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1、尿毒症的病情观察与尿毒症的病情观察与护理要点护理要点张超张超一、病情观察内容一、病情观察内容1、水、电解质、酸碱代谢紊、水、电解质、酸碱代谢紊乱乱以以代谢性酸中毒代谢性酸中毒和水、电解质平衡紊乱最为和水、电解质平衡紊乱最为常见。常见。(1)代谢性酸中毒代谢性酸中毒慢性肾衰尿毒症期时人体代谢的酸性产物如慢性肾衰尿毒症期时人体代谢的酸性产物如磷酸、硫酸等物质因肾的排泄障碍而潴留，磷酸、硫酸等物质因肾的排泄障碍而潴留，可发生可发生“尿毒症性尿毒症性酸中毒酸中毒”。轻度慢性。轻度慢性酸中毒酸中毒时，多数患者症状较少，但如动脉血时，多数患者症状较少，但如动脉血HCO365mmol/L)有一定危险，需及时
2、治疗抢救（见有一定危险，需及时治疗抢救（见高钾血高钾血症症的处理）。有时由于钾摄入不足、胃肠道丢失过的处理）。有时由于钾摄入不足、胃肠道丢失过多、应用排钾利尿剂等因素，也可出现多、应用排钾利尿剂等因素，也可出现低钾血症低钾血症。临床较多见的是临床较多见的是高钾血症高钾血症，因此尿毒症患者应严格，因此尿毒症患者应严格限制含钾高的食物的摄入，并应定期复查血钾。限制含钾高的食物的摄入，并应定期复查血钾。(4)钙磷代谢紊乱钙磷代谢紊乱主要表现为磷过多和钙缺乏。慢性肾衰时肾脏生成主要表现为磷过多和钙缺乏。慢性肾衰时肾脏生成1，25（OH）2D3减少，使肠道对钙的吸收减少；减少，使肠道对钙的吸收减少；靶器
3、官对靶器官对1，25（OH）2D3产生抵抗，使肾小管产生抵抗，使肾小管重吸收钙减少，此外，高磷血症可使钙磷乘积升高，重吸收钙减少，此外，高磷血症可使钙磷乘积升高，促使磷酸钙盐沉积，引起异位钙化、血钙降低。食促使磷酸钙盐沉积，引起异位钙化、血钙降低。食物中含有丰富的磷，血磷浓度由肠道对磷的吸收及物中含有丰富的磷，血磷浓度由肠道对磷的吸收及肾的排泄来调节。当肾小球滤过率下降，尿磷排出肾的排泄来调节。当肾小球滤过率下降，尿磷排出减少时，血磷浓度逐渐升高，高血磷进一步抑制减少时，血磷浓度逐渐升高，高血磷进一步抑制1，25（OH）2D3的合成，加重的合成，加重低钙血症低钙血症。甲状旁腺。甲状旁腺代偿性分
4、泌更多的代偿性分泌更多的PTH以维持血钙。导致以维持血钙。导致继发性甲继发性甲状旁腺功能亢进状旁腺功能亢进(简称甲旁亢简称甲旁亢)。2、蛋白质、糖类、脂肪和维生素的代谢紊乱、蛋白质、糖类、脂肪和维生素的代谢紊乱尿素尿素经肾脏排泄，尿毒症时体内尿素蓄积，可能与经肾脏排泄，尿毒症时体内尿素蓄积，可能与乏力、厌食、呕吐、注意力不集中、体温降低、出乏力、厌食、呕吐、注意力不集中、体温降低、出血倾向等表现有关；胍类化合物血倾向等表现有关；胍类化合物正常情况下精氨酸正常情况下精氨酸主要在肝脏代谢为尿素、胍乙酸和肌酐，尿毒症时主要在肝脏代谢为尿素、胍乙酸和肌酐，尿毒症时尿素、肌酐蓄积，而精氨酸可通过其他途径
