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1、急诊急诊饱胃病人的饱胃病人的麻醉处理麻醉处理 麻醉科麻醉科1内内 容容饱饱胃的概念胃的概念常见的饱胃病人及判断常见的饱胃病人及判断饱饱胃病人急诊麻醉的隐患胃病人急诊麻醉的隐患饱胃病人的麻醉处理饱胃病人的麻醉处理神经阻滞麻醉神经阻滞麻醉椎管内椎管内麻醉麻醉全身麻醉全身麻醉2一、饱胃的概念及原因一、饱胃的概念及原因饱胃的概念饱胃的概念胃内残余有食物、胃内残余有食物、消化液消化液导致饱胃的原因导致饱胃的原因术前没有充分的禁食、或消化道排空困难；术前没有充分的禁食、或消化道排空困难；排空延迟或梗阻；排空延迟或梗阻；患者病情严重或高龄胃肠道蠕动减慢或不蠕动，如麻痹性肠梗阻；患者病情严重或高龄胃肠道蠕动减
2、慢或不蠕动，如麻痹性肠梗阻；胃肠道机械性肠梗阻；胃肠道机械性肠梗阻；胃的位置发生改变如：食道癌手术后、妊娠胃的位置发生改变如：食道癌手术后、妊娠后期后期3二、常见的饱胃病人及判断二、常见的饱胃病人及判断常见饱胃病人常见饱胃病人孕孕产妇产妇急诊外伤急诊外伤患者患者醉酒患者醉酒患者脑血管意外、急性颅脑损伤、胃肠道疾病患者等脑血管意外、急性颅脑损伤、胃肠道疾病患者等判断依据判断依据患者进食进饮时间患者进食进饮时间受伤或发病时间受伤或发病时间疾病疾病特点：例如肠梗阻及脑血管意外患者等特点：例如肠梗阻及脑血管意外患者等4三、饱胃病人急诊麻醉的隐患三、饱胃病人急诊麻醉的隐患呕吐误吸呕吐误吸发生发生在麻醉的
3、任何阶段：麻醉前准备、麻醉诱导期、插管及其他在麻醉的任何阶段：麻醉前准备、麻醉诱导期、插管及其他操作期、术中、麻醉恢复期操作期、术中、麻醉恢复期病人的灾难：病人的灾难：急性呼吸道急性呼吸道梗阻梗阻、支气管痉挛、吸入性肺不张、吸、支气管痉挛、吸入性肺不张、吸入性肺炎、入性肺炎、MendelsonMendelson综合征综合征医生的灾难：处理麻烦；效果不佳医生的灾难：处理麻烦；效果不佳5四、饱胃病人的急诊麻醉处理四、饱胃病人的急诊麻醉处理神经阻滞麻醉神经阻滞麻醉优点：患者意识清醒，自主的咽喉部反射存在，避免呕吐物的误优点：患者意识清醒，自主的咽喉部反射存在，避免呕吐物的误吸吸缺点：患者往往为外伤入
4、院，情绪激动；疼痛等原因不能配合麻缺点：患者往往为外伤入院，情绪激动；疼痛等原因不能配合麻醉体位；醉酒的可能；麻醉效果不佳导致不良后果醉体位；醉酒的可能；麻醉效果不佳导致不良后果处理处理原则：适当镇静后进行麻醉；术中避免镇静过深，保证呼之原则：适当镇静后进行麻醉；术中避免镇静过深，保证呼之即醒；保证麻醉效果；做好清理呼吸道准备即醒；保证麻醉效果；做好清理呼吸道准备6椎管内麻醉椎管内麻醉病人特点：下肢外伤、急性阑尾炎、孕产妇等，容易诱发呕吐病人特点：下肢外伤、急性阑尾炎、孕产妇等，容易诱发呕吐（血容量不足、急性胃肠道反应、孕产妇的生理变化特点等）（血容量不足、急性胃肠道反应、孕产妇的生理变化特点
5、等）麻醉麻醉隐患：椎管内麻醉更容易诱发恶心呕吐，增加误吸的危险隐患：椎管内麻醉更容易诱发恶心呕吐，增加误吸的危险7椎管内麻醉诱发恶心呕吐的原因椎管内麻醉诱发恶心呕吐的原因患者本身因素：容量不足；情绪激动、紧张；产妇体位性低血压；患者本身因素：容量不足；情绪激动、紧张；产妇体位性低血压；本身饮酒、饱胃或胃肠道急性炎症；妊高症本身饮酒、饱胃或胃肠道急性炎症；妊高症麻醉因素：麻醉平面过高导致交感抑制；麻醉引起的低血压，脑麻醉因素：麻醉平面过高导致交感抑制；麻醉引起的低血压，脑供氧不足供氧不足手术因素：手术因素：腹膜，子宫，肠管及肠系膜腹膜，子宫，肠管及肠系膜，因手术牵拉刺激内脏，因手术牵拉刺激内脏器
