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1、幽门螺旋杆菌检测与治疗幽门螺旋杆菌检测与治疗大庆油城中医院消化科大庆油城中医院消化科作者：作者：田可可田可可 幽门螺旋杆菌的发现实际上，怀疑胃、十二指肠疾患的发生与某种细菌的感染有联系却已经有100多年的历史了。1875年，德国的解剖学家发现了胃黏膜有螺旋样细菌存在。1893年，意大利的Giulio Bizzozero博士也观察到胃黏膜表面有一种螺旋状的细菌存在。1979年，澳大利年，澳大利亚42岁的病理学家的病理学家Robin Warren发现50%左右的病人的胃腔下半部分附左右的病人的胃腔下半部分附生着生着许多微小的弯曲的多微小的弯曲的细菌。菌。1981年，他邀年，他邀请当年只有当年只有3
2、0岁的年的年轻的澳大利的澳大利亚内科医生内科医生Barry Marshall合作。合作。幽幽门螺杆菌是螺杆菌是1982年由澳大利年由澳大利亚医医师B Marshall在一个在一个带有偶然性的机会下分离培养出有偶然性的机会下分离培养出来的，至今已来的，至今已35年了。年了。油城中医院消化科油城中医院消化科油城中医院消化科油城中医院消化科1984年，Marshall和Warren在柳叶刀发表了那篇石破天惊的论文“胃炎和消化性溃疡患者胃部发现的不明弯曲杆菌”。同年，Marshall又一次参加学会，发表幽门螺杆菌学说。午餐时间，他听到周围一群各国消化科医生均嘲笑讽刺，说一个澳大利亚医生荒谬的认为有细菌
3、可以在胃液存活且导致胃溃疡，真可笑。Marshall一怒之下，回到澳洲，拿起一大杯含大量幽螺菌的培养液就喝。几天后，他开始腹痛呕吐。5天后，他清晨被痛醒。10天后胃镜证实了胃炎和大量幽门螺杆菌的存在。他此时才告诉他被吓坏了的妻子，他在自己身上做了实验。1985年，他俩将这一勇敢行为发表在澳大利亚医学杂志上。不可思议的是，仍然没有得到应得的重视。这篇文章沉默了近10年。在这沉默的十年间，Marshall于1986年移民到了美国。美国媒体，如读者文摘，开始以“豚鼠医生用自己做实验，治愈了溃疡“做题目开始报道。Marshall的知名度开始上升，受到越来越多的关注。1989年，这个细菌被正式命名为幽门
4、螺杆菌。终于，NIH和美国FDA开始接受并宣传这种新的观点。到了1993至1996年间，全美的医学界开始转变观念。Marshall和Warren的名字开始见诸世界媒体。1994年，美国NIH发表了新的指南，承认大多数再发性消化性溃疡可能因幽门螺杆菌所致，建议使用抗菌素治疗。2005年，Marshall和Warren因为这一发现获得了诺贝尔医学奖。幽门螺旋杆菌的发现的故事油城中医院消化科油城中医院消化科油城中医院消化科油城中医院消化科2005年10月3月，瑞典卡罗林斯卡医院宣布，把2005年诺贝尔生理学或医学奖授予澳大利亚科学家Barry JMarshall和和JRobin Warren,表彰发
5、现了导致胃炎和胃溃疡的细菌幽门螺旋杆菌。诺贝尔奖委员会在授奖词中说，由于Barry JMarshall和和 JRobin Warren的发现使得原本慢性的、使得原本慢性的、经常无常无药可救的胃可救的胃溃疡变成成了只需了只需抗生素和一些其他抗生素和一些其他药物短期就可治愈的疾病物短期就可治愈的疾病20052005年获得了诺贝尔医学奖年获得了诺贝尔医学奖油城中医院消化科油城中医院消化科油城中医院消化科油城中医院消化科 幽幽 门门 螺螺 旋旋 杆杆菌菌是一种革兰氏阴性杆菌是一种革兰氏阴性杆菌螺旋形螺旋形微需氧微需氧其丝状的鞭毛宛如螺旋推进器其丝状的鞭毛宛如螺旋推进器能够分泌多种酶类（尿素酶、过氧化物
6、歧化酶和过氧化氢酶）能够分泌多种酶类（尿素酶、过氧化物歧化酶和过氧化氢酶）常见于人的胃窦和幽门部位常见于人的胃窦和幽门部位幽门螺杆菌快速识别和定植胃部轻微受伤的部位，幽门螺杆菌快速识别和定植胃部轻微受伤的部位，在那些受伤部位几乎立即就可以干扰愈合，在那些受伤部位几乎立即就可以干扰愈合，因此推动了胃部持续损害。因此推动了胃部持续损害。幽幽门螺旋杆菌螺旋杆菌对生生长条件要求十分苛刻，是目前所知能条件要求十分苛刻，是目前所知能够在人胃中生存的唯一微生物种在人胃中生存的唯一微生物种类。油城中医院消化科油城中医院消化科油城中医院消化科油城中医院消化科LOGOHPylori的致病机制的致病机制HPylor
