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1、慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病（COPD）“营养支持治疗营养支持治疗”疾病治疗与康复中一个需要关注的问题疾病治疗与康复中一个需要关注的问题丢失30%40%体重时就存在生命危险慢性病疾病相关营养不良老年化的器官功能衰退分年龄组疾病别慢性病患病率（分年龄组疾病别慢性病患病率（）Ref:卫生部统计信息中心：国家卫生服务研究年龄是慢病患病率最主要的影响因素之一，随着年龄年龄是慢病患病率最主要的影响因素之一，随着年龄的增长各种慢病患病率均呈上升趋势的增长各种慢病患病率均呈上升趋势慢性病、老年化器官功能衰退、疾病相关营养不良相交叉，延迟疾病恢复、使疾病的治疗更加复杂并降低生活质量主要内容主要内容哪些病人需要
2、营养支持并获得收益如何更好的实施肠内营养支持营养不良的发生机制与营养需求COPD患者营养状况及营养不良的危害体重指数(BMI)1.49L者其体重相当于标准体重的97%FEV1在 0.5-1.49L之间者，体重相当于标准体重的91%FEV10.5L者体重仅为标准体重的82%COPD营养不良的界定ESPEN2015COPD患者普遍存在营养障碍COPDCOPD患者营养状况患者营养状况 肌肉萎缩肌肉萎缩定义为：非脂肪组织指数（FFMI）男性16kg/m2,女性 15kg/m2 发生率：GOLD分期：23期25%，4期35%最近的研究显示,不考虑脂肪组织，FFMI是COPD死亡率的独立预测因子BMIBM
3、I的局限性的局限性法国一项300例COPD门诊患者的横断面研究发现：u17%患者BMI 5%或前一周饮食是正常需求的50-75%1分轻度髋关节骨折、慢性性疾病（如肝硬化、COPD、糖尿病、一般肿瘤患者）发生急性并发症及血液透析患者，不需卧床，蛋白质需要量略有增加，但可通过口服和补充满足2分中度2个月内体重丢失5%或BMI 18.5-20.5同时一般状况差或前一周饮食正常需求的25-60%2分中度比较大的腹部手术、脑卒中、严重肺炎、血液系统恶性肿瘤患者，需要卧床，蛋白质需要量增加，但多数通过人工喂养得到满足3分重度1个月内体重丢失5%或BMI18.5同时一般状况差或前一周饮食是正常需求的0-25
4、%3分重度颅脑损伤、骨髓移植、ICU病人靠机械通气支持患者，蛋白质需要量增加，不能通过人工喂养满足（但通过人工喂养，蛋白质分解和氮丢失明显减少）年龄：70岁者加1分。三部分评分相加，总分3分，提示患者存在营养风险，应立即开始制订营养计划并实施营养治疗；总分7天预计口服摄入量不足需要量的60%，且7天营养摄入不足，营养摄入不足导致近期体重下降5%的患者，应结合临床考虑有无营养支持指征营养治疗之营养治疗之-口服营养补充（口服营养补充（ONSONS）ONS是一种包括宏量营养素（碳水化合物、蛋白质及脂肪）和微量营养素（维生素、矿物质和微量元素）的多种营养成分的混合配方。属肠内营养支持范畴中的一类ONS
5、营养补充剂易于购得、两餐之间易于消化，且不大需要、甚至不需要进行任何准备AECOPDAECOPD患者大多不能从食物中获得足够的营养患者大多不能从食物中获得足够的营养如何准备食物?进食驱动力是什么?如何选择吃什么?如何将食物从盘子里送入口中?什么时候吃?为能吞咽食物要做哪些准备?ONSONS显著改善老年患者营养状况显著改善老年患者营养状况与常规饮食相比，含蛋白和热与常规饮食相比，含蛋白和热量的量的ONSONS组显著增加老年患者组显著增加老年患者体重，平均增加体重，平均增加2.2%2.2%Ref:Milne AC,et al.Cochrane Database Syst Rev.2009 Apr
6、15;(2):CD003288.对包括62项随机和半随机研究（排除因癌症或危重治疗康复的患者），共10187例老年患者的荟萃分析。结果显示：与常规护理相比，出院后老年患者继续ONS可显著改善患者营养状况口服营养补充对于慢病消耗性疾病康复意义重大合理使用ONS应该是疾病相关性营养不良管理的一个组成部分ONS的使用（主要是现成的，多元营养素ONS）)是具有大量循证支持的唯一一个口服营养支持形式系统评价和荟萃分析的证据支持ONS应用于多种情况，其中最强的证据是应用于急性病、老年人和营养不良的病人在上述病人中有大量的临床益处已被证实，包括显著降低死亡率和并发症，例如感染和应激性溃疡等。合理应用ONS还