6、器官时，兴奋迷走神经发生恶心官时，兴奋迷走神经发生恶心呕吐；术中出血过多，引起容量不呕吐；术中出血过多，引起容量不足，低血压足，低血压8饱胃病人椎管内麻醉的处理饱胃病人椎管内麻醉的处理麻醉前充分心理疏导，消除患者的紧张、焦虑情绪麻醉前充分心理疏导，消除患者的紧张、焦虑情绪麻醉药物剂量控制适当，避免阻滞平面过高麻醉药物剂量控制适当，避免阻滞平面过高密切监测血压、心率等生命体征，避免血压过低，必要时给予麻密切监测血压、心率等生命体征，避免血压过低，必要时给予麻黄素等血管活性药黄素等血管活性药合适的液体治疗，避免容量不足合适的液体治疗，避免容量不足术中适当镇静，深度控制合适术中适当镇静，深度控制合适
7、手术操作牵拉反应强烈时，沟通外科医生，暂停手术或减缓操作手术操作牵拉反应强烈时，沟通外科医生，暂停手术或减缓操作如果发生呕吐及时清理呼吸道，备好全麻如果发生呕吐及时清理呼吸道，备好全麻9全身麻醉全身麻醉优点：术中基本没有误吸危险；较好控制血压、心率等生命体征；优点：术中基本没有误吸危险；较好控制血压、心率等生命体征；麻醉效果完善，消除疼痛刺激、情绪及手术牵拉等因素影响麻醉效果完善，消除疼痛刺激、情绪及手术牵拉等因素影响缺点：麻醉前及诱导期属于呕吐误吸的高风险期；全麻恢复期也缺点：麻醉前及诱导期属于呕吐误吸的高风险期；全麻恢复期也有呕吐误吸的风险有呕吐误吸的风险常见处理常见处理方法：麻醉前胃肠减
8、压；表面麻醉清醒气管插管；快速方法：麻醉前胃肠减压；表面麻醉清醒气管插管；快速顺利诱导（顺利诱导（RSIIRSII）肌松条件下气管插管；全麻恢复期管理）肌松条件下气管插管；全麻恢复期管理10饱胃病人全麻前胃肠减压饱胃病人全麻前胃肠减压粗胃管吸引胃内容物（适当表麻、润滑，动作轻柔，避免不良刺粗胃管吸引胃内容物（适当表麻、润滑，动作轻柔，避免不良刺激诱发呕吐）激诱发呕吐）完善气道保护情况下催吐（吸引器，患者意识清醒、配合，咳嗽完善气道保护情况下催吐（吸引器，患者意识清醒、配合，咳嗽反射等健全）反射等健全）11传统清醒气管插管传统清醒气管插管会厌会厌部、咽喉部充分表面麻醉部、咽喉部充分表面麻醉环甲膜
9、穿刺环甲膜穿刺适当适当镇静：传统药物（阿片类、氟哌利多、咪唑安定等）；最近镇静：传统药物（阿片类、氟哌利多、咪唑安定等）；最近药物（阿片类复合右美托咪定）药物（阿片类复合右美托咪定）优点优点保留患者自主呼吸、意识保留患者自主呼吸、意识发生呕吐发生呕吐时能及时清理呼吸道，有效避免误吸时能及时清理呼吸道，有效避免误吸缺点缺点操作难度大，表麻欠佳时更容易引起呕吐，患者痛苦操作难度大，表麻欠佳时更容易引起呕吐，患者痛苦患者意识清醒，容易引发纠纷患者意识清醒，容易引发纠纷医学医学伦理学问题伦理学问题12快速顺序诱导（快速顺序诱导（RSIIRSII）肌松条件下气管插管）肌松条件下气管插管快速顺序快速顺序诱
10、导，合理肌松给药，尽量减少面罩正压给氧诱导，合理肌松给药，尽量减少面罩正压给氧诱导诱导与插管间隔期间气道失去保护，时间越短越好与插管间隔期间气道失去保护，时间越短越好患者失去自主呼吸与气管插管之间时间间隔越短越好患者失去自主呼吸与气管插管之间时间间隔越短越好优点优点诱导时间诱导时间短，面罩正压通气时间短或无正压通气，避免增加胃内短，面罩正压通气时间短或无正压通气，避免增加胃内压压肌松条件肌松条件下插管，减小操作难度及操作时间下插管，减小操作难度及操作时间麻醉深度足够，减少刺激，降低血流动力学波动麻醉深度足够，减少刺激，降低血流动力学波动患者无意识，保护患者及医护人员患者无意识，保护患者及医护人
