前回下部中央前回下部中央前回下部中央前回下部中央前回下部中央前回下部中央前回下部中央前回下部三叉神经的周围性和节段性支配及中枢通路三叉神经的周围性和节段性支配及中枢通路三叉神经的周围性和节段性支配及中枢通路面神经的分支面神经的分支面神经的分支怎样做怎样做观察面部全貌察面部全貌有一般的内科疾病有一般的内科疾病?(如甲状腺功能亢如甲状腺功能亢进或减低、或减低、库欣欣综合征、肢
29、端肥大症或合征、肢端肥大症或Paget病病)。面肌不运面肌不运动?有不正常的运有不正常的运动?面神经面神经面神经检查法面神经检查法1、面部表情肌的功能、面部表情肌的功能 观观察察两两侧侧面面部部是是否否对对称称，有有无无面面部部偏偏侧侧萎萎缩缩或或面面肌肌痉痉挛挛。嘱嘱患患者者作作皱皱额额、蹙蹙眉眉、闭闭眼眼、露露齿齿、鼓鼓颊颊及及吹吹口口哨哨等等动动作作，注注意意额额纹纹、鼻鼻唇唇沟沟、口口角角两两侧侧是是否否对对称称。昏迷患者可分别重压两侧眶上切迹，注意面肌收缩是否对称。昏迷患者可分别重压两侧眶上切迹，注意面肌收缩是否对称。2 2、舌前、舌前2/32/3味觉的测试味觉的测试 准备糖、盐、醋
30、、奎宁溶液，于纸上写准备糖、盐、醋、奎宁溶液，于纸上写“甜、咸、酸、苦甜、咸、酸、苦”字样。嘱患者伸字样。嘱患者伸舌，以棉签蘸试剂涂于或滴在一侧舌面上，舌不能缩进，感到味道后用手指纸板舌，以棉签蘸试剂涂于或滴在一侧舌面上，舌不能缩进，感到味道后用手指纸板上字样，不识字者举手示意。试另一侧必需漱口后再试。上字样，不识字者举手示意。试另一侧必需漱口后再试。面神经：怎样做面神经：怎样做看面部的看面部的对称性称性注意鼻唇沟和注意鼻唇沟和额纹观察自察自发动作：微笑和眨眼作：微笑和眨眼请病人做：病人做：示示齿(示范示范)。吹口哨。吹口哨。用力用力闭目，好像眼里面目，好像眼里面进了肥皂泡了肥皂泡(示范示范)
31、，观察眼的运察眼的运动。用于指用力扒开他的眼睛用于指用力扒开他的眼睛看天花板看天花板观察运察运动的的对称性。称性。面神经：怎样做面神经：怎样做味味觉让患者伸舌，检查者以棉签蘸少许糖、醋、盐或奎宁溶液，轻涂于舌前一侧，不许讲话和缩舌，可令指出事先写在纸上的甜、酸、咸、苦四字之一，对不识字者可以预定符号表示之或检查者询问，患者以点头或摇头示意。先试可疑一侧，再试健侧。每种味觉测试完毕时，需用温水漱口。面神经损害则舌前23味觉丧失。面神经（面神经（CN7CN7）检查）检查注意：有无一侧鼻唇沟变浅注意：有无一侧鼻唇沟变浅&舌头前舌头前2/32/3的味觉可以用甜的味觉可以用甜,酸酸,咸咸,苦溶液分别作左
32、苦溶液分别作左,右测试右测试&听觉过响可用振动的音叉放在耳旁作测试听觉过响可用振动的音叉放在耳旁作测试面神经（面神经（CN7CN7）检查）检查注意：露齿时注意：露齿时,有无口角歪斜有无口角歪斜注意：有无一侧额纹变浅注意：有无一侧额纹变浅&如果皱额及闭眼功能保存如果皱额及闭眼功能保存,则下半部面瘫的原因是则下半部面瘫的原因是中枢性而不是周围性中枢性而不是周围性面神经（面神经（CN7CN7）检查）检查注意：有无一侧眼裂变小注意：有无一侧眼裂变小注意：鼓气时注意：鼓气时,有无一侧口角漏气有无一侧口角漏气面神经：怎样做面神经：怎样做比比较前前额肌肉和下部面肌的力量。肌肉和下部面肌的力量。试图闭目目时，