7、i定植运动毒素（毒力因子）引起的粘膜损害宿主的免疫介导的粘膜损害HPylori感染后胃泌素和生长抑素调节失衡所致胃酸分泌异常油城中医院消化科油城中医院消化科油城中医院消化科油城中医院消化科鞭毛和螺旋状运动粘附因子血凝素内皮素样蛋白、Lewis血型抗原连接粘附素粘附素质蛋白胃酸抑制蛋白、热休克蛋白避免免疫反应 紧密附着表面抗原表达紧密附着 表面抗原表达 幽门螺杆菌的定植与分布幽门螺杆菌的定植与分布油城中医院消化科油城中医院消化科油城中医院消化科油城中医院消化科幽幽门门螺螺杆杆菌菌的的定定植植与与分分布布定植方式选择性定植 幽门螺杆菌优先在损伤的溃疡部位定植胃部组织，同时干扰损伤组织的愈合。选择性
8、定植需要细菌运动性和趋化性，“就像是一个竞技比赛，趋化机械引导幽门螺旋杆菌进入损伤部位进行定植，然后由其它致病因素接管，以保证该部位长期因任何损伤缓慢修复只是一直保持原状。幽门部幽门部十二指肠：十二指肠冠部上皮中十二指肠：十二指肠冠部上皮中胃部胃部 ：体下部小弯、上部大弯：体下部小弯、上部大弯 胃腺化生的食管上皮胃腺化生的食管上皮（Barrertt食管）和胃腺化生的，但不存在于肠腺化生上皮中。食管）和胃腺化生的，但不存在于肠腺化生上皮中。口腔口腔分布部位分布部位存在于较深层的碱性粘液中1聚集在胃上皮细胞表层的一些特殊部位周围2分胃粘膜中胃粘膜中两种两种分布形式分布形式油城中医院消化科油城中医院
9、消化科油城中医院消化科油城中医院消化科（一）HP 的 微 生 物 及 免 疫 学 特 征幽门螺旋杆菌特异地定植在胃型上皮表面。胃黏膜胃黏膜胃型上皮 有胃化生的十二指有胃化生的十二指肠黏膜黏膜胃状上皮胃状上皮胃状上皮胃状上皮胃状上皮胃状上皮胃状上皮胃状上皮定植定植消失消失HP 在胃内的定植分布油城中医院消化科油城中医院消化科油城中医院消化科油城中医院消化科抗幽门螺杆菌、质抗幽门螺杆菌、质子泵抑制剂治疗后子泵抑制剂治疗后细菌可发生位移细菌可发生位移呈灶状分布呈灶状分布呈灶状分布呈灶状分布呈灶状分布呈灶状分布呈灶状分布呈灶状分布细菌密度菌密度胃窦胃体细菌密度菌密度胃体胃窦油城中医院消化科油城中医院消
10、化科油城中医院消化科油城中医院消化科 HP诱发抗体产生血清抗体血清抗体检测，用于用于诊断幽断幽门螺螺旋杆菌感染旋杆菌感染油城中医院消化科油城中医院消化科油城中医院消化科油城中医院消化科LOGO油城中医院消化科油城中医院消化科油城中医院消化科油城中医院消化科 HP HP可以从粪便排出可以从粪便排出可以从粪便排出可以从粪便排出 细菌随上皮细胞更新细菌随上皮细胞更新细菌随上皮细胞更新细菌随上皮细胞更新脱落，失去定植而从粪脱落，失去定植而从粪脱落，失去定植而从粪脱落，失去定植而从粪便排出。便排出。便排出。便排出。粪便幽便幽门螺旋杆菌抗原螺旋杆菌抗原检测传染源传染源传染源传染源LOGO油城中医院消化科油
11、城中医院消化科油城中医院消化科油城中医院消化科 HP 含有丰富的尿素酶在细菌周围形成在细菌周围形成在细菌周围形成在细菌周围形成“氨云氨云氨云氨云”抵御胃酸抵御胃酸抵御胃酸抵御胃酸 快速尿素快速尿素酶试验基于尿素基于尿素酶 的的检测方法方法 尿素呼气尿素呼气试验 损失胃黏膜上皮细胞损失胃黏膜上皮细胞损失胃黏膜上皮细胞损失胃黏膜上皮细胞尿素酶尿素酶尿素酶尿素酶尿素尿素尿素尿素氨氨氨氨油城中医院消化科油城中医院消化科油城中医院消化科油城中医院消化科幽幽门门螺旋杆菌螺旋杆菌在牙菌斑上在牙菌斑上-附着寄生附着寄生布满牙菌斑的牙齿此时幽门螺旋杆菌此时幽门螺旋杆菌有机可乘附着并寄生有机可乘附着并寄生健康的牙
12、齿出现牙菌斑油城中医院消化科油城中医院消化科油城中医院消化科油城中医院消化科幽幽门门螺旋杆菌螺旋杆菌在牙菌斑上在牙菌斑上-附着寄生附着寄生为了我们的身体健康保持口腔卫生养成良好的刷牙习惯发现幽门螺旋杆菌应尽快根除避免交叉感染 幽门螺旋杆菌的传播途径幽门螺旋杆菌的传播途径共餐共餐-是得幽是得幽门螺旋杆菌的重要途径之一。螺旋杆菌的重要途径之一。幽幽门螺旋杆菌可在牙菌斑和螺旋杆菌可在牙菌斑和龋齿上生上生长繁殖。繁殖。幽幽门螺旋杆菌是胃病的高螺旋杆菌是胃病的高发因素因素-生吃膳食。生吃膳食。刺刺 激激 性食物容易刺激胃粘膜，致使胃的抵抗性食物容易刺激胃粘膜，致使胃的抵抗 力低下力低下-幽幽门螺旋杆菌的
