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1、泰安市第一人民医院急诊科泰安市第一人民医院急诊科 张楠楠张楠楠 2017.11多重耐药菌感染预防与控制主要内容主要内容l基本概念基本概念l耐药机制及状况l预防与控制2基本概念基本概念l多重耐药菌（Multidrug-Resistant Organism，MDRO）主要是指对临床使用的3类或3类以上抗菌药物（每类中至少有1种）的获得性（而非天然的）不敏感（中介或耐药）的细菌。3基本概念基本概念l泛耐药菌（泛耐药菌（extremely-drug resistance OrganismXDRO）对除了12类抗菌药物之外的所有其他抗菌药物（每类中至少有1种）不敏感。也就是只对12类抗菌药物敏感；目前所
2、做的所有的体外药敏试验均耐药；如：抗假单胞菌头孢菌素（头孢他啶、头孢吡肟）抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素（亚胺培南、美罗培南）含有内酰胺酶抑制剂的复合制剂氟喹诺酮类以及氨基糖苷类对以上抗生素均耐药对以上抗生素均耐药 但不包括多黏菌素黏菌素B、多黏菌素、多黏菌素E、替加环素、替加环素对5类及5类以上抗生素耐药；对除了多黏菌素外的所有抗生素均耐药的。4基本概念基本概念lSuperbugs（超级细菌）：是指对其有效治疗药物几乎全部耐药的细菌。“超级细菌”不是现在才有！“超级细菌”并不是一种新的细菌！“超级细菌”也不是一种特别的细菌！l 是多重耐药菌的一种！是多重耐药菌的一种！5主要内容主要内容l基本概念
3、l耐药机制及状况l预防与控制6耐药：耐药：l天然耐药天然耐药:由细菌染色体基因决定、代代相传，较为稳定，如链球菌对氨基糖苷类抗菌药物、肠道革兰阴性菌对青霉素天然耐药；l获得耐药获得耐药:由于细菌与抗菌药物接触后，主要由质粒介质粒介导导，通过改变自身的代谢途径改变自身的代谢途径，使其不被抗菌药物杀灭，如金黄色葡萄球菌产生内酰胺类抗菌药物的耐药性。细菌的获得性耐药性可因不再接触抗菌药物而消失消失也可由质粒将耐药基因转移给染色体而成天然耐药7我国多重耐药菌形势我国多重耐药菌形势l多重耐药菌的种类和数量种类和数量仍在迅速增加l多重耐药菌引起的医院感染导致患者病死率病死率明显增加，耐药菌感染病死率为11
4、.7%，而一般感染病死率为5.4%；l医疗费用费用急剧上升，耐药菌感染住院病人的治疗费用较敏感者高3倍以上，住院总费用则高3.75倍；l每年由于耐药菌感染损失？元？元，相关相关病死人数人数近近5050万。万。8出现如此现状原因何在？l抗菌药物的滥用：医院里抗菌药物的使用占总量的30-50，基层医院可能高达50。市场销售就可能存在恶性竞争，导致抗菌药物不合理使用的情况出现；医生在医疗过程中存在着误用或者滥用的情况；患者和患者家属习惯性服用抗生素治病；我们国家药品规定方面的问题；抗菌药物在畜牧业的大量使用。9101112病原学诊断病原学诊断-学科发展的学科发展的“瓶颈瓶颈”l认识不足:满足于经验治
5、疗病因模糊诊断“慢性肺炎”l临床与微生物脱节：临床医师不相信实验室报告微生物室不关心病人病情，只满足细菌报告13病原学送检问题病原学送检问题l抗感染治疗后或无效后送检：目前我国大约有70%患者在最初培养时已开始（美国大约3040%）l标本采集：最佳时间、标准化的流程、量等血：抗菌药物使用前、寒战和发热初起时痰：自然咳痰、吸痰、灌洗液尿：晨尿、中段、留取前会阴部的清洁l及时送检：立即送检（1h2h）不应放入冰箱或冷冻14多重耐药菌的感染扩散的环节多重耐药菌的感染扩散的环节l感染源：感染源：病人与携带者病人与携带者(健康医务人员、病人、来访者)污染的环境污染的环境中的MDR可成为第二传染源l感染途
