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1、妊娠（哺乳）期妊娠（哺乳）期心律失常心律失常患者患者的用药选择学习的用药选择学习 心电图综合波、间期和段的检测心电图综合波、间期和段的检测determination of ECG complexes,intervals,and determination of ECG complexes,intervals,and determination of ECG complexes,intervals,and determination of ECG complexes,intervals,and segmentssegmentssegmentssegments定标电压定标电压定标电压定标电压1cm
2、1cm1mV1mV，纵坐标每一小格，纵坐标每一小格，纵坐标每一小格，纵坐标每一小格0.1mV0.1mV横坐标每横坐标每横坐标每横坐标每1 1大格分为大格分为大格分为大格分为5 5小格，每小格小格，每小格小格，每小格小格，每小格0.04sec0.04sec 每每每每1 1大格大格大格大格0.2sec0.2secQRSQRS波群波群反映左右两心室去极过程中电位和时间的变化。反映左右两心室去极过程中电位和时间的变化。在在QRSQRS波群第一个向下的波形就是波群第一个向下的波形就是Q Q波，正常时间小于波，正常时间小于0.040.04秒。秒。R R波是一个高尖向上的波形。波是一个高尖向上的波形。S S
3、波是在波是在r r波以后的向下的波形。波以后的向下的波形。正常正常QRSQRS波群时间为波群时间为0.06-0.10.06-0.1秒。秒。正常心电图综合波、间期和段的图解正常心电图综合波、间期和段的图解diagram of ECG complexes,intervals,and segmentsdiagram of ECG complexes,intervals,and segmentsdiagram of ECG complexes,intervals,and segmentsdiagram of ECG complexes,intervals,and segments QRS QRS波群（
4、波群（波群（波群（QRS intervalQRS interval）：表示心室的除极化，）：表示心室的除极化，）：表示心室的除极化，）：表示心室的除极化，正常为正常为正常为正常为0.060.060.10sec0.10sec，最宽不超过，最宽不超过，最宽不超过，最宽不超过0.11sec0.11sec1 1.心心房房肥肥大大 a at tr ri ia al l h hy yp pe er rt tr ro op ph hy y 正正正正常常常常窦窦窦窦性性性性心心心心律律律律时时时时，每每每每个个个个 QRSQRS波波波波前前前前均均均均有有有有一一一一个个个个P P波波波波，P P波波波波在在
5、在在、V V6 6 P P波波波波向向向向上上上上。aVR aVR P P波波波波向向向向下下下下。V V1 1 P P波波波波可可可可以以以以双双双双向向向向，但但但但（1 1）（2 2）。）。）。）。正常正常正常正常P P波宽度波宽度波宽度波宽度0.12sec0.12sec，高度高度高度高度3mm（1 1）。常常常常见见见见于于于于二二二二尖尖尖尖瓣瓣瓣瓣病病病病变变变变，称称称称为为为为“二二二二尖尖尖尖瓣型瓣型瓣型瓣型P P波波波波”。R.A.R.A.L.A.L.A.R.A.R.A.L.A.L.A.V V1 1 1 1 2 2心律失常心律失常心律失常心律失常cardiac arrthy
6、thmiascardiac arrthythmiascardiac arrthythmiascardiac arrthythmias 凡起源于窦房结的心律，称为窦性心律。一凡起源于窦房结的心律，称为窦性心律。一凡起源于窦房结的心律，称为窦性心律。一凡起源于窦房结的心律，称为窦性心律。一般属于正常或基本正常节律般属于正常或基本正常节律般属于正常或基本正常节律般属于正常或基本正常节律心心心心律律律律失失失失常常常常 c c c ca a a ar r r rd d d di i i ia a a ac c c c a a a ar r r rr r r rt t t th h h hy y y y