13、入侵。螺旋杆菌的入侵。接吻研究表明，唾液中也可以显示到幽门螺杆菌.如果情侣深度接吻，幽门螺旋杆菌的传播将自然畅通无阻，所以接吻是感染幽门螺旋杆菌最直接的途径望情侣们慎重 就像感冒一就像感冒一样“一人生一人生病全家吃病全家吃药”的的现象十象十分普遍分普遍很多人早上刷牙很多人早上刷牙都是草草了事都是草草了事油城中医院消化科油城中医院消化科油城中医院消化科油城中医院消化科（1）基于检测原理分类）基于检测原理分类2.HP检测的主要方法检测的主要方法油城中医院消化科油城中医院消化科油城中医院消化科油城中医院消化科微生物学方法-细菌分离培养形态学方法-组织病理染色尿素酶依赖的方法-UBT和RUT血清学方法
14、-ELISA等分子检测方法-胃黏膜、胃液、粪便等（2）基于有无侵入性的分类法基于有无侵入性的分类法 HP检测的主要方法检测的主要方法油城中医院消化科油城中医院消化科油城中医院消化科油城中医院消化科非侵入性非侵入性检测方法方法13/14C-尿素呼气尿素呼气实验（UBT）血清学方法（血清学方法（lg gG,lg gA A）唾液或唾液或粪便的便的PCR检测、抗、抗原原检测侵入性侵入性检测方法方法直镜检查快速尿素酶试验RUT组织学检查细菌培养/药敏试验DNA探针检测/平常人/芯片/测序 侵侵 入入 性性 检检 测测 方方 法法油城中医院消化科油城中医院消化科油城中医院消化科油城中医院消化科内内镜方法方
15、法内内镜特征特征敏感性敏感性特异性特异性局限性局限性标准内镜胃窦结节状32.0%96.0%敏感性低放大镜胃小凹汇集静脉63.9%-93.2%96.2%-100%缺乏统一诊断标准NBI上皮下毛细血管网95.2%82.2%光强度低，需放大A 内镜下观察内镜下观察诊断准确率欠高诊断准确率欠高需要专门训练需要专门训练需要相应设备需要相应设备检测费时长检测费时长不宜作为常不宜作为常规检测方法规检测方法油城中医院消化科油城中医院消化科油城中医院消化科油城中医院消化科B快速尿素酶试验尿素酶尿素酶尿素酶尿素酶Hp有丰富的尿素酶有丰富的尿素酶特异性相对较高特异性相对较高尿素尿素pH指示剂指示剂pH缓冲剂缓冲剂尿
16、素尿素 氨氨 pH上升上升 pH指示剂指示剂 颜色改变颜色改变油城中医院消化科油城中医院消化科油城中医院消化科油城中医院消化科室温下观察；显著阳性者5-10分钟就能作出判断；30分钟才能作出阴性初步判断；阴性者尽可能观察至24小时.数分钟至数分钟至24小时变红色，均为阳性小时变红色，均为阳性1224小时直至20小时不变色，才可判断为阴性。24小时阳性的是假阳性油城中医院消化科油城中医院消化科油城中医院消化科油城中医院消化科严重萎缩严重萎缩/肠化生：不利细菌定植肠化生：不利细菌定植胆汁、血液抑制细菌，干扰检测胆汁、血液抑制细菌，干扰检测抗生素、铋剂或抗生素、铋剂或PPI等抑制细菌等抑制细菌12油
17、城中医院消化科油城中医院消化科油城中医院消化科油城中医院消化科活检部位活检块数活检大小观察时温度：低观察时间：不够 胃胃胃胃窦窦/胃体各胃体各胃体各胃体各1 1块块 标标本足本足本足本足够够大大大大105细菌 保温在保温在保温在保温在20-3720-37 观观察至少察至少察至少察至少3030分分分分钟钟3 检测检测前停前停前停前停药药或用其他方法或用其他方法或用其他方法或用其他方法检测检测 RUT假阴性原因及对策油城中医院消化科油城中医院消化科油城中医院消化科油城中医院消化科尿素尿素pH指示剂指示剂pH缓冲剂缓冲剂 如如如如试剂质试剂质量可靠，假阳性罕量可靠，假阳性罕量可靠，假阳性罕量可靠，假
18、阳性罕见见。假阳性的主要原因是低酸。假阳性的主要原因是低酸。假阳性的主要原因是低酸。假阳性的主要原因是低酸或无酸或无酸或无酸或无酸时时，胃内非幽，胃内非幽，胃内非幽，胃内非幽门门螺杆菌螺杆菌螺杆菌螺杆菌产产尿素尿素尿素尿素酶细酶细菌所致。菌所致。菌所致。菌所致。Uotani TUotani T，Graham DY.Ann Transl Med,2015.3.9Graham DY.Ann Transl Med,2015.3.9 RUT假阳性原因及对策影响试剂质量的因素：影响试剂质量的因素：未含抗菌素未含抗菌素pH缓冲强度不合适缓冲强度不合适pH指示剂浓度过高指示剂浓度过高油城中医院消化科油城中医
19、院消化科油城中医院消化科油城中医院消化科 RUT适用范围及要求Maastricht-5 共共 识识 观观 点点若无活检禁忌，应将作为若无活检禁忌，应将作为诊断诊断HP感染的首先感染的首先检查检查，以便立即进行治疗。，以便立即进行治疗。不推荐不推荐用于治疗后用于治疗后评估评估HP是否根除是否根除。推荐胃窦和胃体各取推荐胃窦和胃体各取1块，可放入同一孔中。块，可放入同一孔中。C 组织学方法检测组织学方法检测(1)H&EGiemsaWarthin-Starry免疫免疫组化化敏感性（敏感性（%）83626297-100特异性特异性（%）1009798100油城中医院消化科油城中医院消化科油城中医院消化