33、在下运，在下运动神神经元性病元性病变可以看到可以看到眼眼转向上向上 Bell现象。象。鼻唇沟和额纹变浅示意图鼻唇沟和额纹变浅示意图右侧面神经下运动神经元损伤注意缺少面纹且口角下垂。右侧面神经下运动神经元损伤注意缺少面纹且口角下垂。常见错误常见错误轻度的面部不度的面部不对称，没有力弱称，没有力弱属于正常，叫病人照属于正常，叫病人照镜子。子。上上睑下垂不是因下垂不是因为面神面神经支配的肌肉力弱支配的肌肉力弱导致。致。面神经的其他功能面神经的其他功能看外耳道看外耳道属于属于神神经支配的皮肤。支配的皮肤。观察到小泡提示察到小泡提示带状状疮疹。疹。对舌前舌前23做味做味觉刺激，味刺激，味觉通常很少通常很
34、少测试，需要需要盐水和糖水。把一个棉水和糖水。把一个棉签浸入浸入这些溶液中些溶液中，然后放在舌上要求病人，然后放在舌上要求病人对此此鉴别。分。分别测试双双侧舌前舌前23和后和后13部分。部分。面神经：怎样做面神经：怎样做双双侧面神面神经麻痹如果不麻痹如果不检查很易漏很易漏诊。当你和。当你和病人交病人交谈时感到他有点冷淡，你感到他有点冷淡，你应当想到，可当想到，可能不是抑郁，而是不能运能不是抑郁，而是不能运动面肌面肌导致。致。病人不能微笑，当叫病人吹口哨病人不能微笑，当叫病人吹口哨时可以注意到可以注意到由帕金森病的情感性由帕金森病的情感性瘫痪，口哨，口哨微笑征。微笑征。面神经；意义面神经；意义单
35、侧下运下运动神神经元性力弱：元性力弱：在面神经或其脑桥核病变，常见原因为Bell麻痹。罕见原因有脑桥血管病、桥小脑角病变、疱疹感染(Ramsey-Hunt综合征注意外耳道的小疱)、通过颞骨的神经通路病变以及腮腺肿瘤。双双侧下运下运动神神经元性力弱：元性力弱：常见原因有结节病、Guillain-Barre综合征，少见原因是重症肌无力产少的双侧疲劳性面肌力弱（神经肌肉接头)、肌病产生的双侧面肌力弱(注意：强直性肌营养不良和面肩一肱型肌营养不良)。面神经；意义面神经；意义单侧上运上运动神神经元性力弱：元性力弱：脑血管意外、脱髓鞘和肿瘤，可以合并同侧面瘫（幕上病变）或对侧偏瘫（脑干病变）。双双侧上运上
36、运动神神经元性力弱：元性力弱：假性球麻痹和运动神经元病。情感性面情感性面瘫：帕金森病。面神经（面神经（CN7CN7）检查）检查中枢性中枢性面瘫面瘫周围性面瘫周围性面瘫中枢性面瘫与周围性面瘫的鉴别诊断中枢性面瘫与周围性面瘫的鉴别诊断中枢性面瘫中枢性面瘫 周围性面瘫周围性面瘫 神神 经经 元元上运动神经元上运动神经元 下运动神经元下运动神经元 病病 灶灶对对 侧侧 同同 侧侧 面瘫范围面瘫范围眼裂以下面肌瘫眼裂以下面肌瘫 全面肌瘫全面肌瘫 味味 觉觉正正 常常 可有障碍可有障碍 伴发症状伴发症状常有，如偏瘫常有，如偏瘫 不一定不一定面神经核的核上支配面神经核的核上支配面神经核的核上支配三叉神经三叉