6、径：感染途径：内源性内源性外源性：外源性：损伤的皮肤和粘膜损伤的皮肤和粘膜 摄入或吸入摄入或吸入染菌尘埃染菌尘埃 通过医务人员的通过医务人员的手手、衣物衣物、敷料敷料等等物品物品l易感人群：易感人群：侵入性操作:静脉穿刺、各种插管、导管留置、手术等有创口的外科病人(包括烧伤)新生儿/老年人抗菌药物治疗者免疫缺陷者放疗、化疗及激素.15l30-40%为医院工作人员的手手l20-25%是抗菌药物抗菌药物的选择压力l20-25%是社区社区获得性病原菌l20%来源不明不明（如环境污染及工作人员携带）多重耐药菌产生和扩散的原因？16多重耐药菌产生和扩散的原因？p耐药菌在病人中传播:ICU、RICUp耐药
7、因子在细菌内转移p医护人员的手、工作衣MRSA检出率为71.8%和6.7%，定植率约16.5%，在接触病人时传播，占医源性感染的30%p空气及气溶胶传播17微生物环境微生物环境 在感染传播过程中起到重要作用在感染传播过程中起到重要作用调查显示：调查显示：与感染与感染VREVRE的病人接触，或接触病人的环境，的病人接触，或接触病人的环境，70%70%的医疗工作者的医疗工作者手或手套手或手套都带有都带有VREVRE病菌。病菌。在在美国，美国，接近接近3/43/4的病人房间都带有的病人房间都带有MRSAMRSA和和VREVRE，这些细菌分布在柜子、柜台面、床栏、桌子及其这些细菌分布在柜子、柜台面、床
8、栏、桌子及其它的物体表面它的物体表面18感染多重耐药细菌的危害v治疗极为困难v明显增加死亡率：MRSA感染后死亡率增加约33%；VRE引起的菌血症死亡率约20%-100%v延长住院时间v明显增加医疗费用：美国统计：假如一位患者医疗费用约1000美圆，感染MRSA后花费约25000美圆。l研发一种抗菌药物约需10亿美元，10年时间。19主要内容主要内容l基本概念l耐药机制及状况l预防与控制预防与控制20预防和控制多重耐预防和控制多重耐药菌，我们该如何药菌，我们该如何做？做？21纳入管理的主要纳入管理的主要耐药菌耐药菌 l革兰阳性球菌革兰阳性球菌甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）耐万古霉素肠球菌（
9、VRE）耐万古霉素金黄色葡萄球菌（VRSA）l革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）细菌？耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌肠杆菌科细菌（CRE）（如产型新德里金属-内酰胺酶NDM-1、或产碳青霉烯酶KPC的肠杆菌科细菌）耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动鲍曼不动杆菌（CR-AB）多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)多重耐药结核分枝结核分枝杆菌l凡在注明“耐药菌”字样的均纳入管理22q重症监护病房（ICU）:重症、侵袭性操作、大量抗菌素使用、卧床等q呼吸内科病房：COPD、呼吸机q烧伤病房：“体无完肤”失去屏障q老年病房：高龄、众多基础病q神经科病房：昏迷、卧床
10、、呼吸机q血液病房：免疫力极低、激素q创伤外科病房：多发伤口污染、血循环差q外科病房：长期侵袭性操作等q纳入管理的纳入管理的重点部门重点部门23纳入管理的纳入管理的人群人群长期收治在ICU或接受过广谱抗菌药物治疗或抗菌药物治疗效果不佳留置各种管道以及合并慢性基础疾病24纳入管理的纳入管理的重点环节重点环节p医院感染防控技术意识p各种操作的必要性p操作的无菌技术p手卫生的依从性p环境的清洁p职业防护p25二、强化预防与控制措施二、强化预防与控制措施 p加强医务人员手卫生手卫生 p严格实施隔离隔离措施 p遵守无菌技术操作无菌技术操作规程p加强清洁和消毒清洁和消毒工作 加强多重耐药菌感染加强多重耐药
11、菌感染患者或定植患者患者或定植患者 诊疗环境诊疗环境的清洁、消毒工作的清洁、消毒工作多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南卫办医政发卫办医政发201120115 5号号 26严格执行严格执行医务人员手卫生规范医务人员手卫生规范l提供有效、便捷的提供有效、便捷的手卫生设施手卫生设施 充足的洗手设施：l流动水、合格的皂液、干手设施充足的速干手消毒剂l提高医务人员手卫生提高医务人员手卫生依从性依从性加强培训加大督查力度l掌握手卫生指征掌握手卫生指征直接接触患者前后进行无菌技术操作和侵入性操作前接触患者使用的物品后或处理其分泌物、排泄物后 必须必须洗手洗手或用含醇类速