7、t t t th h h hm mm mi i i ia a a as s s s1.1.心脏激动异常所致的心律失常心脏激动异常所致的心律失常心脏激动异常所致的心律失常心脏激动异常所致的心律失常arrhythmias involving abnormal impulse arrhythmias involving abnormal impulse formationformation2.2.心脏传导异常所致的心律失常心脏传导异常所致的心律失常心脏传导异常所致的心律失常心脏传导异常所致的心律失常arrhythmias involving abnormal cardiac arrhythmias
8、involving abnormal cardiac conductionconduction1.1.1.1.心脏激动异常所致的心律失常心脏激动异常所致的心律失常心脏激动异常所致的心律失常心脏激动异常所致的心律失常arrhythmias involving abnormal impulse formationarrhythmias involving abnormal impulse formationarrhythmias involving abnormal impulse formationarrhythmias involving abnormal impulse formation（
9、1 1）窦性心律）窦性心律）窦性心律）窦性心律 sinus rhythmiasinus rhythmia（2 2）交交交交界界界界性性性性心心心心律律律律 atrial atrial ventricular ventricular junctional junctional rhythmrhythm（3 3）过早搏动）过早搏动）过早搏动）过早搏动 premature beatpremature beat（4 4）逸搏与逸搏心律）逸搏与逸搏心律）逸搏与逸搏心律）逸搏与逸搏心律 escape and escape rhythmsescape and escape rhythms（5 5）异位性心动
10、过速）异位性心动过速）异位性心动过速）异位性心动过速 ectopic tachycardiaectopic tachycardia（6 6）扑动与颤动）扑动与颤动）扑动与颤动）扑动与颤动 flutter and fibrillationflutter and fibrillation2.2.2.2.心脏传导异常所致的心律失常心脏传导异常所致的心律失常心脏传导异常所致的心律失常心脏传导异常所致的心律失常arrhythmias involving abnormal cardiac conductionarrhythmias involving abnormal cardiac conduction
11、arrhythmias involving abnormal cardiac conductionarrhythmias involving abnormal cardiac conduction（1 1）房室传导阻滞）房室传导阻滞）房室传导阻滞）房室传导阻滞 A-V blockA-V block（2 2）束支传导阻滞与分束支传导阻滞）束支传导阻滞与分束支传导阻滞）束支传导阻滞与分束支传导阻滞）束支传导阻滞与分束支传导阻滞bundle branch block(BBB)and fasciular blockbundle branch block(BBB)and fasciular block（
12、3 3）预激综合征）预激综合征）预激综合征）预激综合征Preexcitation syndrome,Wolff-Parkinson-White Preexcitation syndrome,Wolff-Parkinson-White syndrome,WPW syndromesyndrome,WPW syndrome（3 3 3 3）过早搏动）过早搏动）过早搏动）过早搏动 premature beatpremature beatpremature beatpremature beat 多多多多系系系系异异异异位位位位节节节节律律律律点点点点兴兴兴兴奋奋奋奋性性性性增增增增高高高高或或或或形形形