20、科油城中医院消化科多数情况下常规HE染色切片诊断HP胃炎已足够HE染色检出HP依赖个人经验可同时观察组织结构，作用相应病理诊断胃黏膜病理显示慢性活动性炎症，常规HE染色术观察到HP，推荐联合检测胃窦和胃体同时活检可提高HP检出率油城中医院消化科油城中医院消化科油城中医院消化科油城中医院消化科C 组织学方法检测组织学方法检测(2)油城中医院消化科油城中医院消化科油城中医院消化科油城中医院消化科 D.HP 培养 培养的作用培养的作用诊断幽门螺杆菌诊断幽门螺杆菌药敏实验药敏实验细菌学研究细菌学研究 幽门螺杆菌培养诊断幽门螺杆菌有一定的技术幽门螺杆菌培养诊断幽门螺杆菌有一定的技术要求，敏感性低（特异性
21、高）。不推荐单纯用于幽要求，敏感性低（特异性高）。不推荐单纯用于幽门螺杆菌感染的诊断。门螺杆菌感染的诊断。E.HP的分子生物学方法检测诊断感染诊断感染耐药基因检测耐药基因检测细菌学研究细菌学研究毒力基因检测毒力基因检测判断再感染判断再感染油城中医院消化科油城中医院消化科油城中医院消化科油城中医院消化科油城中医院消化科油城中医院消化科油城中医院消化科油城中医院消化科 侵侵入入性性诊诊断断方方法法比比较较方法方法初初查复复查敏感性敏感性/特异性特异性优点点局限性局限性组织学学60-86%/98%可同可同时行行组织学学检查检查者者间判断判断差异大、差异大、费时免疫免疫组化化（）（）（）（）97%/1
22、00%敏感性和特异性均高敏感性和特异性均高费用高、用高、费时快速尿素快速尿素酶（）（）80-95%/97-99%廉价、廉价、简单、快速、快速检测需要的菌需要的菌量高量高培养培养60%/100%可行可行药敏、敏、细菌学研究菌学研究技技术要求高要求高PCR（）（）（）（）可达可达100%可达可达100%可行耐可行耐药、细菌学研究菌学研究易易污染、染、费用用高、高、获得性低得性低有括弧者：少用；有括弧者：少用；代表准确性代表准确性非侵入性的检测方法非侵入性的检测方法油城中医院消化科油城中医院消化科油城中医院消化科油城中医院消化科A.HP粪便抗原检测试验经过验证的单克隆抗体检测试剂具有较好的敏感性和特
23、异性操作安全、简便快速不需要口服任何试剂，适用于所有年龄和类型患者油城中医院消化科油城中医院消化科油城中医院消化科油城中医院消化科B.HP血清学试验（1）用幽门螺杆菌抗原检测血清抗体 IgGgG单份检测单份检测 多份检测多份检测油城中医院消化科油城中医院消化科油城中医院消化科油城中医院消化科不同试剂盒检测准确度差异较大不同试剂盒检测准确度差异较大HP根除或消失后抗体可维持几个月或者几年，一般根除或消失后抗体可维持几个月或者几年，一般不作为现症感染证据，不能用于治疗否复查。不作为现症感染证据，不能用于治疗否复查。主要用于流行病学调查主要用于流行病学调查油城中医院消化科油城中医院消化科油城中医院消
24、化科油城中医院消化科优点：优点：检测结果不受近期用药和胃内局部病变影响检测结果不受近期用药和胃内局部病变影响消化性溃疡出血消化性溃疡出血胃胃MALT淋巴瘤淋巴瘤胃严重肠生化胃严重肠生化/萎缩萎缩其他方法其他方法检测检测阴性阴性血清学检测血清学检测 阳阳 性性现症感染B.HP血清学试验（2）油城中医院消化科油城中医院消化科油城中医院消化科油城中医院消化科C.毒力基因毒力基因 cag gA A最主要毒力基因最主要毒力基因“西方型菌株西方型菌株”部分缺乏部分缺乏cagAgA基因基因“东方型菌东方型菌株株”多有多有cagAgA基因基因cagAgA：cytotoxinassociatedgenecyto
25、toxinassociatedgeneAA 细胞毒相关基因细胞毒相关基因SuerbaumS.etalNEng glJMed2002,347;1175-1186fettelra RM etal.Bett Pes Clin Gattroenterol2014;28:1003-15H.pylori strain 26695 genome(1,667,867 bp)幽门螺旋杆菌全基因组幽门螺旋杆菌全基因组cacagg致病致病岛岛cacagpathologenecityisolandgpathologenecityisoland(37,000bp)(37,000bp)含有含有30多个与毒力相关的因素多个
