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1、HM734ExerciseTestingandPrescription:Cardiorespiratory1稳定性冠心病患者诊治要点DiagnosisandManagementofPatientsWithStableCoronaryArteryDisease(SCAD):：Keypoints 贵州省中西医结合医院贵州省中西医结合医院 贵阳中医学院第二附属医院贵阳中医学院第二附属医院 心内科心内科 蒋清安蒋清安 杨天和杨天和1.Montalescot G,Sechtem U,Achenbach S,et al.2013 ESC guidelines on the management of st
2、able coronary artery disease:The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology.Eur Heart J.2013;34(38):2949-3003.2.Jeffrey L.Anderson,MD,FACC,FAHA Chair,ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines。2014 ACC/AHA/AATS/PCNA/SCAI/STS Focused Updateof t
3、he Guideline for the Diagnosis and Management of Patients With Stable Ischemic Heart Disease。Circulation.2014;130:1749-1767.一、一、稳定性冠心病稳定性冠心病（SCAD）的人群范围的人群范围n n传统传统的理解的理解认为认为，SCADSCAD是由于冠状是由于冠状动动脉左主干狭窄脉左主干狭窄 50%50%，或一支或多，或一支或多支主要冠状支主要冠状动动脉狭窄脉狭窄 70%70%，进进而引起与运而引起与运动动和和应应激有关的胸部症状的一激有关的胸部症状的一种疾病种疾病。n n2
4、013ESC2013ESC稳稳定性冠状定性冠状动动脉疾病管理指南脉疾病管理指南和和20142014年美国新版年美国新版稳稳定性缺定性缺血性心血性心脏脏病指南病指南两两新指南不新指南不仅仅考考虑虑到上述的到上述的动动脉粥脉粥样样硬化性狭窄，硬化性狭窄，还还囊括了囊括了uu微血管功能障碍；微血管功能障碍；冠状冠状动动脉脉痉挛痉挛2因此，两最新指南因此，两最新指南扩扩大了大了稳稳定性冠心病的人群范畴：定性冠心病的人群范畴：uu不不仅仅包括了包括了慢性慢性稳稳定性定性劳劳力型力型心心绞绞痛患者；痛患者；uu同同时时也包括以往也包括以往已有冠心病已有冠心病或或新近新近发发生休息生休息时时心心绞绞痛但痛但
5、经经治治疗疗后症状消失、需定期随后症状消失、需定期随访访的的稳稳定定患者；患者；t t低危不低危不稳稳定性心定性心绞绞痛、痛、t t变变异型心异型心绞绞痛、痛、t t微血管性心微血管性心绞绞痛痛uu以及可疑的以及可疑的无症状缺血性心无症状缺血性心脏脏病病患者（有患者（有“缺血相当缺血相当”症状，例如气急、左心室功能不全）。症状，例如气急、左心室功能不全）。一、一、稳定性冠心病稳定性冠心病（SCAD）的人群范围的人群范围二、SCAD的主要临床表现一、一、劳力劳力性性心绞痛：心绞痛：1.心外膜血管狭窄；2.微血管功能障碍；3.血管动脉狭窄处的收缩；4.综合以上各点。二、二、静静息性息性心绞痛心绞痛
6、：1.血管痉挛（局灶性或弥漫性）2.局灶性心外膜血管痉挛；3.弥漫性心外膜血管痉挛；4.微血管痉挛；5.综合以上各点。三、三、临床临床表现为无表现为无症状症状1.因为没有缺血和/或LV功能障碍；2.尽管存在缺血和/或LV功能障碍，但无症状。四、缺血性心肌病4三、SCAD诊断：胸痛评估典型心绞痛（明确的）同时符合下列3项特征：胸骨后不适感，其性质和持续时间具有特征；劳累或情绪应激可触发；休息和/或硝酸酯类药物治疗后数分钟内可缓解。非典型心绞痛（有可能）符合上述特征中的两项。非心绞痛性胸痛仅符合上述特征中的一项，或都不符合。5在对所有胸痛患者进行实验室检查以前，均应采集完整的病史、体格检査和静息时
