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1、第四章第四章 消化系统疾病病人的护理消化系统疾病病人的护理第七节第七节 急性胰腺炎急性胰腺炎 胰腺解剖位置胰腺解剖位置n胰腺位于上腹部第12腰椎前方。正常成人胰腺腺长约1520cm，分头、颈、体、尾四部。胰头在十二指肠曲内后方，胰尾部近脾门。胰管是胰腺的输出管道。胆总管与胰管共同开口于十二指肠壶腹，当胆道结石引起Oddi括约肌痉挛时，胆汁流入胰管引起的自身消化。胰腺解剖结构急性胰腺炎急性胰腺炎1概述2病因与发病机制3病理分型4临床表现5护理重点内容重点内容p 指胰腺分泌的消化酶引起胰腺组织自身指胰腺分泌的消化酶引起胰腺组织自身 消化的消化的化学性炎症化学性炎症。p 临床特征临床特征-急性上腹痛
2、、发热、恶心、呕吐急性上腹痛、发热、恶心、呕吐-血和尿淀粉酶增高血和尿淀粉酶增高-重症伴腹膜炎、休克等并发症重症伴腹膜炎、休克等并发症一、概一、概 述述二、二、病因与发病机制病因与发病机制p 胆道系统疾病胆道系统疾病 -最常见最常见p 胰管阻塞胰管阻塞p 酗酒和暴饮暴食酗酒和暴饮暴食p 其他：手术、急性传染病、药物等其他：手术、急性传染病、药物等u 病理生理过程是病理生理过程是一系列胰腺消化一系列胰腺消化酶被激活导致胰腺的自身消化。酶被激活导致胰腺的自身消化。二、二、病因与发病机制病因与发病机制n水肿型水肿型 胰腺肿大、分叶模糊胰腺肿大、分叶模糊 间质水肿、充血和炎性细胞浸润间质水肿、充血和炎
3、性细胞浸润n出血坏死型出血坏死型 明显出血，分叶结构消失明显出血，分叶结构消失 胰实质有较大范围脂肪坏死，周围有炎性胰实质有较大范围脂肪坏死，周围有炎性 细胞浸润细胞浸润 病程稍长者，可并发脓肿、假性囊肿等病程稍长者，可并发脓肿、假性囊肿等三、病理分型三、病理分型四、临床表现四、临床表现（一）症状（一）症状p 腹痛腹痛 主要表现和首发症状主要表现和首发症状p 恶心、呕吐及腹胀恶心、呕吐及腹胀p 发热发热p 水、电解质及酸碱平衡紊乱水、电解质及酸碱平衡紊乱p 低血压和休克低血压和休克（二）体征（二）体征p 轻症轻症-较轻，上腹压痛较轻，上腹压痛p 重症重症-急性重症病容急性重症病容-全腹压痛、反
4、跳痛、腹肌紧张全腹压痛、反跳痛、腹肌紧张-肠鸣音减弱或消失肠鸣音减弱或消失-Grey-TurnerGrey-Turner征、征、CullenCullen征征-手足抽搐手足抽搐四、临床表现四、临床表现主要见于主要见于重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎p 局部局部-胰腺脓肿和假性囊肿胰腺脓肿和假性囊肿p 全身全身-急性肾衰竭、急性肾衰竭、ARDS、心衰、消化、心衰、消化道出血、胰性脑病、败血症等道出血、胰性脑病、败血症等（三）并发症（三）并发症四、临床表现四、临床表现五、实验室及其他检查五、实验室及其他检查p 白细胞计数白细胞计数p 淀粉酶测定淀粉酶测定:起病后起病后6 61212小时开始升高，小时开始
5、升高，4848小时开始下降，持续小时开始下降，持续3 35 5天天p 血清脂肪酶测定血清脂肪酶测定p C C反应蛋白反应蛋白p 血钙血钙:低血钙程度与疾病严重度平行低血钙程度与疾病严重度平行p 影像学检查影像学检查 六、诊断要点六、诊断要点p 病史病史p 临床表现临床表现p 实验室检查实验室检查p 排除其他急腹症排除其他急腹症七、治疗要点七、治疗要点p 治疗原则治疗原则-减轻疼痛，减少胰腺分泌，防止并发症减轻疼痛，减少胰腺分泌，防止并发症p 轻症胰腺炎的治疗轻症胰腺炎的治疗p 重症胰腺炎的治疗重症胰腺炎的治疗（一）轻症胰腺炎的治疗（一）轻症胰腺炎的治疗p 禁食及胃肠减压禁食及胃肠减压p 抑酸治