7、会产生于降低医疗保健使用相关的经济效益，包括降低住院次数和住院时间如何更好实施肠内营养支持？如何更好实施肠内营养支持？时机途径制剂流程 输注方式选择 输注途径选择 配方选择成分和能量,液体或粉剂整蛋白配方或疾病特异性配方喂养泵连续滴注间歇性重力滴注滴一次性推注怎样进行管饲喂养？鼻胃管鼻肠管胃造瘘空肠造口1、肠内营养制剂的概念一、肠内营养制剂一、肠内营养制剂从营养角度：指用于临床肠内营养支持的各种产品的统称。其营养成分主要包括平衡的各种蛋白质、氨基酸、糖类、脂肪类、维生素、矿物质（电解质、微量元素）、膳食纤维等从药物角度：指以不同方式，通过人体消化系统提供各类营养成分，并能够修复和维护肠壁及粘膜
8、功能完整的处方药品 肠内制剂品种丰富，组分复杂，临床应用广泛，已从支持走向治疗，肠内营养是首先，个性化配制是一个方向1.氨基酸、短肽型（要素型）：又分为平衡型、疾病特异型2.整蛋白型（非要素型）：又分为平衡型、疾病特异型、其他3.组件式肠内营养制剂：氨基酸/短肽/整蛋白，糖类制剂、中/长链脂肪乳剂、膳食纤维、维生素组件仍然在营养密度、是否含纤维素以及各种营养素比例等方面存在差异2004年药典委员会、国家食品药品管理监督局、基本药物办公室、肠内营养专家四方专家讨论意见2、肠内营养制剂的分类2009年卫生部公布处方集肠内营养制剂分类列于第十章“营养与调节水、电解质、酸碱平衡药”1、通用型肠内营养要
9、（1）氨基酸型肠内营养药（2）-酮酸（3）短肽型肠内营养药（混悬液、营养粉剂）（4）整蛋白型肠内营养药（粉剂、乳剂、混悬液）2、疾病特异性肠内营养药：乳剂、混悬液、免疫增强型肠内营养剂欧洲临床营养指南中肠内营养制剂分类欧洲临床营养指南中肠内营养制剂分类1 1、肠内营养配方：、肠内营养配方：（1 1）高分子营养配方（）高分子营养配方（HMFHMF）:标准标准HMFHMF更改型：重症监护、呼吸、肾脏、肝脏、糖尿病患者适用型等更改型：重症监护、呼吸、肾脏、肝脏、糖尿病患者适用型等（2 2）低分子配方（）低分子配方（CDFCDF）（3 3）要素制剂）要素制剂（4 4）短肽制剂）短肽制剂2 2、家庭制作
10、制剂、家庭制作制剂3 3、添加剂、添加剂（1 1）膳食纤维；（）膳食纤维；（2 2）谷氨酰胺（）谷氨酰胺（3 3）益生菌等）益生菌等营养全面,含各种所需的营养素,矿物质、微量元素和维生素充足.蛋白质以短肽或游离氨基酸形式存在,无需消化可直接或接近直接吸收.低脂肪，很少刺激脂肪消化酶的分泌 化学成分明确.不含乳糖和膳食纤维 大部分配方渗透压高营养完善均衡能量分布合理:能量密度1、1.5、2kcal/ml，蛋白质1015%、碳水化合物5060%、脂肪2540%渗透压接近人体正常渗透压，不易引起腹泻。如果提供足量配方则能完全提供所需的维生素、微量元素和矿物质不含乳糖平衡型整蛋白型肠内营养制剂3.3.
11、配方特点配方特点适用于胃肠功能比较健适用于胃肠功能比较健全可接受常规全可接受常规TENTEN者者适用于胃肠功能存在障碍的病人适用于胃肠功能存在障碍的病人平衡型氨基酸型肠内营养制剂患者评估患者评估配方评估配方评估现病史和既往病史现病史和既往病史糖、蛋白质和脂类的组成糖、蛋白质和脂类的组成年龄年龄热氮比热氮比热量和营养需要热量和营养需要渗透压浓度渗透压浓度胃肠道功能胃肠道功能肾溶质负荷肾溶质负荷肝功能肝功能PH肾功能肾功能残留物残留物/纤维素含量纤维素含量呼吸呼吸情况呼吸呼吸情况粘度粘度能量密度能量密度应用便利性应用便利性细菌学安全性细菌学安全性费用费用配方选择时应考虑的因素配方选择时应考虑的因素
12、主要取决于蛋白质及钠、钾、氯等电解质肠内营养制剂的评价参数肠内营养制剂的评价参数主要参数主要参数次要参数次要参数能量密度能量密度渗透压渗透压蛋白质含量蛋白质含量脂肪含量脂肪含量蛋白质来源蛋白质来源脂肪来源脂肪来源投给途径投给途径膳食纤维含量膳食纤维含量糖类含量（特别是乳糖含量）糖类含量（特别是乳糖含量）电解质、矿物质及维生素含量电解质、矿物质及维生素含量剂型剂型临床验证临床验证价格价格营养组分包括蛋白质、氨基酸、糖类、脂肪、维生素、矿物质以及膳食纤维等特别添加条件必需营养素配配方方选选择择时时应应考考虑虑的的因因素素年龄婴幼儿选择母乳或接近母乳配方，且最好采用等渗配方胃肠道功能胃肠道功能正常者