37、神经三叉神经；怎样做三叉神经；怎样做运运动测试咀嚼肌（三叉神咀嚼肌（三叉神经运运动纤维）看面部一看面部一侧 有颞肌萎缩？叫病人咬牙叫病人咬牙触摸嚼肌和颞肌叫病人叫病人张嘴抵抗你的手嘴抵抗你的手把你的手放在病人的下巴下面，用力阻止他张开下颌。注意下颌是否偏向一侧。下颌反射下颌反射 令病人轻启下颌，检查者以左拇令病人轻启下颌，检查者以左拇指轻置于下颌，右手执叩诊锤轻指轻置于下颌，右手执叩诊锤轻叩拇指，观察有无下颌上提及其叩拇指，观察有无下颌上提及其程度。正常无反应或甚微，在假程度。正常无反应或甚微，在假性延髓麻痹时，反射增强，下颌性延髓麻痹时，反射增强，下颌急速上抬急速上抬 判定：判定：不动不动没
38、有下领反射。没有下领反射。微动微动正常的下颌反射正常的下颌反射 活跃活跃下领反射亢进下领反射亢进三叉神经；怎样做三叉神经；怎样做感感觉测试面部感面部感觉（三叉神（三叉神经感感觉纤维）（见以后感觉检查）测试双双侧三叉神三叉神经每一支每一支轻触触觉和和针刺刺觉：1：前额；2：颊；3：下唇。双双侧比比较，如果出，如果出现异常，异常，测试温度温度觉。如果如果发现感感觉缺失，需要确定其缺失，需要确定其边界，从不正界，从不正常区向正常区常区向正常区测试。测试面部感觉（三叉神经测试面部感觉（三叉神经感觉纤维）感觉纤维）角膜反射角膜反射角膜反射（传入：三叉神经角膜反射（传入：三叉神经；传出：面神经）；传出：面
39、神经）瞩病人上视不要看你用一片瞩病人上视不要看你用一片绵毛缠绕成一细尖，从一侧绵毛缠绕成一细尖，从一侧接触角膜。接触角膜。观察双眼闭合。观察双眼闭合。正常时该眼睑迅速闭合，称正常时该眼睑迅速闭合，称直接角膜反射直接角膜反射。若刺激一侧。若刺激一侧引起对侧眼睑闭合，则称为引起对侧眼睑闭合，则称为间接角膜反射间接角膜反射。角膜反射角膜反射:意义意义角膜反射角膜反射(反射弧反射弧:角膜角膜三叉神三叉神经眼支眼支桥脑面神面神经核核眼眼轮匝肌匝肌)。凡直接与凡直接与间接反射均消失者接反射均消失者为三叉神三叉神经病病变(传入障碍入障碍)如直接反射消失，如直接反射消失，间接反射存在，接反射存在，为病病侧面面
40、神神经瘫痪(传出障碍出障碍)深昏迷患者角膜反射消失深昏迷患者角膜反射消失角膜反射角膜反射常见错误常见错误接触的是接触的是结膜而不是角膜（角膜反射：接触角膜而不是角膜（角膜反射：接触角膜）。膜）。戴角膜戴角膜镜者者对该反反应有有轻度降低。度降低。棉棉丝移近太快，作移近太快，作为一种威一种威胁刺激刺激诱发眨眼。眨眼。角膜反射的角膜反射的意义意义双双侧面部不能收面部不能收缩=1病病变仅一一侧不能收不能收缩=面神面神经病病变角膜的感角膜的感觉自自觉有降低有降低=部分性部分性1病病变角膜反射可能是三叉神角膜反射可能是三叉神经感感觉缺失早期和客缺失早期和客观的体征。的体征。三叉神经：检查所见三叉神经：检查
41、所见颞肌和咬肌萎肌和咬肌萎缩：少：少见，原因包括，原因包括强直性肌直性肌营养不良、运养不良、运动神神经元病和面一肩一肱肌元病和面一肩一肱肌营养不养不良。良。肌无力：下肌无力：下颌闭合无力，非常少合无力，非常少见。下下颌张开，偏向病开，偏向病变一一侧，原因是三叉神，原因是三叉神经运运动支支单侧病病变。三叉神经：检查所见三叉神经：检查所见感感觉一一侧面部面部1个或更多三叉神个或更多三叉神经分支受分支受损或缺失：或缺失：轻触触觉、针刺刺觉和温度和温度觉或两者。或两者。单侧面部感面部感觉缺失：一种或所有的感缺失：一种或所有的感觉形式。形式。口罩口罩样针刺刺觉和温度和温度觉缺失。缺失。单侧局部感局部感觉