12、干手消毒剂或用含醇类速干手消毒剂擦手擦手 27l尽量选择单间隔离l同类多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同一房间l不宜将多重耐药菌感染或者定植患者与以下患者安置在同一房间留置各种管道（气管插管、深静脉留置导管）气管插管、深静脉留置导管）有开放伤口或者免疫功能低下l没有条件实施单间隔离时，应当进行床旁床旁隔离隔离l隔离房间应当有隔离标识标识l多重耐药菌感染或者定植患者转诊转诊之前应当通知接诊的科室，采取相应隔离措施隔离期间需要定期检测耐药菌情况隔离期间需要定期检测耐药菌情况严格实施隔离措施严格实施隔离措施-患者隔离患者隔离28实施床旁床旁隔离l应先对其他患者实施诊疗护理操作诊疗护理操作，确定或高
13、度疑似多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行最后进行 在在病历夹病历夹上贴特殊隔离标记上贴特殊隔离标记29严格实施隔离措施严格实施隔离措施-物品隔离物品隔离l医疗器械、器具及物品医疗器械、器具及物品听诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专人专用专用，并及时及时消毒处理轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用，在每次使用后每次使用后擦拭消毒处理 30l对患者实施诊疗护理操作时诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行戴手套戴手套：接触多重耐药菌感染患者或定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液、体液、引流液、分泌物、排泄物必要时戴口罩、防护镜、穿隔离衣必要时戴口罩
14、、防护镜、穿隔离衣（包括医生、护士、护工、工勤人员、家属）完成诊疗护理操作后，要及时脱去及时脱去手套和隔离衣，并进行手卫生手卫生 严格实施隔离措施严格实施隔离措施-医务人员隔离医务人员隔离31严格实施隔离措施严格实施隔离措施-其他其他l患者解除隔离、转床或出院后对环境、设备仪器等物体表面终末消毒l污物直接送污物室，不得不得暂存治疗室或其它场所l重视会诊及进行床边检查项目时的交叉感染，以防科室间耐药菌传播l检出耐药菌部位连续三次连续三次培养无耐药菌出现时，解除耐药菌隔离措施l同一病区不同病人短时间内出现时间内出现3 3例例相同耐药菌时，在加强消毒隔离同时立即上报32积极推行积极推行标准预防标准预
15、防l当执行有当执行有飞溅物产生飞溅物产生的操作时医务人员应使的操作时医务人员应使用用口罩、护目镜口罩、护目镜等等如伤口冲洗如伤口冲洗口腔吸痰口腔吸痰插管插管护理气管切开病人和有分泌物喷溅的病人时护理气管切开病人和有分泌物喷溅的病人时33遵守遵守无菌技术操作规程规程l严格遵守严格遵守无菌技术操作规程无菌技术操作规程和和标准操作规标准操作规程，程，特别是在进行各种侵袭性操特别是在进行各种侵袭性操作：实施中心静脉置管气管切开气管插管留置尿管放置引流管等操作时.34有效预防常见医院感染l泌尿道感染l呼吸机相关性肺炎l导管相关的血流感染l手术部位感染35加强环境的清洁消毒工作l加强多重耐药菌感染患者或定
16、植患者诊疗环境的清洁、消毒工作l对医务人员和病人手频繁接触的物体表面，医务人员和病人手频繁接触的物体表面，每天每天必须仔细擦拭、消毒；l出现或者疑似有多重耐药菌感染或暴发时，应增加增加清洁、消毒频次l被患者血液、体液污染之处应立即消毒环境污染的原因环境污染的原因通常是未能执行器械的清洁消毒通常是未能执行器械的清洁消毒36加强环境的清洁消毒工作l对医务人员和病人频繁接触的物体表面生命监护仪、微量输液泵、呼吸机等医疗器械的面板或旋钮表面计算机键盘和鼠标电话机、病人床栏杆和床头桌.采用适宜的消毒剂，采用适宜的消毒剂，每天每天必须必须仔细擦拭、消毒仔细擦拭、消毒 37避免不必要的使用抗菌药物避免不必要