13、，采用整蛋白为氮源的制剂胃肠道功能低下者，可采用氨基酸或短肽型大分子物质刺激肠粘膜生长的作用大于小分子，更有利于避免肠粘膜萎缩，且价格便宜脂肪吸收状况脂肪吸收不良或乳糜胸腹水的患者，由于其消化吸收长链脂肪酸能力下降，以中链甘油三酯代替长链脂肪酸，同时间断补充长链甘油三酯配方选择时应考虑的因素配方选择时应考虑的因素糖耐受情况疾病情况对于不能耐受乳糖、蔗糖、或其他双糖的患者应避免选择含有上述物质的配方对于有肝肾肺等脏器功能障碍和先天性代谢缺陷的患者，应选择相适应的配方，以避免出现代谢并发症常见的疾病特异性配方：糖尿病、肝病、免疫增强型、肺病和肾病型配方等患者评估患者评估配方评估配方评估现病史和既往
14、病史现病史和既往病史糖、蛋白质和脂类的组成糖、蛋白质和脂类的组成年龄年龄热氮比热氮比热量和营养需要热量和营养需要渗透压浓度渗透压浓度胃肠道功能胃肠道功能肾溶质负荷肾溶质负荷肝功能肝功能PH肾功能肾功能残留物残留物/纤维素含量纤维素含量呼吸呼吸情况呼吸呼吸情况粘度粘度能量密度能量密度应用便利性应用便利性细菌学安全性细菌学安全性费用费用配方选择时应考虑的因素配方选择时应考虑的因素主要取决于蛋白质及钠、钾、氯等电解质基本临床状况营养需求胃肠道功能完整与否：必须根据病人胃肠道的消化吸收能力，确定肠内 营养配方中营养物质的化学组成形式。”配方选择时应考虑的关键因素正确配方选择的基础了解每种配方的组分了解
15、特殊配方的变化，在使用特殊配方前应评价其效果，应同时考虑其益处与危害依据病程进展随时调整“临床肠内及肠外营养操作指南”.中华外科学会临床营养支持学组.2004年3月l慢性阻塞性肺病(COPD)和急性呼吸窘迫综合症(ARDS)患者易存在营养性风险，建议对其常规进行营养评估和支持治疗l肺部疾病患者营养支持不推荐常规使用特殊的低碳水化合物、高脂配方Guidelines for the Use of Parenteral and Enteral Nutrition in Adult and Pediatric Patients.J Parenter Enteral Nutr 2002,26:1SA-1
16、38SA.ASPEN2002肠外与肠内营养指南各指南推荐的呼吸科肠内营养配方各指南推荐的呼吸科肠内营养配方COPD稳定期患者推荐给予标准配方l低碳水化合物、高脂肪配方并没有特殊的优势l少量多次口服肠内营养能有效避免餐后呼吸困难和饱腹感，并能提高病人的顺应性ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition:Cardiology and Pulmonology.Clin Nutr,2006,25:311-18.ESPEN2006ESPEN2006心肺病学肠内营养指南心肺病学肠内营养指南Canadian Clinical Practice Guidelines for Nu
17、trition Support in Mechanically Ventilated,Critically Ill Adult Patients.J Parenter Enteral Nutr.2003,27(5),355-73.20032003加拿大关于机械通气、危重患者营养支持指南加拿大关于机械通气、危重患者营养支持指南l推荐给予标准整蛋白配方，并建议早期使用(入ICU 24-48h内)l添加精氨酸及其他营养素的特殊配方无需使用l常规不推荐使用添加免疫增强剂的配方l没有足够的证据推荐高脂/低糖或高糖/低脂配方。ASPEN2002ASPEN2002肠外与肠内营养指南推荐的营养治疗流程肠外与肠
18、内营养指南推荐的营养治疗流程Guidelines for the Use of Parenteral and Enteral Nutrition in Adult and Pediatric Patients.J Parenter Enteral Nutr 2002,26:1SA-138SA.营养评估胃肠道是否有功能？肠内营养胃肠道功能正常局限标准配方预消化配方整蛋白制剂满足需求不满足需求过渡至口服补充肠外营养过渡至全肠外营养是否肠外营养周围静脉营养中心静脉营养胃肠道功能恢复是 否序贯营养支持临床营养治疗实施（小结）临床营养治疗实施（小结）1、判断已经/将要出现营养不良的病人2、测量/计算病人对营养的需求3、了解病人的代谢特点4、确定代谢底物的比例5、选择合适的临床营养支持途径6、用客观指标监测营养支持的效果7、观察不良反应及并发症8、调整用量/方法 衷心感谢大家对临床营养支持的关注和参与！