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1、控制妊娠期高血压的研究(CHIPS)之后后什么是妊娠期高血压治疗的最佳策略？什么是妊娠期高血压治疗的最佳策略？产一区产一区朱雄珊朱雄珊background妊娠期高血压仍然是孕产妇和新生儿发病率和死亡率的重妊娠期高血压仍然是孕产妇和新生儿发病率和死亡率的重要原因。要原因。产前检查的结构随着访问次数的增加而增加，旨在确定有产前检查的结构随着访问次数的增加而增加，旨在确定有高血压或蛋白尿而一般无症状的妇女，高血压或蛋白尿而一般无症状的妇女，并在发生威胁生命并在发生威胁生命的高血压之前将其输送。的高血压之前将其输送。在发达国家，这一战略取得了普遍的成功，孕产妇死亡率在发达国家，这一战略取得了普遍的成功
2、，孕产妇死亡率和子痫率明显下降。在获得和使用产前检查受限制的中低和子痫率明显下降。在获得和使用产前检查受限制的中低收入国家，孕产妇死亡率和子痫仍然普遍存在。收入国家，孕产妇死亡率和子痫仍然普遍存在。background严重高血压（收缩压严重高血压（收缩压DB160mmHgDB160mmHg或舒张压或舒张压110mmHg110mmHg）的治疗，是被广泛推荐的。的治疗，是被广泛推荐的。加州的孕产妇质量护理合作协议规定在加州的孕产妇质量护理合作协议规定在1 1小时内开始治疗小时内开始治疗严重高血压，这是对标准过程的最低要求。严重高血压，这是对标准过程的最低要求。ACOGACOG：BPBP超过超过16
3、0/110mmHg160/110mmHg就开始治疗。就开始治疗。目前的推荐主要是基于委员会的意见特别关注治疗对胎儿的影响。建议对BP进行期望管理在 160/110 mm Hg紧急处理。CHIPSThe Control of Hypertension in Pregnancy Study(CHIPS)was a multicenter randomized,controlled trial of BP management in pregnancy.4 The trial was designed to evaluate what the authors described as tight c
4、ontrol compared with less tight control.妊娠期高血压的控制研究（妊娠期高血压的控制研究（CHIPS）是妊娠期血压管理的）是妊娠期血压管理的一项多中心随机对照试验。该试验的目的是评估作者认为一项多中心随机对照试验。该试验的目的是评估作者认为的的“严格严格”控制与控制与“不太严格不太严格”控制的情况。控制的情况。CHIPS该试验的实用性在于妊娠该试验的实用性在于妊娠1434周的妊娠妇女舒张压周的妊娠妇女舒张压90mmHg（如果使用降压药物（如果使用降压药物85mmHg）则不考虑妊）则不考虑妊娠或慢性高血压的分类娠或慢性高血压的分类;随机分组以实现组间平衡。百
5、分随机分组以实现组间平衡。百分之七十五有慢性高血压。之七十五有慢性高血压。患有严重蛋白尿，难以控制的高血压和合并症的妇女被排患有严重蛋白尿，难以控制的高血压和合并症的妇女被排除在外。因此，该试验调查了临床实践中经常遇到的一群除在外。因此，该试验调查了临床实践中经常遇到的一群孕妇。隐含在设计中是一种将高血压视为独立于更具体分孕妇。隐含在设计中是一种将高血压视为独立于更具体分类的潜在可修改风险的方法。该试验与主要在普通产科医类的潜在可修改风险的方法。该试验与主要在普通产科医疗机构照顾下的孕妇人群有明显的相关性。疗机构照顾下的孕妇人群有明显的相关性。CHIPS在严格控制组中，舒张压的目标值为在严格控
