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1、机械通气的初始设置地点地点 ：神经内科会议室：神经内科会议室主持人：李淑玲主持人：李淑玲主讲人主讲人:傅安霞傅安霞内容提要机械通气适应证和禁忌症机械通气生理目标及临床目标基本机械通气模式的通气形式及特点 基本模式选择原则 机械通气的初始设置及举例机械通气监测适应证通气功能异常氧合障碍其他情况通气功能异常 呼吸肌功能障碍 呼吸肌疲劳 胸壁完整性或顺应性异常 神经肌肉病变 呼吸驱动力减弱 气道阻力增加或气道梗阻氧合障碍 难治性低氧血症 需要呼气末正压(PEEP)呼吸做功明显增加以下情况机械通气可能有益 确保镇静或神经肌肉阻滞时的 通气安全 降低全身或心肌的氧耗 降低颅内压而采用姑息性过度通气 促进
2、肺泡复张并避免肺不张 相对禁忌证低氧危及生命的情况下机械通气没有绝对禁忌证某些特殊疾病，应首先做必要的处理才能进行机械通气 张力性气胸或气胸需进行胸腔闭式引流 大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭 需及时清除气道分泌物 伴有肺大疱的呼吸衰竭需特别关注通气压力 密切监测生命体征和肺部体征 严重心衰继发的呼吸衰竭 需关注正压通气对循环及心功能的影响内容提要机械通气适应证和禁忌症机械通气生理目标及临床目标基本机械通气模式的通气形式及特点 基本模式选择原则 机械通气的初始设置及举例机械通气监测Questions机械通气生理目标 支持肺泡通气 改善或维持肺泡氧合 维持或增加肺容积 减少呼吸功 机械通气的
3、临床目标q纠正低氧血症纠正低氧血症q纠正急性呼吸性酸中毒纠正急性呼吸性酸中毒q缓解呼吸窘迫缓解呼吸窘迫q防止或改善肺不张防止或改善肺不张q保证镇静和肌松的安全性保证镇静和肌松的安全性q防止或改善呼吸肌疲劳防止或改善呼吸肌疲劳q减少全身和心肌的氧耗减少全身和心肌的氧耗q维持胸壁的稳定性维持胸壁的稳定性内容提要机械通气适应证和禁忌症机械通气生理目标及临床目标基本机械通气模式的通气形式及特点 基本模式选择原则 机械通气的初始设置及举例机械通气监测Questions基本机械通气模式VCV （Volume Controlled Ventilation）PCV （Pressure Controlled V
4、entilation）PSV (Pressure Support Ventilation)VCV无自主呼吸时按照预设的VT及RR送气自主呼吸可触发同步按预设潮气量送气需设定的基本参数 包括VT、Ti、RR、PIP上限 恒定流速 时间切换VCV 不足不足 气道压不恒定 峰值流速不足可能导致空气饥饿感 及呼吸做功增加 固定VT、Ti、RR固定可能人机协调性不佳 设置不当可能产生PEEPiVCV时间时间(s)流速（流速（L/min)压力压力 (cm H2O)容积容积(ml)PCV无自主呼吸时呼吸机按照预设的PC、Ti及RR送气自主呼吸可触发呼吸机同步按预设PC、Ti送气需设定的基本参数 包括PC、T
5、i、RR 减速气流 时间切换PCV 不足不足 VT不恒定(通气不足或过度)人机同步性PCV时间时间(s)容积容积(ml)压力压力 (cm H2O)流速流速L/min)PSV预设压力流速切换的辅助通气 (流速降至峰流速的一定比例切换 eg 25)呼吸形式由患者控制需自主呼吸触发，触发后按预设PS送气PSV 不足不足 VT不恒定 (呼吸系统阻力顺应性、PS水平、吸气努力)要求呼吸中枢功能完整 PSV时间时间(s)容积容积(ml)压力压力(cm H2O)流速流速L/min)吸气峰流速吸气峰流速25%25%内容提要机械通气适应证和禁忌症机械通气生理目标及临床目标基本机械通气模式的通气形式及特点 基本模
6、式选择原则 机械通气的初始设置及举例机械通气监测Questions基本模式选择原则 呼吸中枢功能不完整或需要较强的呼吸支持可选择VCV、PCV自主呼吸中枢功能完整及逐步降低呼吸支持或撤机可选择PSV 内容提要机械通气适应证和禁忌症机械通气生理目标及临床目标基本机械通气模式的通气形式及特点 基本模式选择原则 机械通气的初始设置及举例机械通气监测Questions机械通气设置步骤电源、气源及呼吸机管路及湿化装置的连接 被动湿化装置在下列情况下禁忌使用 大量气道分泌物 分钟通气量超过12L/min 漏气量大于输出VT的15 气道内出血机械通气设置步骤开机(先空气压缩机后主机)选择患者(成人/儿童)，
