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1、内分泌性高血压低血钾（一）库欣综合征临床药师 张崇 襄阳市第一人民医院Cushings Syndrome1912年，Harvey Cushing发现了1例23岁的女性，表现为肥胖、多毛、肥胖、多毛、闭经20年后，Harvey Cushing提出了由垂体功能异常导致肾上腺增生的“多腺体综合征”的概念随后的数十年里，人们陆续发现了肾上腺肿瘤可导致类似的表现1962年，发现异位ACTH综合征。随后“Cushings Syndrome”被用来描述一系列类似表现的总称A:向心性肥胖、水牛背；B:满月脸；C：多毛、痤疮；D：向心性肥胖、满月脸；E和F：腹部青色条纹；G：先天性肾上腺皮质增生用过量地塞米松治
2、疗后；H：皮肤变薄，挫伤A：股骨头坏死B：股骨头坏死C：脊柱塌陷D：肋骨骨折Hirsutism：多毛症Psychiatric dysfunction:精神异常Backache:腰痛Plethora：血液系统异常Bruising:挫伤Red-purple striae：紫红色条纹Ankle edema：踝关节水肿Pigmentation：色素沉积Osteoporosis：骨质疏松Renal calculi：肾结石1、水盐代谢失衡的发生机制（高血压低血钾高血压低血钾）：2、Hypokalemic alkalosis（低血钾性碱中毒）（低血钾性碱中毒）is found in 10%to 15%of
3、patients with Cushings disease but in more than 95%of patients with ectopic ACTH syndrome.3、The functions of the pituitary-thyroid axis and the pituitary-gonadal axis are suppressed in patients with Cushings syndrome because of a direct effect of cortisolon TSH and gonadotropin secretion4、Growth hor
4、mone secretion is reduced1、ACTH依赖性占7080%，包括垂体肿瘤和异位ACTH综合征；ACTH非依赖性占2030%，主要为肾上腺肿瘤和肾上腺皮质增生2、异位ACTH综合征中肺癌占比超过50%，以小细胞肺癌为主如何诊断？1、血、血ACTH和皮质醇测定和皮质醇测定2、24小时尿游离皮质醇（小时尿游离皮质醇（UFC）不受血液皮质醇结合球蛋白浓度的影响，敏感性大91%96%；需至少测定2次饮水过多（5L/d）、任何导致皮质醇增多的病理和生理状态下可出现假阳性中、重度肾功能不全（中、重度肾功能不全（GFR60）可出现假阴性）可出现假阴性放免法受皮质醇代谢产物和外源性糖皮质激
5、素影响；HPLC-串联质谱法受某些药物影响，如卡马西平和非诺贝特3、Low-Dose Overnight Dexamethasone Suppression Tests原理：在正常人，超生理剂量的地塞米松可抑制ACTH和皮质醇的分泌；而在任何类型的库欣患者，均不能被抑制方法：午夜1112点口服地塞米松 1 mg，早8:00采血监测皮质醇浓度.A normal response is a plasma cortisol level of less than 140 nmol/L(5 g/dL)between 8 and 9 a.m.the following morning（敏感性91%，特异性
6、95%）如果采用如果采用50 nmol/L 为介值，敏感性大于为介值，敏感性大于95%，单特异性只有，单特异性只有80%左右左右地塞米松的吸收代谢率不同对结果有影响：地塞米松的吸收代谢率不同对结果有影响：CYP3A4诱导剂，苯巴比妥、诱导剂，苯巴比妥、卡马西平、利福平可导致假阳性；肝肾功能衰竭者地塞米松清除率降低卡马西平、利福平可导致假阳性；肝肾功能衰竭者地塞米松清除率降低可导致假阴性可导致假阴性检查前测清晨血皮质醇，然后给予地塞米松口服，0.5 mg every 6 hours for 48 hours.，然后再测Using a postdexamethasone plasma cortis
7、ol concentration of less than 50 nmol/L(2 g/dL)as the cutoff pointthis test is reported to have a 97%to 100%true-positive rate and a false-positive rate of less than 1%.经典方法：如何诊断？血钾和碳酸盐甲吡酮岩下静脉窦采血放射性核素扫描High-Dose Dexamethasone Suppression Test2 mg dexamethasone every 6 hours for 48 hours and demonstr
8、ating a fall of greater than 50%in urinary 17-hydroxycorticosteroids（2mg，Q6H，48小时）In the modern test,the plasma or urinary free cortisol(or both)is measured at 0 and+48 hours,and a greater than 50%suppression of plasma cortisol from the basal value has been used to define a positive response（下降50%以上
9、为被抑制）About 90%of patients with Cushings disease have a positive 48-hour test,compared with 10%of those with the ectopic ACTH syndrome敏感性6080%，特异性8090%CRH刺激试验中库欣和异位ACTH综合征的表现生长抑制受体显像（SRS）生长抑制受体是位于细胞膜表现的G蛋白偶联受体，有5种亚型，分别为SSTR15。人工合成的生长抑素类似物，如奥曲肽，可与SSTR结合。异位分泌ACTH的肿瘤高表达SSTR2，给予放射性核素标记的奥曲肽后，可在体内显像。但敏感性较低
10、，仅约49%。需用SPECT，价格较贵。Medical Treatment of Cushings Syndrome病例：女，38岁，BMI 30.67，腰围92cm，臀围100cm，因“眼睑浮肿伴体重增加1年”入院，血压160/105mmHg，甲功TSH 1.09uIU/ml，FT3 1.68pmol/L，FT4 0.68pmol/L；ACTH 1.4ng/L；垂体MRI未见明显异常。病程中无月经紊乱，无纳差乏力。体检无明显阳性体征。初步诊断：1、垂体前叶功能减退？2、高血压入院查：1、TC 6.05mmol/L，HbA1c 5.7%，2、IGF-1 393ng/ml(109-284)，3、
11、性激素八项+GH：GH 4.087ng/ml；泌乳素27.62ng/ml（3.34-26.72）；硫酸脱氢表雄酮 9.76ug/dl（23-266）4、RAAS系统无明显异常5、肾上腺CT：左肾上腺多发占位08:0016:0024:00ACTH（pg/ml）15.214.313.6皮质醇（ug/dl）22.4722.4220.75参考值：ACTH 0-46；皮质醇上午4.26-24.85，下午2.9-17.3ACTH（8:00）皮皮质醇醇（8:00）前15.629.05后13.628.76小剂量地塞米松（1mg）抑制试验ACTH（8:00）皮皮质醇醇（8:00）24小小时尿皮尿皮质醇醇前15.
12、325.71855.25第1天15.528.192056.75第2天14.327.72119.50大剂量地塞米（8mg）松抑制试验手术后复查08:0016:0024:00ACTH（pg/ml）14.513.814.3皮质醇（ug/dl）1.481.171.2724小时尿皮质醇：230.58ug/24h患者感乏力，予强的松10mg QD1，5mg QD5，口服后好转出院诊断：非ACTH依赖性皮质醇增多症；左肾结石（病理：左侧肾上腺皮质腺瘤）032803290330033104010402040304040405收缩压142140130150130130140130120舒张压968070808080708670031903200321032203230324032503260327收缩压130132138150140142140140157舒张压8070110808086808091手术后（mmHg）手术前（mmHg）