11、员13要点要点诱导药物的给药剂量及时机把握非常关键，必须诱导药物的给药剂量及时机把握非常关键，必须有有足够经验的有有足够经验的麻醉医师麻醉医师操作操作给给药原则药原则1 1：先给予一个睡眠剂量，然后快速给予预先设定的剂量：先给予一个睡眠剂量，然后快速给予预先设定的剂量给药给药原则原则2 2：判断各种药物起效时间，不仅给药要快，药物衔接也：判断各种药物起效时间，不仅给药要快，药物衔接也要合理迅速要合理迅速插管插管操作尽量一次成功，缩短操作时间操作尽量一次成功，缩短操作时间常用常用药物：丙泊酚；阿片类药物（舒芬太尼、芬太尼）；罗库溴药物：丙泊酚；阿片类药物（舒芬太尼、芬太尼）；罗库溴铵或琥珀胆碱；
12、咪唑安定铵或琥珀胆碱；咪唑安定14RSIIRSII中肌松药的合理使用中肌松药的合理使用去极化肌松药：琥珀胆碱（司可林）去极化肌松药：琥珀胆碱（司可林）非去极化肌松药：罗库溴铵（爱可松）；阿曲库铵、泮库溴铵等非去极化肌松药：罗库溴铵（爱可松）；阿曲库铵、泮库溴铵等司可林司可林快速起快速起效的去极化肌松药效的去极化肌松药RSIIRSII推荐剂量：推荐剂量：1.5mg/kg1.5mg/kg副作用：肌肉震颤副作用：肌肉震颤解决方法：预先给予解决方法：预先给予1/10 ED1/10 ED9595剂量的非去极化肌松药剂量的非去极化肌松药15非去极化肌松药非去极化肌松药预先给量预先给量法法时限法时限法预先给
13、量预先给量法法最佳预最佳预给剂量：给剂量：1/10 ED1/10 ED9595，随后给予预先设定的剩余剂量，随后给予预先设定的剩余剂量必须必须考虑的问题：最佳的预给肌松药物；最佳的预给时间间隔；考虑的问题：最佳的预给肌松药物；最佳的预给时间间隔；最佳的插管剂量以及最佳插管时机最佳的插管剂量以及最佳插管时机16限时法限时法使用单次大剂量非去极化肌松药的时间必须在应用诱导药物起效使用单次大剂量非去极化肌松药的时间必须在应用诱导药物起效之后（上睑下垂和手臂软弱）之后（上睑下垂和手臂软弱）罗库溴铵推荐剂量：罗库溴铵推荐剂量：1.5mg/kg1.5mg/kg（相当于（相当于5 5倍倍EDED5050），
14、给药后），给药后6060秒插秒插管管注意注意点点如无特殊情况，尽量避免面罩正压通气（如无特殊情况，尽量避免面罩正压通气（PPVPPV），因肌松药物给药），因肌松药物给药与气管插管之间间隔时间较短与气管插管之间间隔时间较短特殊特殊患者如肥胖、小儿、妊娠及心血管疾病患者，专家强烈推荐患者如肥胖、小儿、妊娠及心血管疾病患者，专家强烈推荐使用使用PPVPPV，但是压力可以控制在，但是压力可以控制在15cmH15cmH2 2O O以下，不会引起胃液反流以下，不会引起胃液反流17压迫环状软骨（压迫环状软骨（CPCP）SellickSellick于于19611961年提出年提出对对环状软骨施加向颈椎的压力，
15、可以使食管上端闭合，阻止返流环状软骨施加向颈椎的压力，可以使食管上端闭合，阻止返流液进入咽部液进入咽部使用正确的压力至关重要，对于清醒病人，早期推荐使用压力为使用正确的压力至关重要，对于清醒病人，早期推荐使用压力为4.45kg4.45kg，后更改为，后更改为1kg1kg；对于意识消失者，压力增至；对于意识消失者，压力增至3kg3kg手法分为单手法，双手法手法分为单手法，双手法存在存在争议：反对者认为争议：反对者认为CPCP会降低食管下段压力，增加误吸的风险会降低食管下段压力，增加误吸的风险181920全麻苏醒期全麻苏醒期全麻恢复期患者仍处于饱胃状态，拔管时也容易出现恶心呕吐，全麻恢复期患者仍处于饱胃状态，拔管时也容易出现恶心呕吐，此时此时也可能也可能会导致会导致误吸误吸通过胃管尽可能吸出胃内容物通过胃管尽可能吸出胃内容物患者意识充分清醒，咽喉部反射完全恢复后再行拔管，保证安全患者意识充分清醒，咽喉部反射完全恢复后再行拔管，保证安全2122