42、丧失，不是在各个分支的支配区内。失，不是在各个分支的支配区内。导致面部疼痛致面部疼痛发作的扳机点。作的扳机点。注意：注意：1、下、下颌角不由三叉神角不由三叉神经支配、而由耳大神支配、而由耳大神经(C2)支配。支配。2、三叉神、三叉神经支配支配头项的的头皮。不皮。不仅到到额部部发线。三叉神经：意义三叉神经：意义在一个或多个分支出在一个或多个分支出现一种或全部感一种或全部感觉形式的形式的缺失：缺失：感觉神经节病变最常见于单纯疱疹。颅内段的神经分支病变1海绵窦(合并动眼神经、滑车神经、展神经)或眶上裂、2外伤、3 颅底部肿瘤(通常合并三又神经运动支)。三叉神经：意义三叉神经：意义所有分支出所有分支出
43、现全部感全部感觉形式的缺失：形式的缺失：半月神经节、感觉神经根或感觉神经核病变出现在桥-小脑角病变(合并和颅神经损害)和颅底脑膜炎(如结节病和癌)。仅轻触触觉缺失：缺失：伴有同侧偏身轻触觉缺失提示对侧顶叶病变。没有其他损害提示脑桥感觉根病变。针刺刺觉和温度和温度觉缺失：缺失：合并对侧躯体这些感觉形式的缺失提示同侧脑干病变。三叉神经：意义三叉神经：意义口罩分布的感口罩分布的感觉减退：减退：下降性脊束核的下端最低水平病变，见于脊髓空洞症和脱髓鞘病。颊或下或下颌分布区感分布区感觉缺失：缺失：癌转移浸润2或3分支。扳机点：扳机点：三叉神经痛。听神经听神经颅神经颅神经包括两个部分：听神经和前庭神包括两个
44、部分：听神经和前庭神经经听神经听神经前庭蜗神经通路前庭蜗神经通路前庭蜗神经通路小脑的绒球、结节和顶核小脑的绒球、结节和顶核小脑的绒球、结节和顶核小脑的绒球、结节和顶核前庭脊髓束前庭脊髓束前庭脊髓束前庭脊髓束脊髓脊髓脊髓脊髓管理肌张力和姿势管理肌张力和姿势管理肌张力和姿势管理肌张力和姿势前庭神经节前庭神经节前庭神经与前庭神经与前庭神经与前庭神经与、脑神经及脊髓的连系脑神经及脊髓的连系脑神经及脊髓的连系脑神经及脊髓的连系前庭前庭前庭前庭蜗蜗神神神神经经的中枢通路的中枢通路的中枢通路的中枢通路(颞骨岩部颞骨岩部)怎样做怎样做测试听力测试听力一次测试一只耳朵。堵住另一次测试一只耳朵。堵住另一只耳朵，用
45、手捂住耳朵或一只耳朵，用手捂住耳朵或用阻滞性白噪音用阻滞性白噪音例如揉纸。例如揉纸。把手表放近他的耳朵、观察把手表放近他的耳朵、观察离耳朵多远的声音还能被听离耳朵多远的声音还能被听到；也可以用耳语声或摩擦到；也可以用耳语声或摩擦手指声代替手表的声音。提手指声代替手表的声音。提高音量逐渐到正常说话或高高音量逐渐到正常说话或高声讲话，直至病人能听到。声讲话，直至病人能听到。如果单耳听力减退，应做如果单耳听力减退，应做RiRinnenne和和WeberWeber测试。测试。怎样做怎样做WeberWeber测试测试将将516Hz516Hz的音又置于头的音又置于头顶。顶。问哪一只耳朵听到的声问哪一只耳朵