7、心电图，以测定缺血性心脏病的可能性。出现急性心绞痛的患者应该分为稳定或不稳定；不稳定患者应该进一步分为高危、中危或低危。I IIa IIb III三、SCAD诊断：静息时ECG评估n n建建议对议对胸痛不明胸痛不明显显的、非心的、非心脏脏原因的胸痛患者原因的胸痛患者进进行静息行静息时时ECGECG评评估。估。n所有正发生或刚发生过胸痛，临床疑似不稳定性冠状动脉疾病的患者均建议静息ECG。6I IIa IIb IIII IIa IIb III如果出现疼痛，缺血时ECG可呈动态ST段变化，ECG可帮助澄清鉴别诊断。胸痛时以及缓解后即刻ECG总是有用，可以用来诊断血管痉挛患者，因为一旦痉挛解除ST段
8、变化往往至少是部分可逆。n对于有心绞痛症状以及冠心病可能性居中的患者，一开始就行标准的运动负荷ECG以确诊SCAD，除非这些患者没有运动能力或ECG的改变无法评价。n如静息心电图异常且影响运动试验结果分析时（例如左束支阻滞或心室起搏心律），或对不能运动者，则可应用冠状动脉CT、冠脉造影或药物负荷核素心肌显像、超声心动图或心脏磁共振显像等。n对猝死或致命性心律失常的无症状性心肌缺血患者，应根据临床特征、无创性检查结果做出冠脉造影的决定。u某些心绞痛患者治疗后生活质量提高不满意，左心功能尚可左心室射血分数（LVEF）50%，也可行冠脉造影。7三、SCAD诊断：运动负荷ECG及影像学评估I IIa
9、IIb IIII IIa IIb IIICI IIa IIb III无创检查与冠脉造影在稳定性冠心病诊断中价值比较Dolor RJ,Patel MR,Melloni C,et al.AHRQ Dolor RJ,Patel MR,Melloni C,et al.AHRQ ComparativeEffectivenessReviewNo.58.AvailableatComparativeEffectivenessReviewNo.58.Availableatwww.effectivehealthcare.ahrq.gov/diagnosecad.cfm.www.effectivehealthcar
10、e.ahrq.gov/diagnosecad.cfm.ModalityQualityofStudiesNumberofStudiesNumberofPatientsTotalWomenSummarySensitivity,%敏感性敏感性(95%CI)SummarySpecificity,%特异性特异性(95%CI)ECGAll298,8253,39262(5568)68(6373)Good103,8211,41070(5879)62(5369)ECHOAll142,5381,28679(7483)83(7489)Good51,22756179(6987)85(6894)SPECTAll141,
11、3401,00081(7686)78(6984)Good448439483(5295)72(3792)CMRAll558050172(5585)84(6993)Good558050172(5585)84(6993)CoronaryCTAAll51,29847493(6999)77(5491)Good331212485(26 99)73(17 97)95%CI=95-percentconfidenceinterval;CMR=cardiacmagneticresonanceimaging;CTA=computedtomographyangiography;ECG=electrocardiogra