5、分解为尿素、肌酐蓄积，而精氨酸可通过其他途径分解为甲基胍和胍基精氨酸。其中甲基胍是毒性最大的小甲基胍和胍基精氨酸。其中甲基胍是毒性最大的小分子物质，体内蓄积可达正常值的分子物质，体内蓄积可达正常值的7080倍，与体倍，与体重减轻、红细胞寿命缩短、呕吐、重减轻、红细胞寿命缩短、呕吐、腹泻腹泻、嗜睡等众、嗜睡等众多临床症状相关。胺类多临床症状相关。胺类脂肪族胺可引起肌阵挛、扑脂肪族胺可引起肌阵挛、扑翼样震颤和溶血；多胺（精胺、尸胺、腐胺）可引翼样震颤和溶血；多胺（精胺、尸胺、腐胺）可引起厌食、恶心、呕吐和蛋白尿，并能促进红细胞溶起厌食、恶心、呕吐和蛋白尿，并能促进红细胞溶解，抑制促红细胞生成素的生
6、成，促进肾衰时肺解，抑制促红细胞生成素的生成，促进肾衰时肺水水肿肿、腹水和脑、腹水和脑水肿水肿的发生。的发生。糖代谢异常主要表现为糖耐量减低和低血糖糖代谢异常主要表现为糖耐量减低和低血糖两种情况，前者多见，后者少见。两种情况，前者多见，后者少见。高脂血症高脂血症相当常见，其中多数病人表现为轻到中度高相当常见，其中多数病人表现为轻到中度高甘油三酯血症，少数病人表现为轻度高胆固甘油三酯血症，少数病人表现为轻度高胆固醇血症，或二者兼有。维生素代谢紊乱相当醇血症，或二者兼有。维生素代谢紊乱相当常见，如血清维生素常见，如血清维生素A水平增高、维生素水平增高、维生素B6及叶酸缺乏等及叶酸缺乏等4、心血管系
7、统表现、心血管系统表现心血管病变是心血管病变是CKD患者的主要并发症之一和患者的主要并发症之一和最常见的死因。尤其是进入终末期最常见的死因。尤其是进入终末期肾病肾病阶段阶段（即尿毒症阶段），心血管疾病死亡率进一（即尿毒症阶段），心血管疾病死亡率进一步增高步增高(占尿毒症死因的占尿毒症死因的45%-60%)。近期研。近期研究发现，尿毒症患者心血管不良事件及究发现，尿毒症患者心血管不良事件及动脉动脉粥样硬化粥样硬化性心血管病比普通人群约高性心血管病比普通人群约高15-20倍。倍。CRF病人蛋白质代谢紊乱一般表现为蛋白质病人蛋白质代谢紊乱一般表现为蛋白质代谢产物蓄积代谢产物蓄积(氮质血症氮质血症)，
8、包括尿素、胍类化，包括尿素、胍类化合物、肌酐、胺类、吲哚、酚类及中分子物合物、肌酐、胺类、吲哚、酚类及中分子物质等。质等。慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭者由于肾性者由于肾性高血压高血压、酸中毒酸中毒、高钾血症、钠水潴留、高钾血症、钠水潴留、贫血贫血及毒性物质等的及毒性物质等的作用，可发生作用，可发生心力衰竭心力衰竭，心律失常心律失常和心肌受和心肌受损等，由于尿素（可能还有尿酸）的刺激作损等，由于尿素（可能还有尿酸）的刺激作用，还可发生无菌性用，还可发生无菌性心包炎心包炎，患者有心前区，患者有心前区疼痛，体检时闻及心包摩擦音。严重时心包疼痛，体检时闻及心包摩擦音。严重时心包腔中有纤维素及血性渗出物
9、出现。血管钙化腔中有纤维素及血性渗出物出现。血管钙化和和动脉粥样硬化动脉粥样硬化等在心血管病变中亦起着重等在心血管病变中亦起着重要作用。要作用。5、呼吸系统症状、呼吸系统症状患者呼出的气体有尿味，这是由于细菌分解唾液中患者呼出的气体有尿味，这是由于细菌分解唾液中的尿素形成氨的缘故；体液过多时可出现气短、气的尿素形成氨的缘故；体液过多时可出现气短、气促；促；酸中毒酸中毒时患者呼吸慢而深，严重时可见到酸中时患者呼吸慢而深，严重时可见到酸中毒的特殊性毒的特殊性Kussmaul呼吸呼吸(呼吸深大呼吸深大)。体液过多、。体液过多、心功能不全可引起肺水肿或心功能不全可引起肺水肿或胸腔积液胸腔积液；由尿毒症