26、与毒力相关的因素HP0528(VIRB9)HP0528(VIRB11)HP0524(VIRD4)HP0527(VIRB10)HP0544(VIRB4)cag4油城中医院消化科油城中医院消化科油城中医院消化科油城中医院消化科C.毒力基因毒力基因 cag gA A东方型东方型cagAgA毒力毒力强强 西方型西方型CagAgA毒力弱毒力弱fettelra RM etal.Bett Pes Clin Gattroenterol2014;28:1003-15HP0528(VIRB9)HP0528(VIRB11)HP0524(VIRD4)HP0527(VIRB10)HP0544(VIRB4)cag4 西方
27、型西方型CagAgA 东亚型东亚型CagAgAA B DA B DA BABCABCCABCCC油城中医院消化科油城中医院消化科油城中医院消化科油城中医院消化科 C.毒力基因毒力基因 vacA Afettelra RM etal.Bett Pes Clin Gattroenterol2014;28:1003-15 vacAcA基因多基因多态态性性 空泡毒素空泡毒素A 所有幽门螺旋杆菌均有所有幽门螺旋杆菌均有vacA基因，但表达强度受基基因，但表达强度受基因多态性影响。因多态性影响。表达空泡毒素：强表达空泡毒素：强表达空泡毒素：次强表达空泡毒素：次强表达空泡毒素：表达空泡毒素：不表达不表达不表达
28、不表达信号序列信号序列中间区域中间区域s1mls1m2s2m2油城中医院消化科油城中医院消化科油城中医院消化科油城中医院消化科 HP 临床分型临床分型型菌株：均表达型菌株：均表达Cag gA A和和V Vac cA A蛋白蛋白，56%56%型菌株：均不表达型菌株：均不表达Cag gA A和和V Vac cA A蛋白蛋白，16%16%中中间间表达型：表达型：仅仅表达一种毒力因子表达一种毒力因子 Cag gA A阳性菌阳性菌株株发发展展为为萎萎缩缩性胃炎、消化性性胃炎、消化性溃疡溃疡、胃癌的胃癌的风险风险更高；更高；s1/m1/i1VacAs1/m1/i1VacA型型菌株菌株发发生胃生胃溃溃疡疡及
29、胃癌的及胃癌的风险风险更高更高油城中医院消化科油城中医院消化科油城中医院消化科油城中医院消化科 结果判定 型型 Cag gA A、V Vac cA A带带中人一条中人一条带带胃阳性胃阳性 型型 尿素内尿素内A、尿素、尿素酶B 带中任意阳性中任意阳性 Cag gA A、V Vac cA A带带全部阴性全部阴性无无HP感染：感染：无阳性区无阳性区带显示示无效无效 实验：质控控带未出未出现油城中医院消化科油城中医院消化科油城中医院消化科油城中医院消化科HP分型检测法是采用分型检测法是采用免疫印迹免疫印迹方法检测方法检测Cag gA A、V Vac cAlgGAlgG抗体抗体的一种的一种非侵入、血清学
30、非侵入、血清学检测检测方法方法在一定程度上可协助了解细菌的毒力在一定程度上可协助了解细菌的毒力任何指南和公式均未指出任何指南和公式均未指出“型治疗，型治疗，型不治疗型不治疗”油城中医院消化科油城中医院消化科油城中医院消化科油城中医院消化科 尿尿 素素 呼呼 气气 试试 验验检检 测测13/14C-尿素尿素13/14CO213/14C-尿素尿素13/14CO2+NH3尿素尿素13C/14C呼气试验准确性均能满足临床的要求。由于两者都是呼气试验准确性均能满足临床的要求。由于两者都是通过同位素示踪原理进行诊断，理论上具有相同的准确性通过同位素示踪原理进行诊断，理论上具有相同的准确性油城中医院消化科油
31、城中医院消化科油城中医院消化科油城中医院消化科尿尿 素素 呼呼 气气 试试 验验检测仪器：检测仪器：13C：质谱仪：质谱仪/红外能谱仪红外能谱仪14C：液闪计数仪：液闪计数仪油城中医院消化科油城中医院消化科油城中医院消化科油城中医院消化科 尿尿 素素 呼呼 气气 试试 验验 优优 点点准确率高，易于操作准确率高，易于操作可反映全胃幽门螺旋杆菌情况，克服细菌可反映全胃幽门螺旋杆菌情况，克服细菌“病灶病灶”分布差异、活检取材的影响分布差异、活检取材的影响油城中医院消化科油城中医院消化科油城中医院消化科油城中医院消化科 对对尿尿素素呼呼气气试试验验的的评评价价Maastricht-V幽门螺旋杆菌感染
