《甲亢合并妊娠的临床诊治.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《甲亢合并妊娠的临床诊治.docx（6页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、甲亢合并妊娠的临床诊治甲亢是临床常见的内分泌疾病，以育龄女性多见，因此甲亢合并 妊娠是内分泌科经常面临的问题，甲亢合并妊娠的发病率为0. 2%1, 妊娠影响甲亢的病理生理过程，甲亢对妊娠又产生不良作用，妊娠甲 亢对母体及胎儿均有明显影响，应加强治疗及管理。1妊娠期甲亢的病因主要有Graves病（GD）、毒性结节性甲状腺肿、妊娠剧吐、慢性 淋巴性甲状腺炎、甲状腺癌、碘甲亢、医源性甲亢、卵巢畸胎瘤内含 甲状腺成分。GD和毒性结节性甲状腺肿是甲状腺自身存在病变，分 泌过多的甲状腺激素而产生甲亢。妊娠剧吐、葡萄胎和绒癌是存在异 常的甲状腺兴奋物如人绒毛膜促性腺激素（HCG）等介导的甲亢。30% 50%
2、的妊娠剧吐患者可于妊娠时期出现血清甲状腺素水平升高，这些 患者常无甲状腺肿大，促甲状腺素（TSH）正常，TSH受体抗体（TRAb） 阴性。2妊娠对甲亢的影响妊娠时甲状腺除受下丘脑-垂体-甲状腺轴调节外，还受胎盘-甲 状腺轴调控。妊娠通过以下方面影响甲状腺功能：（1）肾脏对碘的清 除率增加，碘的需要量增加。（2）胎儿需要的甲状腺激素与碘增加孕 妇的代谢负担。（3）血清甲状腺素结合球蛋白（TBG）增加，引起TT3、 TT4水平升高。（4）高浓度的HCG具有刺激甲状腺活性，可引起甲亢。（5）甲状腺自身免疫功能稳定在产后失代偿而导致产后甲状腺炎2。3甲亢对妊娠的影响轻症或经过治疗的甲亢对妊娠影响不大，
3、甲亢重者易发生早产、 死胎死产、畸形、甲状腺危象，有GD病史者因血中TRAb可以经胎盘 进入胎儿，导致胎儿甲亢，其新生儿甲亢发生率为1%,严重甲亢患 者可伴甲亢性心脏病，甚至发生急性肺水肿威胁母婴安全，且抗甲亢 药物（ATD）剂量大小也影响胎儿甲状腺的发育与功能，剂量不足时， 甲亢控制不好会产生前述种种问题，剂量过大会引起胎儿甲状腺肿大 甚至甲减，导致分娩困难或脑神经发育障碍、缺陷。4诊断根据患者主诉、症状、体征、实验室检查，一般诊断不难。多数 甲亢合并妊娠的孕妇，孕前有甲亢病史，诊断已明确，但一些孕妇处 在甲亢的早期，同时合并早期妊娠，应首先区分是妊娠本身引起的代 谢变化还是合并甲亢。通过检
4、查FT3、FT4、TSH确诊，若FT3、FT4、 TSH,诊断甲亢成立。由于妊娠血中甲状腺球蛋白增高，故TT3、TT4 水平升高，因此TT3、TT4不用于妊娠甲亢的诊断。若TRAb或（和） 甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）阳性，则提示患者为自身免疫性甲 状腺疾病。妊娠期不宜做甲状腺1311检查，因胎儿在孕12周起有摄 碘功能。5治疗5.1 药物治疗：（1）妊娠期甲亢的治疗，原则上以抗甲状腺药物 为主，应考虑胎盘通过率及可能的致畸作用，丙硫氧嗑咤（PTU）、甲 基硫氧喀咤（MTU）、甲筑咪噗（MMI）、卡比马嗖等，它们均能通过胎 盘，都可以影响胎儿，但PTU半衰期很短，12小时，服用数小时 即
5、可从尿中排泄完，体内不会出现蓄积过量而影响母婴健康，同时 PTU胎盘通过率远低于他巴口坐，故治疗妊娠期甲亢优先选择PTU。开 始剂量PTU 50100 mg Q8h,治疗初期24周检查甲状腺功能，以 后延长至46周，剂量调到最低维持量，以控制母体血中甲状腺激 素水平在正常上限或轻度甲亢水平为宜，不可将甲状腺激素水平降至 正常水平以下，否则易影响胎儿的高级神经中枢的发育。妊娠中期可 试停（抗甲状腺药物（ATD）数周，密切观察甲亢症状与激素水平变 化，若病情处于缓解状态，可不必继续服药，直至分娩，若甲亢复发 则从原剂量重新开始治疗。（2）甲亢合并妊娠时甲状腺激素的使用有 争议，过去主张在妊娠晚期加