17、的使用抗菌药物l在在明确明确指征下选用指征下选用适宜适宜的抗菌药物的抗菌药物避免不必要不必要使用抗菌药物避免无依据无依据的预防使用抗菌药物l执行有效的感染控制措施最大限度最大限度发挥抗菌药物的发挥抗菌药物的治疗治疗和和预防预防作用作用使用有效的药物覆盖耐药菌株选择附加损害低的药物适当的给药途经途经 剂量剂量 疗程疗程 达到达到杀灭杀灭病原体病原体 控制控制感染的目的感染的目的38l是耐药菌控制项目重要组成部分：监测到新的病原菌预测变化或流行趋势变化或流行趋势掌握耐药菌株在特定人群特定人群的分布、发展和传播给其他人群的信息评价干预干预措施的效果l监测方法：常规监测：临床采用的标本送检检测主动监测
18、：无症状细菌定制者遏制细菌耐药性蔓延！遏制细菌耐药性蔓延！39-对主要目标细菌耐药率l超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员。l超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药l超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用l超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。建立细菌耐药预警机制，并采取相应措施：建立细菌耐药预警机制，并采取相应措施：40措施措施耐甲氧西林耐甲氧西林/苯苯唑唑西林的金黄西林的金黄色葡萄球菌色葡萄球菌其他多重耐药菌其他多重耐药菌耐万古霉素的金黄色葡萄球菌耐万古霉素的金黄色葡萄球菌患者安置患者安置单间或同种病
19、原同室隔离单间或同种病原同室隔离单间或同种病原同室隔离单间或同种病原同室隔离单间隔离单间隔离人员限制人员限制限制，减少人员出入限制，减少人员出入限制，减少人员出入限制，减少人员出入严格严格限制，医护限制，医护人员相对固定人员相对固定，专人诊疗护理专人诊疗护理手部卫生手部卫生遵循遵循WS/T313遵循遵循WS/T313严格严格遵循遵循WS/T313眼、口、眼、口、鼻防护鼻防护近距离操作如吸痰、插管等近距离操作如吸痰、插管等戴防护镜戴防护镜近距离操作如吸痰、插管等近距离操作如吸痰、插管等戴防护镜戴防护镜近距离操作如吸痰、插管等戴防近距离操作如吸痰、插管等戴防护镜护镜隔离衣隔离衣可能污染工作服时穿隔
20、离衣可能污染工作服时穿隔离衣可能污染工作服时穿隔离衣可能污染工作服时穿隔离衣应穿一次性隔离衣应穿一次性隔离衣仪器设备仪器设备用后应清洁、消毒和用后应清洁、消毒和/或灭菌或灭菌用后应清洁、消毒和用后应清洁、消毒和/或灭菌或灭菌专用，用后应清洗与灭菌专用，用后应清洗与灭菌物体表面物体表面每天定期擦拭消毒每天定期擦拭消毒,擦拭用抹擦拭用抹布用后消毒布用后消毒每天定期擦拭消毒，擦拭用每天定期擦拭消毒，擦拭用抹布用后消毒抹布用后消毒每天定期擦拭消毒，抹布专用，每天定期擦拭消毒，抹布专用，擦拭用抹布用后消毒擦拭用抹布用后消毒终末消毒终末消毒床单位消毒床单位消毒床单位消毒床单位消毒终末终末消毒消毒标标本运送
21、本运送密密闭闭容器运送容器运送密密闭闭容器运送容器运送密密闭闭容器运送容器运送生活物品生活物品无特殊处理无特殊处理无特殊处理无特殊处理清洁、消毒后，方可带出清洁、消毒后，方可带出医疗废物医疗废物防渗漏密闭容器运送，利器防渗漏密闭容器运送，利器放入利器盒放入利器盒防渗漏密闭容器运送，利器防渗漏密闭容器运送，利器放入利器盒放入利器盒双层医疗废物袋，双层医疗废物袋，防渗漏密闭容防渗漏密闭容器运送，利器放入利器盒器运送，利器放入利器盒解除隔离解除隔离临床症状好转或治愈临床症状好转或治愈临床症状好转或治愈临床症状好转或治愈临床症状好转或治愈，临床症状好转或治愈，连续两次连续两次培养阴性培养阴性414242