32、处理共识幽门螺旋杆菌感染处理共识13C-尿素呼气试验是诊断幽门螺旋杆菌感染最好的方法，具尿素呼气试验是诊断幽门螺旋杆菌感染最好的方法，具有高敏感性和特异性有高敏感性和特异性14C-尿素呼气试验因为廉价也被建议，但有放射性暴露，不尿素呼气试验因为廉价也被建议，但有放射性暴露，不能用于儿童和孕妇能用于儿童和孕妇油城中医院消化科油城中医院消化科油城中医院消化科油城中医院消化科 尿素呼气试验的局限尿素呼气试验的局限尿素尿素酶缺乏特异性缺乏特异性胃内胃内PH在某些情况下在某些情况下6.0（胃粘膜萎（胃粘膜萎缩肠化）化）尿素酶尿素酶尿素酶尿素酶尿素酶尿素酶尿素酶尿素酶幽门螺杆菌幽门螺杆菌非非幽门螺杆菌幽门
33、螺杆菌特点特点产尿素尿素酶细菌菌幽幽门螺杆菌螺杆菌非幽非幽门螺杆菌螺杆菌细菌分布菌分布胃胃口腔、胃、小口腔、胃、小肠产尿素尿素酶量量高高低低产尿素尿素酶PH要求要求.油城中医院消化科油城中医院消化科油城中医院消化科油城中医院消化科严格控制呼气手机时间的重要性严格控制呼气手机时间的重要性油城中医院消化科油城中医院消化科油城中医院消化科油城中医院消化科测试值在临界值（测试值在临界值（测试值在临界值（测试值在临界值（Cut-off valueCut-off value）附近时结果不可靠）附近时结果不可靠）附近时结果不可靠）附近时结果不可靠临界值临界值2 4 6可可 间间 隔隔 一一 段段 时时 间间
34、 后后 再再 次次 检检 测测，或或 用用 其其 他他 方方 法法 检检 测测油城中医院消化科油城中医院消化科油城中医院消化科油城中医院消化科 影响呼气试验准确性的因素影响呼气试验准确性的因素细菌密度低（治疗后、胃黏膜严重萎缩细菌密度低（治疗后、胃黏膜严重萎缩/肠化）肠化）胃排空快（尿素与胃黏膜接触时间短）胃排空快（尿素与胃黏膜接触时间短）尿素酶抑制药物（尿素酶抑制药物（PPI、铋剂、抗生素等、铋剂、抗生素等）试餐中无柠檬酸试餐中无柠檬酸胃内部胃内部pH高（胃黏膜严重萎缩高（胃黏膜严重萎缩/肠化，非肠化，非pH细菌生长活跃）细菌生长活跃）试餐中无柠檬酸试餐中无柠檬酸引起假阴性的主要因素引起假阴
35、性的主要因素引起假阳性的主要因素引起假阳性的主要因素三三、14C C、13C C呼气试验各有所长呼气试验各有所长油城中医院消化科油城中医院消化科油城中医院消化科油城中医院消化科油城中医院消化科油城中医院消化科油城中医院消化科油城中医院消化科 13C-UBT与与14C-UBT的比较的比较14C-UBT优点优点 无放射性无放射性缺点缺点 比比14C多需多需1000被尿素被尿素 需要零测试需要零测试 仪器相对昂贵仪器相对昂贵 试剂费用高试剂费用高 需专人操作需专人操作 临床收费高临床收费高13C-UBT优点优点 易检测易检测 需少量尿素需少量尿素 要零测试要零测试 试剂与仪器便宜试剂与仪器便宜 缺点
36、缺点 少量放射性少量放射性 临床收费便宜临床收费便宜油城中医院消化科油城中医院消化科油城中医院消化科油城中医院消化科 0.75微居微居14C-尿素胶囊尿素胶囊其辐射量仅相当于其辐射量仅相当于胸透照射剂量的胸透照射剂量的1/71/7或者或者1/5001/500次钡餐次钡餐或者暴露于自然环境中或者暴露于自然环境中2424小时小时乘坐几小时飞机乘坐几小时飞机饮用几杯的橙汁饮用几杯的橙汁油城中医院消化科油城中医院消化科油城中医院消化科油城中医院消化科 基于尿素碳基于尿素碳14呼气试验的安全性，我国呼气试验的安全性，我国CFDA和美国和美国FDA均均未未限制限制儿童接受尿素碳儿童接受尿素碳14呼气试验。
37、美国呼气试验。美国FDA允许允许儿童和成年人一儿童和成年人一样进行碳样进行碳14呼气试验，微居量也不必调整。呼气试验，微居量也不必调整。国际上，尿素碳国际上，尿素碳14呼气试验应用于儿童的安全性研究报告很多，呼气试验应用于儿童的安全性研究报告很多，结论也很明确。结论也很明确。2010年英国核医学杂志核医学快讯第年英国核医学杂志核医学快讯第31卷发表卷发表了一篇题为了一篇题为“碳碳14呼气试验对儿童是安全的呼气试验对儿童是安全的”碳碳14呼气呼气试验应用于儿童的安全性用于儿童的安全性资料料油城中医院消化科油城中医院消化科油城中医院消化科油城中医院消化科 国际放射防护委员会第国际放射防护委员会第8
38、4号出版物妊娠与医学照射号出版物妊娠与医学照射 本着不治疗不检测的原则本着不治疗不检测的原则 不推荐不推荐孕妇及哺乳期妇女做孕妇及哺乳期妇女做此试验此试验 碳碳14呼气呼气试验应用于孕用于孕妇的安全性的安全性资料料油城中医院消化科油城中医院消化科油城中医院消化科油城中医院消化科 非非侵侵入入性性诊诊断断方方法法比比较较方法方法初初查复复查敏感性敏感性/特异性特异性优点点局限性局限性13C-UBT95%/95%可靠、可靠、简便、普遍开展便、普遍开展特殊特殊设备粪便抗原便抗原（单抗法）抗法）95%/95%可靠、可靠、简便、快速便、快速患者犹豫患者犹豫血清学血清学（Ig gG）()-75-85%/7