6、用甲状腺片，以防止胎儿甲状腺肿大和 胎儿甲减，但实际上T3、T4基本不通过胎盘，不能防止胎儿甲状腺 肿大和胎儿甲减，相反还增加母亲的PTU剂量，目前不主张与甲状腺 激素合用3。（3） B肾上腺素阻滞剂，此药可通过胎盘、乳汁， 长期服用可能造成胎儿生长受限（FGR）及心动过缓，增加子宫敏感 性，降低血糖，致早产，因此避免使用，但甲亢危象或甲亢开始治疗 阶段心率太快时短期应用。（4）孕妇服用含碘药物应引起重视，长期 服用含碘药物，有可能致胎儿甲状腺肿大，气管阻塞、先天性甲减或 胎死宫内，最常使用的含碘药物有：含碘的咳嗽药水、含碘的治疗支 气管扩张药物，含碘的阴道坐药、lugol液，哺乳妇女及新生儿
7、应避 免与碘接触，故碘化物仅适用于甲亢术前准备或甲亢危象抢救。（5）B受体兴奋剂：早产时常用沙丁胺醇、安宝，用于保胎，但此类药 又有加快心率、升高血糖的不良反应。对有甲亢的孕妇，增加心脏负 担，不适宜使用。5.2 甲状腺手术治疗：妊娠期甲亢很少需要甲状腺手术治疗。妊 娠早期甲状腺切除易引起流产，妊娠晚期手术可能早产，只有妊娠中 期手术较适宜，若孕妇对ATD药物治疗失败（效果不佳或ATD过敏）， 甲状腺肿大有压迫症状，怀疑或确诊甲状腺癌，或患者不能配合服药 才考虑手术治疗。5.3 甲状腺放射性碘治疗：放射性碘对胚胎有损伤，妊娠期完全 禁止。5.4 咨询与产科处理6.1 孕前及孕期咨询：（1）目前
8、是否适合妊娠主要取决于甲亢病 情，如甲亢病情不稳定，易流产、早产、胎儿生长受限、胎死宫内， 妊娠期服药剂量不足或不服药，早亢病情会加重，服药时药物对胎儿 有影响，有可能造成胎儿甲减、新生儿甲减，建议已确诊为甲亢的妇 女，先治疗甲亢，待疾病痊愈后，再妊娠。（2）甲亢病情稳定后，已 妊娠妇女，最好选用PTU。如果选择1311治疗，治疗后的6个月内 应当避孕。6.2 孕期监护：因甲亢孕妇处于高代谢状态，不能为胎儿提供充 足的营养，易致新生儿体重偏低，产前检查时注意查母亲体重、腹 围、宫高，每12个月进行胎儿B超检查，估计胎儿体重，妊娠期 甲亢晚期容易并发妊高征，注意早期补钙，低盐饮食，妊娠晚期373
9、8W应入院观察，每周进行胎心监护。6.3 临产及分娩：进行B超检查了解胎儿甲状腺是否有肿大， 如有异常，考虑剖宫产，一般情况可阴道分娩，产程中应补足能量, 鼓励进食、输液、吸氧、胎儿监护。每24小时测血压、脉搏、体 温1次。新生儿出生时，做好复苏准备，留脐带血，测甲状腺激素和 TSH,如母亲GD需留脐血查甲状腺刺激免疫球蛋白(TSI),如母亲是 慢性淋巴细胞性甲状脉炎，留脐血查TPOAb、TGAbo6.4 4产后观察：新生儿出生后，检查甲状腺大小、有无血管杂音， 新生儿甲减时常有舌大、蛙腹，皮肤花纹、体温不升、心率慢、安静 睡眠、不哭闹、反映差、张力低、体重不长、排便少、进食少。新生 儿甲亢常
10、常有易激惹、皮肤潮红、高血压、体重增加缓慢、甲状腺肿 大、突眼、心动过速、黄疸，甲状腺危象时出现高热、心率快、呼吸 增快等。6.5产后哺乳：产后需继续用甲亢药物的产妇：根据WHO与 UNICEF1995年联合发表的“母乳喂养与母亲用药” 一书，母亲应用 PTU治疗甲亢可以哺喂婴儿，最好定期对婴儿进行甲状腺功能监测。7甲亢合并妊娠的预后母亲和胎儿的预后直接与甲亢病情的控制程度有关。如果患者过 去有甲亢病史，妊娠前患甲亢，并已经控制很好，或妊娠早期发现甲 亢进行合理治疗，一般母亲和新生儿预后都好。如果直到妊娠中期, 母亲仍处于甲亢，母亲和胎儿或新生儿的并发症将明显增加，如：流 产、早产、先兆子痫、贫血、胎盘早剥、充血性心力衰竭、早亢危象、I型糖尿病、早产儿、死胎、死产、畸形、FGR、胎儿窘迫、新生儿 窒息、胎儿和（或）新生儿甲减、胎儿和（或）新生儿甲亢等。因此， 甲亢患者先控制甲亢，病情治愈或平稳后再考虑妊娠。参考文献：1徐蕴华.甲状腺病学一基础与临床M.北京：科学技术文献 出版社，2003.419.2张 红.内分泌学（上）M.北京：人民卫生出版社,2001. 676.3徐蕴华.甲状腺病学一基础与临床M.北京：科学技术文献 出版社，2003.424.收稿日期:2007-08-13