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1、如何写好病历解放军总医院第二附属医院普通外科蒲永东 杨波充分认识写病历的重要性充分认识写病历的重要性 治疗疾病过程的真实记载治疗疾病过程的真实记载医疗活动的记录医疗活动的记录具有重要的科研价值具有重要的科研价值也是重要的司法证据也是重要的司法证据是医院质量建设的重要基础是医院质量建设的重要基础为疑难危重病例的科间、院际会诊提供重要依据为疑难危重病例的科间、院际会诊提供重要依据医生基础训练和提高医疗水平的重要环节医生基础训练和提高医疗水平的重要环节及时、认真、真实的及时、认真、真实的书写病历是每个医师的职责书写病历是每个医师的职责书写书写出内容充实、逻辑性科学强、文字简洁流畅出内容充实、逻辑性科
2、学强、文字简洁流畅的的病历是医师病历是医师专业和文字水平专业和文字水平的的体现体现书写病历的规范和依据以法律、法规为依据以法律、法规为依据 病历书写基本规范病历书写基本规范 医疗护理常规医疗护理常规 医疗事故处理条例医疗事故处理条例 执业医师法执业医师法书写病历的规范和依据专业知识专业知识 专业书籍专业书籍 ：诊断学诊断学 内科学内科学 外科学外科学 肿瘤学肿瘤学 妇产科学妇产科学 儿科学儿科学 手术学手术学等等住院病历书写须知 凡在病房管理病床的临床医师须书写住院病历凡在病房管理病床的临床医师须书写住院病历（住院记录），各种病程记录（住院记录），各种病程记录用钢笔、蓝黑色墨水书写住院病历（住
3、院记录），用钢笔、蓝黑色墨水书写住院病历（住院记录），各种病程记录，需复写的手术记录、出院记录可各种病程记录，需复写的手术记录、出院记录可使用蓝色圆珠笔书写使用蓝色圆珠笔书写各种病程记录须字迹工整、字面干净、语句通顺、各种病程记录须字迹工整、字面干净、语句通顺、文字简练、层次分明、重点突出、无非文字简练、层次分明、重点突出、无非 医学术语、医师签名清楚，充分体现出病医学术语、医师签名清楚，充分体现出病 案的科学性、逻辑性、完整性、真实性案的科学性、逻辑性、完整性、真实性 住院病历书写须知按规定的格式书写住院病历（住院记录）按规定的格式书写住院病历（住院记录）门诊病人住院须在住院后门诊病人住院须
4、在住院后24 24 小时内完成住院病例小时内完成住院病例（住院记录）、首次病程记录，急诊病人住院须（住院记录）、首次病程记录，急诊病人住院须在病人处理后在病人处理后2 2 小时内完成住院病历（住院记录）小时内完成住院病历（住院记录）、首次病程记录、首次病程记录住院未达住院未达2 4 2 4 小时而病人死亡、出院，不写住院小时而病人死亡、出院，不写住院病历（住院记录）、首次病程记录，须病历（住院记录）、首次病程记录，须 写出详细的病程记录及抢救记录，出院写出详细的病程记录及抢救记录，出院 者写明原因者写明原因 住院病历书写须知住院未达住院未达2 4 2 4 小时而需转科治疗时，由首诊科室小时而需
5、转科治疗时，由首诊科室负责住院病历（住院记录）、首次病程的书写，负责住院病历（住院记录）、首次病程的书写，同时写出转科记录同时写出转科记录一年住院医师书写住院病历，第二年以上住院医一年住院医师书写住院病历，第二年以上住院医师（含第二年医师）书写住院记录师（含第二年医师）书写住院记录首次病程记录由主管医师书写，不得由实习医师首次病程记录由主管医师书写，不得由实习医师替写替写 住院病历书写须知晚值班期间收治急诊病人，需手术（外科系统），晚值班期间收治急诊病人，需手术（外科系统），特殊治疗（内科系统），须值班医师完成住院病特殊治疗（内科系统），须值班医师完成住院病历（住院记录）、首次病程记录。反之，