6、制组中，舒张压的目标值为85 mmHg，而在不，而在不严格控制组目标值为严格控制组目标值为100 mmHg。在试点研究的基础上，。在试点研究的基础上，研究者预计达到研究者预计达到5 mmHg的平均差异。该试验特别没有检的平均差异。该试验特别没有检测测ACOG关于关于BP超过超过160/110mmHg就开始治疗的建议。就开始治疗的建议。拉贝洛尔是推荐的，但不作为一线药物要求。这项研究的拉贝洛尔是推荐的，但不作为一线药物要求。这项研究的评估指标是妊娠丢失或长期高水平新生儿保健以及严重并评估指标是妊娠丢失或长期高水平新生儿保健以及严重并发症的复合母亲结局的复合围生期结局。值得注意的是，发症的复合母亲
7、结局的复合围生期结局。值得注意的是，复合不包括母体血小板减少症。复合不包括母体血小板减少症。CHIPS该试验招募来自该试验招募来自16个国家的个国家的95个地点的女性，其中个地点的女性，其中987名名随机对象可供分析。完成试验本身就是一个显着的成就。随机对象可供分析。完成试验本身就是一个显着的成就。在严格控制和不太严格控制的情况下，分别有在严格控制和不太严格控制的情况下，分别有93和和73的妇女在分娩前接受过降压药物治疗。严格的对照组的平的妇女在分娩前接受过降压药物治疗。严格的对照组的平均舒张压为均舒张压为85.20.3mmHg，而非严格对照组为，而非严格对照组为89.90.3mmHg。鉴于这
8、种微小的差异，我们可以合理地。鉴于这种微小的差异，我们可以合理地认为严格控制的效果是有限的。认为严格控制的效果是有限的。CHIPSNo differences were found between groups in the inci-dence of primary composite perinatal outcome:31.4%ver-sus 30.7%:adjusted odds ratio aOR,1.02(0.771.35).Theincidence of pregnancy loss was low in each group,and theincidence of high-l
9、evel neonatal care was 29.4%and 29.0%.No particular advantage was associated with either strategy.复合围生期结局组间无统计学差异：复合围生期结局组间无统计学差异：31.4与与30.7：校正比值比：校正比值比aOR为为1.02（0.77-1.35）。各组妊娠丢失发生率较低，新生儿高危）。各组妊娠丢失发生率较低，新生儿高危护理发生率分别为护理发生率分别为29.4和和29.0。两种策略都没有特别的优势。两种策略都没有特别的优势。CHIPSSome trend was present toward an
10、increased incidence of birthweight 10th percentile in the tight control arm,19.7%ver-sus 16.1%:aOR,0.78(0.561.08).The CHIPS trial was notpowered to this outcome.On the basis of the results of theCHIPS trial,we can be generally reassured that more aggres-sive therapy is not detrimental to the neonate
11、.有一种趋势是在严格的控制组中，出生体重有一种趋势是在严格的控制组中，出生体重第第10百分位增加，百分位增加，19.7对对16.1：aOR(校正比值比校正比值比)，0.78（0.56-1.08）。）。CHIPS试验不试验不支持这个结果。支持这个结果。在在CHIPS试验结果的基础上，我们可以大致确信，治试验结果的基础上，我们可以大致确信，治疗对新生儿无害。疗对新生儿无害。CHIPSNo differences were found in the incidence of secondary composite maternal outcome:3.7%versus 2.0%:aOR,1.74(0