13、形成成成成折折折折返返返返激激激激动动动动所所所所引引引引起起起起，是是是是最最最最常常常常见见见见的的的的心心心心律律律律失失失失常常常常。早早早早搏搏搏搏可可可可以以以以来来来来自自自自各各各各种种种种不不不不同同同同的的的的异异异异位位位位节节节节律律律律点点点点，最最最最多多多多见见见见的的的的是是是是室室室室性性性性早早早早搏搏搏搏，交交交交界界界界性性性性早早早早搏搏搏搏较较较较少少少少见见见见。室性早搏室性早搏室性早搏室性早搏 ventricular premature beatventricular premature beatventricular premature bea
14、tventricular premature beat心电图特征心电图特征心电图特征心电图特征1.1.提早出现的提早出现的提早出现的提早出现的QRSQRST T波群增宽变形，波群增宽变形，波群增宽变形，波群增宽变形，QRSQRS时限常时限常时限常时限常0.12sec0.12sec，T T波方波方波方波方向多与主波相反。向多与主波相反。向多与主波相反。向多与主波相反。2.2.有完全性代偿间歇（早搏前后两个窦性有完全性代偿间歇（早搏前后两个窦性有完全性代偿间歇（早搏前后两个窦性有完全性代偿间歇（早搏前后两个窦性PPPP波之间的间隔等于正常波之间的间隔等于正常波之间的间隔等于正常波之间的间隔等于正常
15、P PP P间隔的二倍）；间隔的二倍）；间隔的二倍）；间隔的二倍）；3.3.提早出现的提早出现的提早出现的提早出现的QRSQRS波前无波前无波前无波前无P P波，而窦性波，而窦性波，而窦性波，而窦性P P波可巧合于早搏波的任意位波可巧合于早搏波的任意位波可巧合于早搏波的任意位波可巧合于早搏波的任意位置上。置上。置上。置上。P P PX 2XX 2X妊娠、妊娠、哺乳哺乳期用药的安全性历来是临期用药的安全性历来是临床医师及孕妇所关心的问题！床医师及孕妇所关心的问题！药物是否有致畸作用？药物是否有致畸作用？药物对婴儿生长发育是否有影响？药物对婴儿生长发育是否有影响？妊娠期女性生理与药代动力学妊娠期女
16、性生理与药代动力学 特点特点在妊娠期随着子宫增大、腹压增加、横隔上移，心脏逐渐逐渐变为横位。在妊娠期随着子宫增大、腹压增加、横隔上移，心脏逐渐逐渐变为横位。孕孕6 6周开始血容量逐渐增加伴外周血管阻力下降，导致心搏出量和心输出周开始血容量逐渐增加伴外周血管阻力下降，导致心搏出量和心输出量增加，交感神经系统和肾素量增加，交感神经系统和肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统活性增强。妊娠醛固酮系统活性增强。妊娠早中期心电图与非妊娠期大致相似。随心脏横向转位，体表心电图额面早中期心电图与非妊娠期大致相似。随心脏横向转位，体表心电图额面电轴可左偏电轴可左偏15152020。交感神经活性增强使孕妇基础心
17、率偏快，生理。交感神经活性增强使孕妇基础心率偏快，生理性窦性心动过速常见，部分孕妇可出现心室高电压。其他如一过性性窦性心动过速常见，部分孕妇可出现心室高电压。其他如一过性STST段段和和T T波改变，波改变，导联病理性导联病理性Q Q波，波，V1V1、V2V2导联出现导联出现T T波倒置等也可见于妊娠波倒置等也可见于妊娠期。尽管心电图有上述改变，但是孕妇通常无任何症状，妊娠结束后心期。尽管心电图有上述改变，但是孕妇通常无任何症状，妊娠结束后心电图可逐渐恢复正常。电图可逐渐恢复正常。p妊娠期女性处于一个特殊的生理阶段妊娠期女性处于一个特殊的生理阶段,循环生理循环生理及药代动力学均具有特殊性及药代
18、动力学均具有特殊性p如果用药不当如果用药不当,对孕妇、胎儿、新生儿均可能对孕妇、胎儿、新生儿均可能产生不良影响产生不良影响,甚至导致胎儿畸形甚至导致胎儿畸形p妊娠、哺乳期抗心律失常药物的应用具有妊娠、哺乳期抗心律失常药物的应用具有特殊特殊的重要意义的重要意义妊娠期循环生理改变妊娠期循环生理改变心排出量增加心排出量增加妊娠第妊娠第5 56 6个月时个月时,心排出量增加约心排出量增加约8%8%妊娠第妊娠第7 78 8个月时增加个月时增加14%14%足月时增加约足月时增加约30%30%总循环血容量增加总循环血容量增加妊娠妊娠3 36 6个月时约增加个月时约增加35%35%妊娠妊娠8 8个月时约增加个