12、phy;ECHO=exercise/stressechocardiography;SPECT=singlephotonemissioncomputedtomography四、危险分层上述上述临临床床评评估策略运估策略运动动和（或）和（或）药药物物负负荷荷试验试验、影像学、影像学测测定也适用于定也适用于对对缺血性心缺血性心脏脏病患者的病患者的风险风险分分层层（包括冠脉狭窄准（包括冠脉狭窄准备备行血运重建者）行血运重建者）。n对已知或可疑缺血性心脏病患者，陈旧性心肌梗死（病理性Q波）、心力衰竭症状、复杂室性心律失常、诊断不明心脏杂音患者，或者高血压、糖尿病、异常心电图患者，应用多普勒超声心动图以测
13、定静息时左心室收缩和舒张功能、瓣膜或心包异常。n必要时，使用核素或磁共振心肌显像加药物激发试验或冠脉CTA，后者可作为中、高危患者冠脉造影的替代。9I IIa IIb IIII IIa IIb IIIn缺血性心脏病患者发生心力衰竭症状和体征时应评估是酌情行冠脉造影，以进行风险分层。u对某些已接受无创性测定的患者，如测定结果和临床特征提示可能存在严重冠脉病变时或益处大于风险时，应推荐冠脉造影。n对左心室功能减低（LVEF50%）、t无创性检査提示中度风险。10四、危险分层I IIa IIb IIII IIa IIb III四、风险分层：不同检查方法危险定义四、风险分层：不同检查方法危险定义11运
14、动负荷运动负荷ECG高危高危中危中危低危低危危危险评险评分分：高危（高危（3%/年年中危（中危（-10+4）CV死亡率为死亡率为1%3%/年年低危（低危（+5）CV死亡率死亡率10%（SPECT10%;CMR新发灌注缺损室壁节段新发灌注缺损室壁节段2/16节段节段或多巴酚丁胺负荷诱导功能障碍节段或多巴酚丁胺负荷诱导功能障碍节段3/16节段；节段；负荷超声显示负荷超声显示LV缺血节段缺血节段3/16节段）。节段）。缺缺血血范范围围为为1%10%，或或者者CMR或或负负荷荷超超声声显显示示有有缺缺血血，但但范范围围低低于于高高危危者。者。没有缺血。没有缺血。冠状动脉冠状动脉CTA高危高危中危中危低
15、危低危高危的明显病变（有近端狭窄的三支病变，高危的明显病变（有近端狭窄的三支病变，LM和左前降支近端和左前降支近端CAD）。）。冠状动脉大血管近端明显病变，但不属于高危类型。冠状动脉大血管近端明显病变，但不属于高危类型。正常冠状动脉或仅有斑块形成。正常冠状动脉或仅有斑块形成。五、治疗n n稳稳定性冠心病患者的治定性冠心病患者的治疗疗目的是改善目的是改善预预后和后和缓缓解症状解症状。n n新新指南指南强调稳强调稳定性冠心病的定性冠心病的处处理策略理策略应应突出突出uu生活方式干生活方式干预预；uu健康教育；健康教育；uu控制控制危危险险因素；因素；uu遵循遵循指南内科指南内科药药物物治治疗疗：预
16、预防防心肌梗死，降心肌梗死，降低死亡低死亡风险风险。12五、治疗：（一）控制危险因素n1.降低血脂降低血脂：所有稳定性冠心病患者都需生活方式干预，包括适当的日常体力活动和控制体质量。u饮食指导，以减少饱和脂肪酸摄入（140/90mmHg患者需接受抗高血压治疗；减少钠和高脂肪奶制品摄入；根据患者的临床特异性给予药物治疗，包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和（或）受体阻滞剂，并根据血压情况适当加用利尿剂、钙通道阻滞剂等。13I IIa IIb IIII IIa IIb IIIn3.糖尿病糖尿病处理理：u病程短、预期寿命长者，应控制糖化血红蛋白（HbAlc）7%；u对某些患者，根据年龄、低血糖发
17、生史、是否存在微血管病变并发症或其他合并症，控制HbAlc7%9%。u无症状缺血性心脏病患者不应给予罗格列酮治疗。n4.体力活体力活动：u应鼓励稳定性冠心病患者每周57天作30-60min中至大活动量的有氧运动（例如行走），同时参加其他活动，以改善心肺功能；u对这些患者用运动试验进行危险分层，评价预后；有条件者，可进行心脏康复锻炼。15五、治疗：（一）控制危险因素I IIa IIb IIII IIa IIb IIII IIa IIb IIIn5.控制体控制体质量量：每次患者就诊时，均应测定体质指数和腰围，鼓励患者控制体质量、生活方式干预、体力活动等，使体质量和腰围控制在一定的范围内。最初的措施