6、疗抑酸治疗p 静脉输液，补充血容量静脉输液，补充血容量p 镇痛：腹痛剧烈者给予哌替啶镇痛：腹痛剧烈者给予哌替啶p 抗感染抗感染七、治疗要点七、治疗要点（二）重症胰腺炎的（二）重症胰腺炎的治疗治疗p监护监护p纠正水、电解质平衡紊乱纠正水、电解质平衡紊乱p营养支持营养支持p抗感染治疗抗感染治疗p减少胰液分泌：生长抑素、奥曲肽减少胰液分泌：生长抑素、奥曲肽p抑制胰酶活性：抑肽酶抑制胰酶活性：抑肽酶七、治疗要点七、治疗要点p其他治疗其他治疗 并发症的处理并发症的处理中医治疗中医治疗内镜下内镜下Oddi括约肌切开术括约肌切开术(EST)腹腔灌注腹腔灌注手术治疗手术治疗七、治疗要点七、治疗要点学习重点与难
7、点学习重点急性胰腺炎病人的身体状况；主要护理诊断及合作性问题；一般护理；病情观察；重症急性胰腺炎的抢救配合和健康指导。学习难点重症急性胰腺炎的抢救配合。注意在学习过程中注重在学习过程中注重从胰腺的功能理解从胰腺的功能理解急性胰腺的身体状急性胰腺的身体状况，区别轻症、重况，区别轻症、重症急性胰腺炎，培症急性胰腺炎，培养分析和解决问题养分析和解决问题的能力的能力 急性胰腺炎急性胰腺炎1概述2病因与发病机制3病理分型4临床表现重点内容重点内容护理评估护理评估n健康史n身体状况n心理-社会状况n辅助检查健康史健康史 重点询问有无:n急、慢性胆道疾病史n胰、十二指肠病史 n酗酒和暴饮暴食 n腹部手术与创
8、伤 n内分泌与代谢疾病 身体状况身体状况 症状 腹痛：为本病的主要表现和首发症状，疼痛常位于中上腹，向腰背部呈带状放射。n 轻症急性胰腺炎腹痛一般35天后缓解。n 重症急性胰腺炎腹部剧痛，持续较长，由于渗液扩散可引起全腹痛。n 极少数病人腹痛极轻微或无腹痛。恶心、呕吐及腹胀恶心、呕吐及腹胀 n 起病后多出现恶心、呕吐，大多频繁而持久，吐出食物和胆汁。n 呕吐后腹痛并不减轻。n 常同时伴有腹胀，甚至出现麻痹性肠梗阻。发热发热n 多数病人有中度以上发热，一般持续35天。n 若持续发热一周以上并伴有白细胞升高，应考虑有胰腺脓肿或胆道炎症等继发感染。水电解质及酸碱平衡紊乱水电解质及酸碱平衡紊乱 n 多
9、有轻重不等的脱水，呕吐频繁者可有代谢性碱中毒。n 重症急性胰腺炎可有显著脱水和代谢性酸中毒，伴血钾、血镁、血钙降低。低血压和休克低血压和休克n见于重症急性胰腺炎，极少数病人可突然出现休克，甚至发生猝死。n亦可逐渐出现，或在有并发症时出现。n其主要原因为有效循环血容量不足、胰腺坏死释放心肌抑制因子致心肌收缩不良、并发感染和消化道出血等。体征体征 轻症急性胰腺炎：体征较轻，多数有上腹压痛，但无腹肌紧张和反跳痛，可有肠鸣音减弱。重症急性胰腺炎：重症急性胰腺炎：n急性重病面容，痛苦表情。n脉搏增快，呼吸急促，血压下降。n出现急性腹膜炎体征，腹肌紧张，全腹显著压痛和反跳痛，伴麻痹性肠梗阻时有明显腹胀，肠
10、鸣音减弱或消失。可出现移动性浊音，腹水多呈血性。n少数病人由于胰酶或坏死组织液沿腹膜后间隙渗到腹壁下，致两侧腰部皮肤呈暗灰蓝色，称Grey-Turner征，或出现脐周围皮肤青紫，称Cullen征。n如有胰腺脓肿或假性囊肿形成，上腹部可扪及肿块。n胰头炎性水肿压迫胆总管时，可出现黄疸。n低血钙时有手足抽搐，提示预后不良。重症急性胰腺炎：重症急性胰腺炎：并发症并发症n主要见于重症急性胰腺炎。n局部并发症有胰腺脓肿、假性囊肿。n全身并发症有急性呼吸窘迫综合征、急性肾衰竭、心律失常与心力衰竭、消化道出血、败血症、糖尿病等，病死率极高。心理心理-社会状况社会状况n痛苦呻吟、烦燥不安。n紧张、焦虑，甚至感