6、按规定历（住院记录）、首次病程记录。反之，按规定及格式书写值班记录及格式书写值班记录住院后三天，须每日记录病程，病程中要反映出住院后三天，须每日记录病程，病程中要反映出主治医师、副主任医师（主任医师）查房工作水主治医师、副主任医师（主任医师）查房工作水平平 住院病历书写须知一般病人须天记录一次病程，慢性病病人须一般病人须天记录一次病程，慢性病病人须周记录一次病程。病重病人每日病程记录不少于周记录一次病程。病重病人每日病程记录不少于次，危重抢救病人随时记录病程次，危重抢救病人随时记录病程住院时间在个月以上者写阶段病程小结住院时间在个月以上者写阶段病程小结第二次以上住院病历（住院记录）中既往史、个
7、第二次以上住院病历（住院记录）中既往史、个人史、家族史等，须有重点简要描述，不能写见人史、家族史等，须有重点简要描述，不能写见前次住院病历（住院记录）前次住院病历（住院记录）住院病历书写须知病程记录中须包括：病程记录中须包括：、对疾病诊断治疗的分析；、对疾病诊断治疗的分析；、更改治疗、用药方法的依据；、更改治疗、用药方法的依据；、上级医师、上级医师查房的意见、指示（不是综合）；查房的意见、指示（不是综合）；、更改治疗、更改治疗、用药、方法的结果；用药、方法的结果；、疾病治疗前后的症状和、疾病治疗前后的症状和体证；体证；、院内外专家会诊记录；、院内外专家会诊记录；、病理报告、病理报告结果；结果；
8、、重要的辅助检查报告结果；、重要的辅助检查报告结果；、伤口、伤口愈合情况；愈合情况；、向家属、单位交待、向家属、单位交待 病情的记录病情的记录住院病历书写须知住院病历（住院记录）、上级医师查房记录、病住院病历（住院记录）、上级医师查房记录、病历讨论、术前小结、手术记录、出院记录须有上历讨论、术前小结、手术记录、出院记录须有上级医师签字级医师签字 各种手术后前一天要有手术者看病人记录，小手各种手术后前一天要有手术者看病人记录，小手术有术前小结，中等以上手术要有术前讨论（急术有术前小结，中等以上手术要有术前讨论（急诊例外）诊例外）住院病历书写须知出院前一天须有上级医师同意出院的病程记录出院前一天须
9、有上级医师同意出院的病程记录出院记录病案首页须由主管医师在病人出院前一出院记录病案首页须由主管医师在病人出院前一天完成天完成各种辅助检查的化验单、报告单须按要求及时粘各种辅助检查的化验单、报告单须按要求及时粘贴贴门、急诊的病人治疗手册、有关辅助检查报告单门、急诊的病人治疗手册、有关辅助检查报告单须粘贴在病历粘贴纸上须粘贴在病历粘贴纸上 书写病历内容基础知识、专业知识、相关专业知识基础知识、专业知识、相关专业知识平时学习积累、结合病例学习、向他人学习平时学习积累、结合病例学习、向他人学习 书写病历内容文法：文法：语句通顺语句通顺 言简意赅言简意赅 医学术语医学术语 表达清楚表达清楚书写病历内容逻
10、辑性：逻辑性：条理清楚条理清楚 有层次感有层次感 重点突出重点突出病历书写要点 主诉主诉 ：精辟：精辟 正确正确 主诉是患者就诊时的主要症状或体征和发病主诉是患者就诊时的主要症状或体征和发病期限期限 症状或体征在前症状或体征在前,发病时限在后发病时限在后 通过主诉就要引导疾病的诊断思路通过主诉就要引导疾病的诊断思路 主诉时间与现病史时间一致主诉时间与现病史时间一致 第一诊断要与主诉相符合第一诊断要与主诉相符合 病历书写要点现病史现病史 是患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的是患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况详细情况 按时间顺序书写按时间顺序书写 内容：发病情况、主要症状特点及其
11、发展变化内容：发病情况、主要症状特点及其发展变化 情况、伴随症状、发病后诊疗经过情况、伴随症状、发病后诊疗经过 及结果；睡眠、饮食等情况的变化；及结果；睡眠、饮食等情况的变化；以及与鉴别诊断有关的阳性或阴以及与鉴别诊断有关的阳性或阴 性资料性资料 病历书写要点病程记录病程记录 记录病人入院的治疗转归和病情变化记录病人入院的治疗转归和病情变化 重点要反映病人休克、心衰、咯血、发热、腹重点要反映病人休克、心衰、咯血、发热、腹痛、呕吐、手术时间的确定和治疗经过和转归。痛、呕吐、手术时间的确定和治疗经过和转归。要体现三级查房、疑难病讨论、危重病人抢救要体现三级查房、疑难病讨论、危重病人抢救情况及上级医