18、是使体质量下降5%。n6.戒烟戒烟：鼓励缺血性心脏病患者戒烟和避免二手烟。n7.精神因素精神因素处理理：应筛选稳定性冠心病患者是否存在抑郁症，必要时应给予治疗。n8.控制酒精控制酒精摄入入。男人：12杯/天；女人：1杯/天n9.环境境污染染：稳定性冠心病患者应避免接触污染环境，减低心血管事件。16五、治疗：（一）控制危险因素I IIa IIb IIII IIa IIb IIII IIa IIb IIII IIa IIb IIII IIa IIb IIIn n减减减减轻轻心心心心绞绞痛症状：痛症状：痛症状：痛症状：u立即缓解心绞痛症状：短效硝酸盐制剂。u改善心肌供血：阻滞剂、曲美他嗪、伊伐布雷定
19、u心脏康复：改变生活方式、规律运动训练和病人教育。n n防治防治防治防治心血管事件心血管事件心血管事件心血管事件：uu通通过药过药物治物治疗疗和生活方式的干和生活方式的干预预旨在旨在t t减少急性血栓事件的减少急性血栓事件的发发生率和生率和t t心功能障碍的心功能障碍的发发生、生、发发展。展。uu冠脉病冠脉病变严变严重的患者需采取重的患者需采取联联合治合治疗疗策略：策略：t t药药物物+血管血运重建血管血运重建六、治疗要点：减轻症状防治心血管事件Montalescot G,Sechtem U,Achenbach S,et al.2013 ESC guidelines on the manage
20、ment of stable coronary artery disease:The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology.Eur Heart J.2013;34(38):2949-3003.SCAD患者的治疗流程“我推荐老药作为一线治疗，因为便宜、有效且 到处都能买到。”“所有二线药物证据级别大致相同,我们建议临床师根据所在国家的国情因地制宜的选择二线药物。”ESC主席观点:*缓解心解心绞痛痛防事件防事件-阻滞阻滞剂和/或CCB伊
21、伐布雷定长效硝酸盐尼可地尔雷雷诺嗪曲美他曲美他嗪生活方式管理控制危险因素 阿司匹林（若能耐受，考虑氯吡格雷)他汀 考虑ACEI或ARB+考虑CAG PCI-支架术或CABG短效硝酸盐制剂，+一线措施二线措施Montalescot G,Sechtem U,Achenbach S,et al.2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease:the task force on the management of stable coronary artery disease of the European
22、Society of Cardiology.Eur Heart J.2013;34(38):2949-3003.*New ESC Guidelines published on stable coronary artery disease.Eur Heart J.2013;34:2927-2930.至于血运重建，主席希望：“指南能转变医师的行为，他们首先要做的是让稳定CAD患者得到最佳医疗，而不是想当然的PCI或CABG。”n n女性女性女性女性女性患冠状女性患冠状动动脉无阻塞性病脉无阻塞性病变变的的SCADSCAD更常更常见见。女性患者冠脉血运重建出女性患者冠脉血运重建出现现并并发发症的几率
23、更高。症的几率更高。n n糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病需要需要针对针对不同的危不同的危险险因素因素进进行管理。行管理。n n老年老年老年老年 较较高死亡率和高死亡率和较较高心肌梗死高心肌梗死发发生率的高危人群。生率的高危人群。常常治常常治疗疗不足不足，接受，接受药药物物较较少。少。由于症状不典型，故由于症状不典型，故诊诊断困断困难难。冠脉血运重建冠脉血运重建术术中和中和术术后并后并发发症症风险较风险较高。高。n n合并症合并症合并症合并症/药药物不能耐受物不能耐受物不能耐受物不能耐受 根据合并症根据合并症/药药物耐受情况，需物耐受情况，需选选用二用二线药线药物作物作为为一一线线治治疗疗。n感冒疫苗