10、毒；由尿毒症毒素诱发的肺泡毛细血管渗透性增加、肺充血可引起素诱发的肺泡毛细血管渗透性增加、肺充血可引起“尿毒症肺水肿尿毒症肺水肿”，此时肺部，此时肺部x线检查可出现线检查可出现“蝴蝶翼蝴蝶翼”征，及时利尿或透析上述症状可迅速改善；纤维素征，及时利尿或透析上述症状可迅速改善；纤维素性性胸膜炎胸膜炎是尿素刺激引起的炎症；肺钙化是磷酸钙是尿素刺激引起的炎症；肺钙化是磷酸钙在肺组织内沉积所致。在肺组织内沉积所致。6、胃肠道症状、胃肠道症状尿毒症患者消化系统的最早症状是食欲不振尿毒症患者消化系统的最早症状是食欲不振或消化不良，病情加重时可出现厌食，恶心、或消化不良，病情加重时可出现厌食，恶心、呕吐或呕吐
11、或腹泻腹泻。这些症状的发生可能与肠道内。这些症状的发生可能与肠道内细菌的尿素酶将尿素分解为氨，氨刺激胃肠细菌的尿素酶将尿素分解为氨，氨刺激胃肠道粘膜引起炎症和多发性表浅性小溃疡等有道粘膜引起炎症和多发性表浅性小溃疡等有关。此外恶心、呕吐也与中枢神经系统的功关。此外恶心、呕吐也与中枢神经系统的功能障碍有关。能障碍有关。消化道出血消化道出血也较常见，其发生也较常见，其发生率比正常人明显增高，多是由于胃粘膜糜烂率比正常人明显增高，多是由于胃粘膜糜烂或或消化性溃疡消化性溃疡。6、血液系统表现、血液系统表现CRF病人血液系统异常主要表现为肾性病人血液系统异常主要表现为肾性贫血贫血和出血倾向。大多数患者一
12、般均有轻、中度和出血倾向。大多数患者一般均有轻、中度贫血贫血，其原因主要由于红细胞生成素缺乏，其原因主要由于红细胞生成素缺乏，故称为肾性故称为肾性贫血贫血；如同时伴有缺铁、；如同时伴有缺铁、营养不营养不良良、出血等因素，可加重、出血等因素，可加重贫血贫血程度。晚期程度。晚期CRF病人出现血小板功能异常，有出血倾向，病人出现血小板功能异常，有出血倾向，如皮下或粘膜出血点、瘀斑、胃肠道出血、如皮下或粘膜出血点、瘀斑、胃肠道出血、脑出血脑出血等。等。7、神经肌肉系统症状、神经肌肉系统症状早期症状可有失眠、注意力不集中、记忆力减退等。尿毒症早期症状可有失眠、注意力不集中、记忆力减退等。尿毒症时可有反应
13、淡漠、时可有反应淡漠、谵妄谵妄、惊厥惊厥、幻觉、昏迷、精神异常等。、幻觉、昏迷、精神异常等。周围周围神经病神经病变也很常见，感觉神经障碍更为显著，最常见的变也很常见，感觉神经障碍更为显著，最常见的是肢端袜套样分布的感觉丧失，也可有肢体麻木、烧灼感或是肢端袜套样分布的感觉丧失，也可有肢体麻木、烧灼感或疼痛感、深反射迟钝或消失，并可有神经肌肉兴奋性增加，疼痛感、深反射迟钝或消失，并可有神经肌肉兴奋性增加，如肌肉震颤、痉挛、不宁腿综合征等。这些症状的发生与下如肌肉震颤、痉挛、不宁腿综合征等。这些症状的发生与下列因素有关：列因素有关：某些毒性物质的蓄积可能引起神经细胞变性；某些毒性物质的蓄积可能引起神