12、师参与情况；重要药物的更改及各情况及上级医师参与情况；重要药物的更改及各种辅助检查结果在当天的记录中要有体现；种辅助检查结果在当天的记录中要有体现；外科病人要写出手术指征和手术时间外科病人要写出手术指征和手术时间 病历书写要点重视第一诊断和重要并发症重视第一诊断和重要并发症 医嘱要有针对性医嘱要有针对性 如诊断冠心病并发肺部感染的病人要把抗生如诊断冠心病并发肺部感染的病人要把抗生素治疗写在前面素治疗写在前面 医嘱要与诊断相符合医嘱要与诊断相符合 病历书写要点详细记录患者的变化和采取的治疗、抢救措施详细记录患者的变化和采取的治疗、抢救措施 患者死亡时要有心电图记录；抢救时间要准确患者死亡时要有心
13、电图记录；抢救时间要准确到分钟并记录参与抢救医师的姓名及职称到分钟并记录参与抢救医师的姓名及职称 病历书写要点各种告知书要按时、准确、完全各种告知书要按时、准确、完全 防止各种医疗纠纷的重要一环防止各种医疗纠纷的重要一环死亡讨论记录要认真讨论和书写死亡讨论记录要认真讨论和书写 吸取经验教训吸取经验教训,求得不断提高求得不断提高,特别是对死因特别是对死因要进行认真分析要进行认真分析,科主任要听取各级医师的意见科主任要听取各级医师的意见 病历书写要点出院医嘱要具体出院医嘱要具体 不能写不能写“继续抗炎治疗、继续换药、必要时继续抗炎治疗、继续换药、必要时化疗化疗”之类的空洞语言之类的空洞语言任何病人
14、住院过程中至少要有一次科主任查房记任何病人住院过程中至少要有一次科主任查房记录录 病历书写要点病案首页病案首页 严格按卫生部的要求书写严格按卫生部的要求书写,项目要填写完全项目要填写完全 最常见的是错填或漏填年龄、职业、电话号最常见的是错填或漏填年龄、职业、电话号码、住址、损伤与中毒的外部原因、医院感染名码、住址、损伤与中毒的外部原因、医院感染名称、诊断符合情况、手术操作编码等称、诊断符合情况、手术操作编码等 病历书写要点各种签名不能他人代写各种签名不能他人代写,要医师本人签字且要字迹要医师本人签字且要字迹清晰清晰各种修改要严格按照卫生部的要求各种修改要严格按照卫生部的要求,不能采用擦、不能采
15、用擦、涂等手段涂等手段 住院病历注意事项（一）避免错误：（一）避免错误：部职别：有部别，无职别；或太笼统：北京部职别：有部别，无职别；或太笼统：北京市海淀区居民市海淀区居民 应具体：应具体：*省省*市市*区区*街街*号（号（*楼楼*号）号）籍贯：太笼统：山东。籍贯：太笼统：山东。应具体：应具体：*省省*市市住院病历注意事项现病史：现病史：发病时间不具体：发病时间不具体：*年（月、天）之前出现年（月、天）之前出现*。急腹症发病时间应具体到具体日期和时间。急腹症发病时间应具体到具体日期和时间 主要症状描述欠细致：腹痛部位、性质、持主要症状描述欠细致：腹痛部位、性质、持续时间、发作间隔、发作频次、有
16、否诱因、有否续时间、发作间隔、发作频次、有否诱因、有否转移放射、伴发症状转移放射、伴发症状 记录不全：胃癌患者未记录有否黑便记录不全：胃癌患者未记录有否黑便 住院病历注意事项既往史：描述粗陋：曾行既往史：描述粗陋：曾行“胆囊切除术胆囊切除术”，缺手，缺手术时间，医院，因何病手术术时间，医院，因何病手术外科情况：外科情况：胃癌患者胃癌患者缺左锁骨上窝淋巴结是否肿缺左锁骨上窝淋巴结是否肿大，缺肛诊检查大，缺肛诊检查查房记录：查房记录：*主任看过病人，同意目前诊断和诊主任看过病人，同意目前诊断和诊治措施，指示急诊手术。缺诊断名称和手术名称治措施，指示急诊手术。缺诊断名称和手术名称 住院病历注意事项部