39、9-90%可同可同时检测毒力因子毒力因子敏感性低、根敏感性低、根除后仍阳性除后仍阳性有括弧者：少用；有括弧者：少用；代表准确性代表准确性二、二、HP 检测方法的选用原则检测方法的选用原则油城中医院消化科油城中医院消化科油城中医院消化科油城中医院消化科油城中医院消化科油城中医院消化科油城中医院消化科油城中医院消化科 HP 感感 染染 的的 检检 测测感感 染染 诊 断断判判 断断 根根 除除快速尿素快速尿素酶试验组 织 学学 检 测感感 染染根根 除除胃粘膜活胃粘膜活检1粪便抗原便抗原试验尿素呼气尿素呼气试验23尿素呼气尿素呼气试验粪便抗原便抗原试验12二项之一阴性二项之一阴性三项之一阳性三项之
40、一阳性油城中医院消化科油城中医院消化科油城中医院消化科油城中医院消化科 HP 感感 染染 的的 检检 测测 时时 机机治治疗前前治治疗后后PPI检测前停检测前停2周周抗生素抗生素铋剂铋剂抗菌作用中药抗菌作用中药停抗生素、铋剂、停抗生素、铋剂、抗菌作用中药抗菌作用中药4周周假阴性假阴性停停PPI 2周周检测前停检测前停4周周假阴性假阴性 根除治疗根除治疗 间隔至少间隔至少4周周油城中医院消化科油城中医院消化科油城中医院消化科油城中医院消化科 小小 结结HPHP与与pHpH为两个核心为两个核心1212种方法合理选择种方法合理选择呼气试验多快好省呼气试验多快好省1414C C、1313C C各有所长
41、各有所长 油城中医院消化科油城中医院消化科油城中医院消化科油城中医院消化科 幽门螺旋杆菌的治疗幽门螺旋杆菌的治疗油城中医院消化科油城中医院消化科油城中医院消化科油城中医院消化科我我 国国 HP 感感 染染 的的 现现 状状我国我国HP感染人群基数大，对所有阳性人群进行根除治疗的可感染人群基数大，对所有阳性人群进行根除治疗的可行性存在质疑：行性存在质疑：我国是近我国是近14亿人口的大国亿人口的大国人群人群HP感染率高达感染率高达40%60%我国我国HP耐药率高、治疗不规范导致根除率下降；在感染率高，耐药率高、治疗不规范导致根除率下降；在感染率高，反复治疗成本增加：反复治疗成本增加：抗生素的耐药率
42、超过警戒线抗生素的耐药率超过警戒线参与参与HP治疗的医生多，治疗难规范治疗的医生多，治疗难规范我国我国现阶段段HP的根除仍然需要根除指征的根除仍然需要根除指征油城中医院消化科油城中医院消化科油城中医院消化科油城中医院消化科 HP 型型 胃胃 炎炎不管有无症状和并不管有无症状和并发症，幽症，幽门螺杆菌是一种慢性螺杆菌是一种慢性感染性疾病感染性疾病,都需要治都需要治疗！慢慢 性性 活活 动动 性性 胃胃 炎炎慢慢性性胃胃炎炎：胃胃粘粘膜膜淋淋巴巴细细胞胞、浆浆细细胞胞侵侵润润活活 动动 性：性：中性粒细胞侵润中性粒细胞侵润经带细菌唾液口菌唾液口-口口传播播无症状慢性活动性胃炎无症状慢性活动性胃炎约
43、约70%消化不良消化不良-10%消化性溃疡消化性溃疡15-20%1%胃胃恶恶性性肿肿瘤瘤油城中医院消化科油城中医院消化科油城中医院消化科油城中医院消化科第五次共识第五次共识HP的根除指征的根除指征 幽门螺杆菌阳性 强烈推荐 推荐 消化性溃疡（不论是否活动和有无并发症史）胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤慢性胃炎伴消化不良症状慢性胃粘膜萎缩、糜烂早期为肿瘤已性内镜下切除或胃次全手术切除长期服用质子泵抑制剂胃癌家族史计划长期服用非甾体类抗炎药（包括低剂量阿司匹林）不明原因的缺铁性贫血特发性血小板减少性紫癜其他幽门螺杆菌相关性疾病（如淋巴细胞性胃炎、增生性胃息肉、Menetrier病）证实有幽门螺杆菌感染油城
44、中医院消化科油城中医院消化科油城中医院消化科油城中医院消化科幽幽门门螺螺 旋旋 杆杆 菌菌 感感 染染 的的 治治疗疗幽门螺旋杆菌耐药率克拉霉素：20-50%甲硝唑：40-65%左氧氟沙星：20-50%阿莫西林：0-5%四环素：0-5%呋喃唑酮：0-1%缺乏权威机构系统检测资料总体上很高存在地区差异40-65%20-50%0-5%0-1%油城中医院消化科油城中医院消化科油城中医院消化科油城中医院消化科幽幽门螺杆菌螺杆菌对克拉霉素、甲硝克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星和左氧氟沙星的耐的耐药率（包括多重耐率（包括多重耐药率）在增加中；耐率）在增加中；耐药率有率有一定的地区差异。一定的地区差异。幽幽门门