14、经细胞变性；电解质和酸碱平衡紊乱；电解质和酸碱平衡紊乱；肾性肾性高血压高血压所致的脑血管痉挛，所致的脑血管痉挛，缺氧和毛细血管通透性增高，可引起脑神经细胞变性和脑水缺氧和毛细血管通透性增高，可引起脑神经细胞变性和脑水肿。初次透析患者可能发生透析失衡综合征，出现恶心、呕肿。初次透析患者可能发生透析失衡综合征，出现恶心、呕吐、吐、头痛头痛、惊厥惊厥等，主要由于血透后细胞内外液渗透压失衡等，主要由于血透后细胞内外液渗透压失衡和脑水肿、和脑水肿、颅内压增高颅内压增高所致。所致。8、骨骼病变、骨骼病变肾性骨肾性骨营养不良营养不良(即肾性骨病即肾性骨病)相当常见，包括相当常见，包括纤维囊性纤维囊性骨炎骨炎
15、(高周转性骨病高周转性骨病)、骨生成不良、骨生成不良(adynamicbonedisease)、骨软化症、骨软化症(低周转性低周转性骨病骨病)及及骨质疏松骨质疏松症。在透析前患者中骨骼症。在透析前患者中骨骼X线发现异常者约线发现异常者约35%，但出现骨痛、行走不，但出现骨痛、行走不便和自发性便和自发性骨折骨折相当少见相当少见(少于少于10%)。而骨活。而骨活体组织检查体组织检查(骨活检骨活检)约约90%可发现异常，故早可发现异常，故早期诊断要靠骨活检。期诊断要靠骨活检。纤维囊性纤维囊性骨炎骨炎主要由于主要由于PTH过高引起，易发过高引起，易发生骨盐溶化、肋骨生骨盐溶化、肋骨骨折骨折。X线检查可
16、见骨骼囊线检查可见骨骼囊样缺损样缺损(如指骨、肋骨如指骨、肋骨)及及骨质疏松骨质疏松(如脊柱、如脊柱、骨盆、股骨等骨盆、股骨等)的表现。的表现。骨生成不良的发生，主要与血骨生成不良的发生，主要与血PTH浓度相对浓度相对偏低、某些成骨因子不足有关，因而不足以偏低、某些成骨因子不足有关，因而不足以维持骨的再生；透析患者如长期过量应用活维持骨的再生；透析患者如长期过量应用活性维生素性维生素D、钙剂等药或透析液钙含量偏高，、钙剂等药或透析液钙含量偏高，则可能使血则可能使血PTH浓度相对偏低。浓度相对偏低。护理要点护理要点1、护理问题、护理问题2、护理措施、护理措施护理问题护理问题1营养失调：低于机体需
17、要量与水电解质紊乱、贫血等因素有关2体液过多：与肾小球滤过功能降低导致水钠潴留或补液不当等因素有关3有感染的危险：与留置引流管和机体免疫力下降有关4活动无耐力：与贫血，水、电解质紊乱和酸碱平衡紊乱有关5知识缺乏：缺乏自我照顾及宫颈癌和尿毒症的相关知识6焦虑：与恶性肿瘤有关n护理措施护理措施指导患者卧床休息，尽量减少对病人的干扰，并协助其做好日常的指导患者卧床休息，尽量减少对病人的干扰，并协助其做好日常的生活护理，若皮肤瘙痒，可用热水擦浴，切记用手搔伤皮肤。生活护理，若皮肤瘙痒，可用热水擦浴，切记用手搔伤皮肤。做好静脉输液护理，保证输液的正常进行，观察输液部位有无红做好静脉输液护理，保证输液的正常进行，观察输液部位有无红肿，渗液。肿，渗液。做好腹腔引流管的护理，保持穿刺部位敷料的清洁、干燥。做好腹腔引流管的护理，保持穿刺部位敷料的清洁、干燥。n严格遵循无菌原则进行各项操作，防止交叉感染，指导并协助病n人做好皮肤、n口腔护理，n注意会阴及肛门的的清洁，n减少感染的机会。n患者饮食应以高热量、高维生素、优质高蛋白食物为主，如鸡蛋、n牛奶、鱼、苹果、马铃薯等，禁吃白菜、萝卜、西瓜等高钾食物，避n免浓茶、咖啡、及过冷过热、辛辣刺激性食物。nn给病人创造一个安静舒适的休息环境，应减少病房的探视，定期n空气消毒，n保持室内空气新鲜，n减少各种不良的刺激因素和心理压力谢谢！谢谢！