46、听到的声音较响，正常耳还是聋音较响，正常耳还是聋耳耳怎样做怎样做RinneRinne测试测试将将516Hz516Hz的音叉先置于的音叉先置于乳突后乳突后(骨传导，骨传导，Bc)Bc)、而后放在耳前而后放在耳前(气传道气传道Ac)Ac)。问病人哪一个较响。问病人哪一个较响。BcBcAcAc感音性耳聋和传导性耳聋鉴别表感音性耳聋和传导性耳聋鉴别表感音性耳聋和传导性耳聋鉴别表 感音性耳感音性耳聋传导性耳性耳聋RinneRinneRinneRinne试验试验:气气气气导导 骨骨骨骨导导 骨骨骨骨导导 气气气气导导WeberWeberWeberWeber试验试验:骨骨骨骨导导偏向健偏向健偏向健偏向健侧侧
47、 骨骨骨骨导导偏向患偏向患偏向患偏向患侧侧骨骨骨骨导导敏度敏度敏度敏度试验试验:骨骨骨骨导导短于正常短于正常短于正常短于正常 骨骨骨骨导长导长于正常于正常于正常于正常 高音高音高音高音阶阶听听听听觉觉障碍障碍障碍障碍 低音低音低音低音阶阶听听听听觉觉障碍障碍障碍障碍意意 义义传导性耳性耳聋：常见原因是中耳疾病、外耳道阻塞（如：耳垢）。感感觉神神经性耳性耳聋：耳蜗病变：见于耳硬化症、美尼尔综合征、药物或噪音引起的损害。神经病变：见于脑膜炎、桥-小脑角肿瘤和外伤。脑桥核病变：见于血管和脱髓鞘病变。前庭功能前庭功能前庭功能前庭功能 （1 1）、自发现象检查）、自发现象检查）、自发现象检查）、自发现象
48、检查 自发性眼球震颤检查法自发性眼球震颤检查法自发性眼球震颤检查法自发性眼球震颤检查法 自发性倾倒检查（自发性倾倒检查（自发性倾倒检查（自发性倾倒检查（RombergRomberg试验）试验）试验）试验）定位试验检查（错定物位征）定位试验检查（错定物位征）定位试验检查（错定物位征）定位试验检查（错定物位征）（2 2）、诱发现象检查）、诱发现象检查）、诱发现象检查）、诱发现象检查 温度刺激试验温度刺激试验温度刺激试验温度刺激试验(冷热水试验冷热水试验冷热水试验冷热水试验)旋转试验旋转试验旋转试验旋转试验 (加速刺激试验加速刺激试验加速刺激试验加速刺激试验)前庭神经前庭神经前庭功能前庭功能前庭功能
49、前庭功能 （1 1）自发现象检查）自发现象检查）自发现象检查）自发现象检查 自发性眼球震颤检查法自发性眼球震颤检查法自发性眼球震颤检查法自发性眼球震颤检查法 自发性倾倒检查（自发性倾倒检查（自发性倾倒检查（自发性倾倒检查（RombergRomberg试验）试验）试验）试验）定位试验检查（错定物位征）定位试验检查（错定物位征）定位试验检查（错定物位征）定位试验检查（错定物位征）（2 2）诱发现象检查）诱发现象检查）诱发现象检查）诱发现象检查 温度刺激试验温度刺激试验温度刺激试验温度刺激试验(冷热水试验冷热水试验冷热水试验冷热水试验)旋转试验旋转试验旋转试验旋转试验 (加速刺激试验加速刺激试验加速
50、刺激试验加速刺激试验)热测试：热测试：怎样做怎样做病人躺下，病人躺下，头置于枕置于枕头上成上成30角，使半角，使半侧半半规管管处于垂直位。于垂直位。将冷水（将冷水（30）慢慢持）慢慢持续灌洗一耳超灌洗一耳超过40s（大大约250ml）。叫病人向前直）。叫病人向前直视。观察其眼球。察其眼球。在另一耳重复此在另一耳重复此过程。然后在每一耳用温水（程。然后在每一耳用温水（44）重复）重复该测试。热测试：热测试：检查所见检查所见正常反正常反应：冷水眼震快相背离刺激耳温水眼震快相朝向刺激耳单耳耳对冷、温水刺激反冷、温水刺激反应降低：降低：半现管麻痹温水刺激一耳和冷水刺激另一耳后，一个方向的眼震减弱。温水