45、螺螺 旋旋 杆杆 菌菌 感感 染染 的的 治治疗疗幽幽门螺杆菌螺杆菌对阿莫西林、四阿莫西林、四环素和素和呋喃喃唑酮耐耐药率目前很低。率目前很低。油城中医院消化科油城中医院消化科油城中医院消化科油城中医院消化科1、目前推荐铋剂四联（PPI+铋剂+2种抗生素）作为主要的经验治疗根除幽门螺旋杆菌方案幽幽门门螺螺 旋旋 杆杆 菌菌 感感 染染 的的 治治疗疗油城中医院消化科油城中医院消化科油城中医院消化科油城中医院消化科幽幽门门螺螺旋旋 杆杆菌菌治治疗疗：7 7个个铋铋 剂剂四四联联 疗疗法法方案抗菌药物1抗菌药物21阿莫西林1000mg,2次/d克拉霉素500mg,2次/d2阿莫西林1000mg,2
46、次/d左氧氟沙星500mg,1次/d或200mg,2次/d3阿莫西林1000mg,2次/d呋喃唑酮100mg,2次/d4四环素500mg,3次/d或4次/d甲硝唑400mg，2次/d4次/d5四环素500mg,3次/d或4次/d呋喃唑酮100mg,2次/d6阿莫西林1000mg,2次/d甲硝唑400mg，2次/d4次/d7阿莫西林1000mg,2次/d四环素500mg,3次/d或4次/d 推荐的幽门螺杆菌根除四联方案“中抗菌药物组合、计量和用法 注：标准计量（质子泵抑制剂+铋剂）（2次/d，餐前半小时口服）+2种抗菌药物（餐后口服），标准计量质子泵抑制剂为艾司奥美拉唑20mg.；雷贝拉唑10m
47、g，；兰索拉唑30mg,泮托拉唑40mg、艾普拉唑5mg，以上选一，标准计量铋剂为枸橼酸铋钾220mg（果胶铋标准计量待确定）油城中医院消化科油城中医院消化科油城中医院消化科油城中医院消化科如如 何何经经 验验性性选选 择择 铋铋剂剂四四联联 疗疗法法编号号1234567 抗生素 组合阿莫西林阿莫西林四环素四环素阿莫西林阿莫西林阿莫西林克拉霉素呋喃唑酮呋喃唑酮甲硝唑左氧氟沙星四环素甲硝唑疗效C,BC,BC,BC,BC,BC,BC,B费用中-高低低低低-中低低不良反应率低中-高中-高中-高中中中-高疗效按疗效按Graham分级：分级：C级：级：85%-89%，B级：级：90%-94%上述结果的疗
48、程为上述结果的疗程为14天，疗效受耐药率等因素影响天，疗效受耐药率等因素影响增加甲硝唑计量至增加甲硝唑计量至400mg qid 可提高疗效，但不良反应率相应增加可提高疗效，但不良反应率相应增加增加呋喃唑酮至增加呋喃唑酮至0.1g tid 可提高疗效，但不良反应率相应增加可提高疗效，但不良反应率相应增加克拉霉素和左氧氟沙星应用原研药可提高疗效，但费用增加克拉霉素和左氧氟沙星应用原研药可提高疗效，但费用增加油城中医院消化科油城中医院消化科油城中医院消化科油城中医院消化科铋剂+PPI铋剂+PPI铋剂+PPI铋剂+PPI铋剂+PPI铋剂+PPI铋剂+PPI 阿莫西林四环素阿莫西林阿莫西林阿莫西林阿莫西
49、林四环素呋喃唑酮呋喃唑酮克拉霉素甲硝唑甲硝唑左氧氟沙星四环素选选择择敏敏感感的的抗抗生生素素组组合合，提提高高首首次次根根除除率率举举例例：如如何何选选 择择初初 次次和和补补救救 治治疗疗方方 案案油城中医院消化科油城中医院消化科油城中医院消化科油城中医院消化科铋剂+PPI铋剂+PPI铋剂+PPI铋剂+PPI铋剂+PPI铋剂+PPI铋剂+PPI 阿莫西林四环素阿莫西林阿莫西林阿莫西林阿莫西林四环素呋喃唑酮呋喃唑酮克拉霉素甲硝唑甲硝唑左氧氟沙星四环素除除含含左左氧氧氟氟沙沙星星方方案案外外，根根除除方方案案不不分分一一线线、二二线线，应应尽尽可可能能将将疗疗效效高高的的方方案案用用于于初初次次
50、治治疗疗。初次治疗：初次治疗：7-1举举例例：如如何何选选 择择初初 次次和和补补救救 治治疗疗方方 案案油城中医院消化科油城中医院消化科油城中医院消化科油城中医院消化科举举例例：如如何何选选 择择初初 次次和和补补救救 治治疗疗方方 案案铋剂+PPI铋剂+PPI铋剂+PPI铋剂+PPI铋剂+PPI铋剂+PPI铋剂+PPI 阿莫西林四环素阿莫西林阿莫西林阿莫西林阿莫西林四环素呋喃唑酮呋喃唑酮克拉霉素甲硝唑甲硝唑左氧氟沙星四环素初次治疗：初次治疗：7-1（左氧氟沙星方案）（左氧氟沙星方案）补救方案补救方案（1）：7-1（初次治疗方案）（初次治疗方案）补救方案补救方案（2）：7-1（初次和补救治疗