24、接种感冒疫苗接种：对无症状缺血性心脏病患者推荐每年接种感冒疫苗。六、治疗要点：特殊情况的患者Montalescot G,Sechtem U,Achenbach S,et al.2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease:the task force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology.Eur Heart J.2013;34(38):2949-3003.六
25、、药物治疗要点：心梗和猝死的预防阿司匹林阿司匹林 多数患者选择低剂量的阿司匹林（75100mg)，若不能耐受可考虑氯吡格雷。他汀他汀Statin 治疗目标：LDL-C:50%）患者，推荐用冠脉旁路移植术（CABG）以改善生存率。n对某些选择性无保护左主干患者可以用PCI替代CABG，包括u解剖上PCI时并发症发生率低，远期疗效好（例如SYNTAX积分5%）。n对不稳定性心绞痛和（或）非ST段抬高心肌梗死患者，u如左主干病变为罪犯病变，且患者不适合CABG时，用PCI改善生存率也是合理的。u左主干病变伴远端血流低于TIMI3级者，PCI较CABG更迅速和安全。24七、冠脉血运重建：左主干病变I
26、IIa IIb IIII IIa IIb IIII IIa IIb IIIn对某些选择性稳定的无保护左主干病变患者，下列情况PCI也是合理的。u解剖上PCI低风险，例如tSYNTAX积分2%；n但是，左主干病变合并PCI的不利解剖因素的稳定患者，则不应PCI，而推荐CABG。25七、冠脉血运重建：左主干病变I IIa IIb IIII IIa IIb IIInCABG对改善生存率有益：u三支血管病变（伴或不伴前降支近端病变），u或前降支病变伴其他一支血管病变时，。n对心脏性猝死伴怀疑心肌缺血诱发室性心律失常的患者，CABG或PCI对改善生存率有益。nCABG对改善：u二支血管病变伴严重和广泛心
27、肌缺血患者的生存率有益，u也对改善患者的生存率有好处：t轻中度左心功能不全（LVEF35%50%）的多支血管病变患者t或左前降支近端狭窄但心肌存活的患者。26七、冠脉血运重建：非左主干病变I IIa IIb IIII IIa IIb IIII IIa IIb III七、冠脉血运重建：非左主干病变n对三支血管病变且SYNTAX积分22或累及前降支的患者，CABG较PCI更优先考虑。n糖尿病多支血管病变患者（尤其是可以应用左内乳动脉作为旁路血管时），可能更优先考虑CABG。u在对前降支CABG时，应尽量使用内乳动脉作为旁路移植血管。27I IIa IIb IIII IIa IIb III七、冠脉血
28、运重建：非左主干病变n对以往接受过CABG的患者，尚存在一支或多支血管病变不能PCI治疗时，为了控制心绞痛症状，CABG可能较PCI更为合理。u对有存活心肌的心绞痛患者，CABG时行经心肌血管重建可以改善症状。n如果患者不能耐受适当的双联抗血小板治疗，则不宜冠脉内支架术治疗。28I IIa IIb IIII IIa IIb III七、冠脉血运重建：冠脉杂交手术n冠脉杂交手术是指计划中左内乳动脉至前降支旁路移植+其他冠脉血管PCI治疗，适用于：u以往经典的CABG患者，例如t严重主动脉钙化、t靶血管CABG条件较差但能PCI治疗）；t缺乏合适的移植血管；t前降支不宜PCI（血管明显扭曲、慢性完全阻塞）。n这一疗法可能也用作为多支血管病变PCI或CABG的另一治疗方法的替代，以提高风险/疗效比。29I IIa IIb IIII IIa IIb IIIHM734ExerciseTestingandPrescription:Cardiorespiratory30