17、分疾病的完整诊断：疾病名称（注明具体部位）部分疾病的完整诊断：疾病名称（注明具体部位）胃癌。缺胃癌具体部位，是胃底？胃体？胃胃癌。缺胃癌具体部位，是胃底？胃体？胃窦？贲门？窦？贲门？住院病历注意事项手术记录：手术记录：手术名称错误：手术名称错误：“十二指肠穿孔修补术十二指肠穿孔修补术”应为应为“十二指肠十二指肠球溃疡穿孔修补术球溃疡穿孔修补术”手术名称与术中记录不一致：手术名称为：胃左静脉化疗手术名称与术中记录不一致：手术名称为：胃左静脉化疗泵置入术，手术记录为胃右静脉，两者不一致。泵置入术，手术记录为胃右静脉，两者不一致。解剖部位描述不准确：术中所见解剖部位描述不准确：术中所见“幽门环下幽门
18、环下1cm1cm十二指肠十二指肠前壁穿孔前壁穿孔”应为应为“十二指肠球前壁十二指肠球前壁”术中所见病理改变记录不完整：缺腹腔内消化液积液的量术中所见病理改变记录不完整：缺腹腔内消化液积液的量 手术切除标本去向未记录手术切除标本去向未记录 放置引流物的具体位置、引出部位未记录放置引流物的具体位置、引出部位未记录术后病程记录：缺放置引流物的情况术后病程记录：缺放置引流物的情况 住院病历注意事项（二）住院病案质量控制二）住院病案质量控制 第一级：病区主治医师第一级：病区主治医师 病案质量检查即对住院医师的病案质量实行质病案质量检查即对住院医师的病案质量实行质量控制，是病区主治医师重要的、必须履行的日
19、量控制，是病区主治医师重要的、必须履行的日常工作之一，住院医师病案质量的优劣与主治医常工作之一，住院医师病案质量的优劣与主治医师的指导有着最直接的关系。指导、督促住院医师的指导有着最直接的关系。指导、督促住院医师按标准完成每份住院病案师按标准完成每份住院病案是是主主 治医师的工作职责。治医师的工作职责。住院病历注意事项第级：病区副主任医师、主任医师、科主任第级：病区副主任医师、主任医师、科主任 、有选择地检查住院医师的病历、病程记录、有选择地检查住院医师的病历、病程记录 、通过病案检查，审核主治医师对住院医师、通过病案检查，审核主治医师对住院医师病案质量控制的结果病案质量控制的结果 、检查住院
20、前三天、手术后前三天的病程记、检查住院前三天、手术后前三天的病程记录，有无主治医师查房记录录，有无主治医师查房记录 住院病历注意事项第级：病区副主任医师、主任医师、科主任第级：病区副主任医师、主任医师、科主任 、查病程记录中，上级医师查房对疾病诊断、查病程记录中，上级医师查房对疾病诊断、治疗、检查、手术是否记录全面及时、准确及有治疗、检查、手术是否记录全面及时、准确及有无上级医师签字无上级医师签字 、诊断是否正确，包括日确诊率、病历讨、诊断是否正确，包括日确诊率、病历讨论（术前、死亡）质量论（术前、死亡）质量 、病程记录中是否记录了住院医师、病程记录中是否记录了住院医师、主治医师对诊断、治疗的
21、分析主治医师对诊断、治疗的分析住院病历注意事项第级：病区副主任医师、主任医师、科主任第级：病区副主任医师、主任医师、科主任 、检查方法包括查房中检查和专门的质量、检查方法包括查房中检查和专门的质量讲评讲评 、副主任医师（主任医师、科主任）每月、副主任医师（主任医师、科主任）每月检查份病历填表报医务处检查份病历填表报医务处住院病历注意事项第级：病案科专职病案质量医师第级：病案科专职病案质量医师 终末质量环节终末质量环节 病案质量检查专职医师由主治以上职称人员担病案质量检查专职医师由主治以上职称人员担任。负责每日出院的全部病案质量的检查达任。负责每日出院的全部病案质量的检查达1 0 01 0 0，按照病案质量检查标准进行审核，按照病案质量检查标准进行审核住院病历注意事项第级：医务处第级：医务处 环节管理、终末管理的监督执行和质量控制环节管理、终末管理的监督执行和质量控制 医务医务部部对各级检查的出院病案和正在住院的病对各级检查的出院病案和正在住院的病案每月进行抽查，检查病案中的任何一部分，以案每月进行抽查，检查病案中的任何一部分，以保持病案甲级率保持病案甲级率各级、各类人员共同努力提高我院的病历水平！谢 谢！