7、输入理想体重选择应用的通气模式(模式选择原则)基本参数设置机械通气参数设置FiO2VT设定RR设定PEEP设定触发灵敏度设定其他参数设定机械通气参数设置FiO2 设定设定 初始机械通气时FiO2 100 然后根据氧合的情况滴定FiO2水平 一般情况下SPO29294 在严重ARDS时为避免VILI，SPO288%即可VT设定 VT设置为810ml/kg ARDS应采用小潮气量通气 VT在58ml以避免Pplat30cmH2ORR设定 根据患者的自主呼吸情况设定合适的RR 以满足患者通气需求(MV一般达到78L/min)根据目标pH和PCO2对RR进行滴定调节机械通气参数设置PEEP设定 应用一
8、定水平的PEEP以保证氧合并避免过高的FiO2 根据氧合情况滴定PEEP，一般设为4-6cmH2O(生理性PEEP)在ARDS时需要设置更高水平的PEEP触发灵敏度设定 设定合适的触发灵敏度以避免患者吸气初期过度呼吸 做功，但触灵敏度设置过低也可能导致误触发 压力触发一般初始置于-1-3 cmH2O或流量触发 12L/min其他参数设定 如吸气时间、吸气流速、气流上升速度、气流模式 (恒定流速、减速气流)机械通气初始设置检查并设置合适的报警参数当调整呼吸机参数后仍不能改善氧合，通气仍不充分或起到风压过高超过患者可耐受的范围时，应考虑镇静、镇痛甚至肌松如遇问题可向危重病专业医师或更有经验的医师求
9、助Case43岁，60 kg，因多种药物中毒入院 急诊室观察2小时发现患者意识情况恶化，呼吸不稳定。医师给患者进行气管插管，并转入ICU 入ICU后你应该如何设置机械通气参数患者意识情况恶化、呼吸不稳定 再对呼吸中枢和呼吸功能详细观察和准确 判断之前，可首先选择呼吸机支持较强的 模式，本例可选用A/C模式连接电源、气源，连接呼吸机管路及湿化装置连接电源、气源，连接呼吸机管路及湿化装置开机，等待自检通过开机，等待自检通过选择患者选择患者(同一病人同一病人/新病人新病人)选择模式选择模式A/CA/CFiO2设置设置(100(100)VT设置设置(500ml)PEEP设定设定(4mmHg)吸气流速吸
10、气流速30L/min触发灵敏度触发灵敏度 (2L/min)确认连接模肺机器运转正常后接病人确认连接模肺机器运转正常后接病人监测并滴定式调节参数设置监测并滴定式调节参数设置检查并设置合适的报警参数检查并设置合适的报警参数呼吸频率呼吸频率(15次次/分分)输入理想公斤体重并按继续键输入理想公斤体重并按继续键设置恒定流速设置恒定流速平台时间平台时间0.2s(吸气时间吸气时间1.2s，I:E=1:2.3)气道峰压上限气道峰压上限40cmH2O内容提要机械通气适应证和禁忌症机械通气生理目标及临床目标基本机械通气模式的通气形式及特点 基本模式选择原则 机械通气的初始设置及举例机械通气监测Questions
11、机械通气监测患者情况观察：如呼吸形式、人机对抗等SPO2监测：机械通气患者应常规进行SPO2 监测实时了解氧合状况血气分析：机械通气开始后应测血气分析 此后根据患者情况间断监测 根据PaO2滴定调节PEEP、FiO2等 根据PaCO2滴定VT、PC、RR等机械通气监测机械通气后如心率、血压等基本生命体征参数急剧恶化原因 张力性气胸 正压通气导致的肺动态过度充气 (产生PEEPi)回心血量减少可能出现ACS及心率失常机械通气监测CO及氧动力学监测初始机械通气时应行X光胸片 此后在出现临床情况恶化时应拍摄X光胸片呼吸力学监测压力时间波形(峰压、平台压、PEEP及其意义)PIP反映了克服气道阻力以及
12、克服呼吸系统 弹性阻力的压力之和 Pplat反映克服呼吸系统弹性阻力的压力 是反映肺泡内峰值压的良好指标 在患者无自主呼吸时监测Pplat才可能 是准确的 Pplat 30cmH2O PIP与Pplat的差值反映克服气道阻力的压力呼吸力学监测气道阻力增加增加气道阻力观察气道压变化 处理导致阻力增高的因素肺顺应性降低降低肺顺应性观察气道压变化 处理导致肺顺应性降低的因素 必要时调整呼吸参数PEEPi的产生根据流速波形判断PEEPi的产生PEEPi的处理减少设置的RR后给患者充分的镇静以 降低呼吸频率-最有效吸气流速不变情况下降低VT 缩短吸气时间延长呼气时间VT不变情况下增加吸气流速 使吸气时间缩短呼气时间延长 呼吸机报警MV量报警：患者通气情况异常(不足或过度)PIP报警 通常设置为基础气道峰压加10cmH2O。如果患者接受容量型通气，在气道分泌物阻塞或气道 情况以及肺顺应性明显变化时,PIP可能会急剧上升并 出现PIP报警时，意味着吸气结束时未能达到预设 的潮气量VTe低限报警：VT不足，漏气气道压低限报警 可提示呼吸回路漏气或管路脱落 内容提要机械通气适应证和禁忌症机械通气生理目标及临床目标基本机械通气模式的通气形式及特点 基本模式选择原则 机械通气的初始设置及举例机械通气监测Questions