11、到有死亡的威胁。辅助检查辅助检查淀粉酶测定：淀粉酶测定：n血清淀粉酶一般在起病后612h开始升高，48h后开始下降，持续35天。血清淀粉酶超过正常值3倍即可诊断本病。n尿淀粉酶升高较晚，常在发病后1214h开始升高，持续12周逐渐恢复正常。但尿淀粉酶受病人尿量的影响。血清脂肪酶测定：血清脂肪酶测定：血清脂肪酶常在病后2472h开始升高，持续710天，对就诊较晚的急性胰腺炎病人有诊断价值，且特异性也较高。辅助检查辅助检查生化检查：生化检查：n血糖升高较常见，空腹血糖持续高于10mmol/L 反映胰腺坏死。n血钙降低，若低于1.5mmol/L则预后不良。辅助检查辅助检查影像学检查影像学检查 n腹部
12、X线平片可见肠麻痹或麻痹性肠梗阻征象。n腹部B超与CT显像可见胰腺弥漫增大，其轮廓与周围边界模糊不清，坏死区呈低回声或低密度图像，对并发胰腺脓肿或假性囊肿的诊断有帮助。C T检查水肿型胰腺炎胰腺肿大水肿型胰腺炎胰腺肿大出血坏死型胰腺炎出血坏死型胰腺炎轻症与重症急性胰腺炎的鉴别要点轻症与重症急性胰腺炎的鉴别要点 鉴别要点鉴别要点 轻症急性胰腺炎轻症急性胰腺炎 重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎 腹痛腹痛常位于中上腹，向腰背部呈常位于中上腹，向腰背部呈带状放射，带状放射，35天后缓解天后缓解全腹痛全腹痛 恶心、呕吐、腹胀恶心、呕吐、腹胀 常有，吐后腹痛不减轻常有，吐后腹痛不减轻 剧烈，甚至出现麻痹性肠梗
13、阻剧烈，甚至出现麻痹性肠梗阻发热发热中等度，持续中等度，持续35天天 持续时间长或逐日升高持续时间长或逐日升高水、电解质及酸碱水、电解质及酸碱平衡紊乱平衡紊乱 脱水、代谢性碱中毒脱水、代谢性碱中毒明显脱水、代谢性酸中毒明显脱水、代谢性酸中毒低血压和休克低血压和休克少见少见常有，表现为烦躁不安、四肢厥冷、皮肤呈斑点常有，表现为烦躁不安、四肢厥冷、皮肤呈斑点状状并发症并发症少见少见有局部（胰腺脓肿或假性囊肿）或全身并发症有局部（胰腺脓肿或假性囊肿）或全身并发症（器官功能衰竭）（器官功能衰竭）体征体征上腹压痛，无腹肌紧张和反上腹压痛，无腹肌紧张和反跳痛跳痛腹肌强直、腹膜刺激征，腹肌强直、腹膜刺激征，
14、Grey-Turner征或征或Cullen征征实验室检查实验室检查血尿淀粉酶升高血尿淀粉酶升高血尿淀粉酶升高、正常或突然下降，血钙显著下血尿淀粉酶升高、正常或突然下降，血钙显著下降至降至2mmol/L以下，血糖大于以下，血糖大于11.2mmol/L（无（无糖尿病史）。腹腔诊断性穿刺有高淀粉酶活性的糖尿病史）。腹腔诊断性穿刺有高淀粉酶活性的腹水腹水CT检查检查胰腺非特异性增大、增厚，胰腺非特异性增大、增厚，胰周围边缘不规则胰周围边缘不规则胰周围区消失；网膜囊和网膜脂肪变性，密度增胰周围区消失；网膜囊和网膜脂肪变性，密度增加；胸腹膜腔积液加；胸腹膜腔积液治疗要点治疗要点 治疗原则：减轻腹痛；减少胰