12、.793.84).However,the incidence of severe mater-nal hypertension was substantially higher in the less tightcontrol arm:40.6%versus 27.5%:aOR,1.80(1.342.38);P0.001.复合母亲结局发生率没有差异：复合母亲结局发生率没有差异：3.7对对2.0：aOR，1.74（0.79-3.84）。然而，不严格控制组严重高血压发生）。然而，不严格控制组严重高血压发生率显着高于率显着高于40.6和和27.5：aOR，1.80（1.34-2.38）;P0.001
13、，CHIPS这种差异代表了大量需要紧急治疗和中风风险的女性。血这种差异代表了大量需要紧急治疗和中风风险的女性。血小板减少症是一种显著的不良结果，在不严格控制对照组小板减少症是一种显著的不良结果，在不严格控制对照组中更为常见：中更为常见：4.4比比1.6：aOR 2.63（1.15-6.05），），天门冬氨酸转氨酶升高或丙氨酸转氨酶升高天门冬氨酸转氨酶升高或丙氨酸转氨酶升高4.3：1.8%:aOR，2.33（1.05-5.16）。应谨慎解读这些结果，因为）。应谨慎解读这些结果，因为它们既不是主要的也不是次要的结果，尽管它们都是事先它们既不是主要的也不是次要的结果，尽管它们都是事先指定的比较结果。
14、指定的比较结果。discussionCHIPS后，后，有没有一个最佳的策略来管有没有一个最佳的策略来管理妊娠高血压？理妊娠高血压？discussionAbalos等总结了多达等总结了多达23项试验和项试验和2851个随机对象的结果：个随机对象的结果：治疗轻度至中度高血压可降低治疗轻度至中度高血压可降低严重高血压严重高血压的风险：相对风的风险：相对风险（险（RR）0.49（0.40-0.60）。）。当分析仅限于当分析仅限于-受体阻滞剂和甲基多巴时，效应量稍大：受体阻滞剂和甲基多巴时，效应量稍大：RR为为0.38（0.26-0.57），），RR为为0.32（0.17-0.58）。当仅）。当仅限于钙
15、通道阻滞剂时，效应丧失：限于钙通道阻滞剂时，效应丧失：RR，0.81（0.60-1.11）。）。当所有药物一起分析时，分析并没有减少当所有药物一起分析时，分析并没有减少先兆子痫先兆子痫的发生的发生率：率：RR，0.93（0.80-1.08）。）。受体阻滞剂单独分析后受体阻滞剂单独分析后确实降低了先兆子痫的发生率：确实降低了先兆子痫的发生率：RR为为0.73（0.57-0.94），），而钙通道阻滞剂显著增加而钙通道阻滞剂显著增加RR为为1.40（1.06-1.86）。）。discussionCHIPS试验证实了荟萃分析的结论。试验证实了荟萃分析的结论。轻度至中度高血压的治疗可降低严重的母亲高血压
16、的发病轻度至中度高血压的治疗可降低严重的母亲高血压的发病率。率。荟萃分析的结果表明，对于药物类别的特异性有积极作用，荟萃分析的结果表明，对于药物类别的特异性有积极作用，值得进一步研究。值得进一步研究。discussion当所有药物一起评估时，当所有药物一起评估时，Abalos等的等的meta分析并没有提分析并没有提示小于胎龄的胎儿发生率增加：示小于胎龄的胎儿发生率增加：RR为为0.97（0.80-1.92）.当单独分析当单独分析受体阻滞剂时，观察到强烈的趋势：受体阻滞剂时，观察到强烈的趋势：RR，1.38（0.99-1.92）。）。受体阻滞剂对小于胎龄儿的风险可通过降低胎儿呼吸窘受体阻滞剂对小