15、腺外分泌；防治并发症。轻症急性胰腺炎的治疗要点轻症急性胰腺炎的治疗要点 减减少少胰胰腺腺外外分分泌泌：采采用用禁禁食食、胃胃肠肠减减压压和和药药物物治治疗疗。常常用用药药物物有有抗抗胆胆碱碱能能药药物物如如阿阿托托品品、山山莨莨菪菪碱碱，H2H2受受体体拮拮抗抗剂剂如西咪替丁、雷尼替丁，或质子泵抑制剂如奥美拉唑。如西咪替丁、雷尼替丁，或质子泵抑制剂如奥美拉唑。静脉输液，补充血容量，维持水、电解质和酸碱平衡。静脉输液，补充血容量，维持水、电解质和酸碱平衡。减减轻轻疼疼痛痛：常常用用阿阿托托品品、山山莨莨菪菪碱碱肌肌内内注注射射，疼疼痛痛剧剧烈烈者者可用哌替啶。可用哌替啶。抗抗感感染染：常常用用氧
16、氧氟氟沙沙星星、环环丙丙沙沙星星及及头头孢孢菌菌素素类类，与与甲甲硝硝唑或替硝唑联合应用唑或替硝唑联合应用。重症急性胰腺炎的治疗要点重症急性胰腺炎的治疗要点 除上述治疗外，还应：纠正休克和水、电解质平衡紊乱；营养支持；减少胰腺分泌；抑制胰酶活性，仅用于重症胰腺炎的早期，常用药物有抑肽酶、加贝脂等；防治各种并发症。常用药物常用药物护理诊断及合作性问题护理诊断及合作性问题n急性疼痛：腹痛 与胰腺及周围组织炎症有关。n体温过高 与胰腺炎症、坏死或继发感染有关。n有体液不足的危险 与呕吐、禁食、胃肠减压或出血有关。n恐惧 与起病急、腹痛剧烈及缺乏疾病的防治知识有关。n潜在并发症：急性腹膜炎、休克、急性
17、呼吸窘迫综合征、急性肾衰竭等。护理措施n一般护理n病情观察n对症护理n用药护理n重症急性胰腺炎的抢救配合n心理护理n健康指导 一般护理一般护理n休息与体位:绝对卧床休息，协助病人取弯腰、屈膝侧卧位。n禁食、禁饮:禁食13日；禁食期间每日应补液3000ml以上。n胃肠减压 病情观察病情观察n生命体征、意识状态和尿量。n腹部症状和体征的变化。n胃肠减压时引流物的性质和量。n血、尿淀粉酶及血清脂肪酶、血钙、血糖的变化。对症护理对症护理n腹痛：禁用吗啡，以免引起Oddi括约肌痉挛，加重病情。n恶心与呕吐：见本章概述。n发热：物理降温。用药护理用药护理n阿托品：口干、心率加快、青光眼加重及排尿困难。n西
18、咪替丁：静脉给药时速度不宜过快。n奥曲肽：持续静脉滴注给药。n抑肽酶：可产生抗体，有过敏的可能。n加贝脂：静脉点滴速度不宜过快，勿将药液注入血管外，对多种药物有过敏史者及妊娠孕妇和儿童禁用。重症急性胰腺炎的抢救配合重症急性胰腺炎的抢救配合 n安置病人于重症监护病房，严密监测 n备好抢救用物n低血容量性休克的抢救配合n急性呼吸窘迫综合征的抢救配合 轻症与重症急性胰腺炎的护理要点轻症与重症急性胰腺炎的护理要点类型护理要点轻症急性胰腺炎 绝对卧床休息，取弯腰、屈膝侧卧位；禁食及胃肠减压；遵医嘱静脉输液，补充血容量，维持水、电解质和酸碱平衡；观察病情变化；腹痛、恶心与呕吐时给予相应的护理；遵医嘱应用抗
19、生素、抗胆碱能药物、H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂等药物。重症急性胰腺炎 安置病人于重症监护病房，绝对卧床休息；禁食及胃肠减压，给予营养支持；监测生命体征，观察有无并发症及多器官功能衰竭的表现，监测血、尿淀粉酶及血清脂肪酶、血电解质及血糖变化；备好抢救用物；遵医嘱应用抗生素、生长抑素类药物、抑肽酶，纠正休克和水、电解质平衡失调；做好腹膜炎、脓肿及假性囊肿手术引流或切除的护理。心理护理心理护理n加强巡视n关心、安慰病人n介绍本病的基本知识、治疗方法及效果，消除其紧张、恐惧心理 健康指导健康指导 n疾病知识指导：积极治疗胆囊及胆道疾病。n生活指导：避免暴饮暴食及刺激性食物；防止蛔虫感染；戒除酗酒习惯。预预 后后p 轻症预后良好，常在轻症预后良好，常在1 1周内恢复周内恢复p 重症者预后差，死亡率达重症者预后差，死亡率达202040%40%