17、于胎龄儿的风险可通过降低胎儿呼吸窘迫综合征的风险来平衡：迫综合征的风险来平衡：0.28（0.11-0.71）。在一项荟萃）。在一项荟萃回归分析中，回归分析中，von Dadelszen等报道，抗高血压药物的使等报道，抗高血压药物的使用导致小于孕龄儿的风险增加。与治疗时间和用什么降压用导致小于孕龄儿的风险增加。与治疗时间和用什么降压药无关。效果的绝对值小，每药无关。效果的绝对值小，每10毫米汞柱减少毫米汞柱减少140克。克。discussion总之，总之，CHIPS试验是妊娠期血压控制的大型国际试验。研试验是妊娠期血压控制的大型国际试验。研究设计没有提出究设计没有提出ACOG抑制剂治疗的控制水平
18、直到抑制剂治疗的控制水平直到 160/110mmHg。结果与我们通过广泛的荟萃分析所预期的一。结果与我们通过广泛的荟萃分析所预期的一致：致：明确减少严重的母体高血压而没有不良的新生儿效应。明确减少严重的母体高血压而没有不良的新生儿效应。对胎儿生长的适度影响不能排除。对胎儿生长的适度影响不能排除。重要的是，这些结果重要的是，这些结果（包括可能降低血小板减少和天冬氨酸转氨酶（包括可能降低血小板减少和天冬氨酸转氨酶/丙氨酸转丙氨酸转氨酶升高）与舒张压的轻微降低有关：氨酶升高）与舒张压的轻微降低有关：9085 mmHg，远小于远小于ACOG倡导的倡导的110 mm Hg的舒张压。我们只能推测的舒张压。
19、我们只能推测，如果，如果ACOG标准已经过测试，结果可能会如何。标准已经过测试，结果可能会如何。discussion产科提供者或顾问如何使用这些信息？首先，在产科提供者或顾问如何使用这些信息？首先，在CHIPS试试验中，即使在验中，即使在5mmHg的微小增量差异的情况下，妊娠期的微小增量差异的情况下，妊娠期轻至中度高血压的治疗也能明显降低母亲高血压的发生率。轻至中度高血压的治疗也能明显降低母亲高血压的发生率。减少幅度较大似乎可能会有更大的影响。问题依然存在：减少幅度较大似乎可能会有更大的影响。问题依然存在：严重高血压发病率下降是否是一个重要结局？有人认为不严重高血压发病率下降是否是一个重要结局
20、？有人认为不是。但是，未能控制严重高血压已被联合委员会列为美国是。但是，未能控制严重高血压已被联合委员会列为美国主要的可预防孕产妇死亡原因主要的可预防孕产妇死亡原因.共识协议将严重的母亲高共识协议将严重的母亲高血压列为医疗需要在一个小时内开始治疗的紧急情况血压列为医疗需要在一个小时内开始治疗的紧急情况discussion其次，妊娠期轻度至中度高血压的治疗已被认为对胎儿生其次，妊娠期轻度至中度高血压的治疗已被认为对胎儿生长有影响。也就是说，长有影响。也就是说，CHIPS试验并没有证实这一可能性，试验并没有证实这一可能性，荟萃分析并没有明确支持这一风险。胎儿生长适度下降荟萃分析并没有明确支持这一风
21、险。胎儿生长适度下降（每（每10毫米汞柱减少毫米汞柱减少140克）必须是被认为是可能的克）必须是被认为是可能的.那那么明确减少孕产妇风险是否可能适度降低胎儿生长？不同么明确减少孕产妇风险是否可能适度降低胎儿生长？不同的医疗机构会在与病人的咨询中以不同的方式回答这个问的医疗机构会在与病人的咨询中以不同的方式回答这个问题。合并症和以前的妊娠结果将影响护理和提供者体验水题。合并症和以前的妊娠结果将影响护理和提供者体验水平的决定。平的决定。CHIPS试验为妊娠期血压管理提供了明确支试验为妊娠期血压管理提供了明确支持，这与非妊娠期的标准相一致，严格控制与妊娠结局的持，这与非妊娠期的标准相一致，严格控制与妊娠结局的改善相关。严重高血压的预防应该是明确的。因为孕产妇改善相关。严重高血压的预防应该是明确的。因为孕产妇是我们的病人。是我们的病人。discussion问题还有待回答问题还有待回答.在在CHIPS中使用的中使用的85毫米汞柱舒张血压毫米汞柱舒张血压目标是否是最佳目标？是否应该使用一些非妊娠状态的研目标是否是最佳目标？是否应该使用一些非妊娠状态的研究所建议的收缩压指导护理？鉴于荟萃分析的建议，即药究所建议的收缩压指导护理？鉴于荟萃分析的建议，即药物类别可能对结果有不同的影响，我们是否知道最好的药物类别可能对结果有不同的影响，我们是否知道最好的药理学方法？理学方法？