19、月时约增加50%,50%,以后开始稍微下降以后开始稍微下降血浆增加较多血浆增加较多(32%(32%60%),60%),红细胞相对较少红细胞相对较少（约（约10%10%）,导致导致稀释性贫血稀释性贫血妊娠期药代动力学变化妊娠期药代动力学变化妊娠期孕妇胃肠运动减弱妊娠期孕妇胃肠运动减弱,使使药物吸收减少药物吸收减少妊娠肝脏酶活性增加妊娠肝脏酶活性增加,药物生物利用度降低药物生物利用度降低因循环血容量和细胞外液增加因循环血容量和细胞外液增加,使使药物血浓度药物血浓度相对减少相对减少因血浆蛋白降低因血浆蛋白降低,使药物的蛋白结合率降低使药物的蛋白结合率降低,药物实际效应增加药物实际效应增加妊娠期药物清
20、除加快妊娠期药物清除加快妊娠期药物清除加快妊娠期药物清除加快原因：原因：肝酶活性增加肝酶活性增加胎肝参与药物代谢胎肝参与药物代谢肝脏中孕酮活性增加肝脏中孕酮活性增加,可加强部分药物清除可加强部分药物清除 肾血流量增加肾血流量增加,使经肾脏排泄增加使经肾脏排泄增加 哺乳期妇女药物可能通过乳汁分泌哺乳期妇女药物可能通过乳汁分泌胎盘对药物的影响胎盘对药物的影响p几乎所有药物都能通过胎盘转运到胎儿体内几乎所有药物都能通过胎盘转运到胎儿体内,也能从胎儿转运回母体也能从胎儿转运回母体p胎盘内含有许多有活性的酶系统胎盘内含有许多有活性的酶系统,具有对药物具有对药物合成及降解的功能合成及降解的功能 (有些药物
21、通过代谢增强活性有些药物通过代谢增强活性,有些药物转运加速则减低活性有些药物转运加速则减低活性)p药物自身特点与母体及胎儿循环中的药物浓药物自身特点与母体及胎儿循环中的药物浓度差是影响药物浓度和作用强度的主要因素度差是影响药物浓度和作用强度的主要因素（分子量小、脂溶性高、非结合或与血浆蛋白结合率低、非离子（分子量小、脂溶性高、非结合或与血浆蛋白结合率低、非离子化程度高的药物容易通过胎盘转运至胎儿化程度高的药物容易通过胎盘转运至胎儿)药物对胎儿的影响药物对胎儿的影响药物对胎儿产生不良影响的主要因素药物对胎儿产生不良影响的主要因素药物本身的性质、剂量、使用时间、用药途径药物本身的性质、剂量、使用时
22、间、用药途径胎龄胎龄（最重要的因素）（最重要的因素）胎儿对药物的亲和性胎儿对药物的亲和性受精后受精后38周是胚胎器官分化发育阶段周是胚胎器官分化发育阶段,受有害药物受有害药物作用即可产生畸形等作用即可产生畸形等神经组织：神经组织：受精后受精后46周周心脏：心脏：受精后受精后36周周肢体：肢体：受精后受精后37周周妊娠期心律失常妊娠期心律失常心律失常是重要的妊娠合并症，国外研究显示心血管疾病是导心律失常是重要的妊娠合并症，国外研究显示心血管疾病是导致妊娠期死亡最主要的病因，大约有致妊娠期死亡最主要的病因，大约有0.2%0.2%4%4%的妊娠合并有心血的妊娠合并有心血管疾病，其中不到管疾病，其中不
23、到1%1%为心律失常，最常见的窦性心动过速。国内为心律失常，最常见的窦性心动过速。国内先后于先后于1989199519891995年和年和1996200019962000年对孕产妇进行的死亡监测显年对孕产妇进行的死亡监测显示，心血管病导致的孕产妇死亡仅次于产后出血，但未进一步报示，心血管病导致的孕产妇死亡仅次于产后出血，但未进一步报道相关心血管疾病的构成。道相关心血管疾病的构成。妊娠期用药妊娠期用药FDA五级分类法五级分类法 根据药物对胎儿可能产生的危害和不良影响的程度根据药物对胎儿可能产生的危害和不良影响的程度,美国食美国食品和药物管理局品和药物管理局(FDA)将药物对胎儿的危害等级分为将药
24、物对胎儿的危害等级分为A、B、C、D、X 5个级别个级别妊娠期用药的妊娠期用药的FDA分类及其标准分类及其标准A类类 ：在有对照组的早期妊娠妇女中未显示对胎在有对照组的早期妊娠妇女中未显示对胎儿有危险（在中、晚期妊娠中亦无危险的证据）儿有危险（在中、晚期妊娠中亦无危险的证据）对孕妇安全对孕妇安全,对胚胎、胎儿无害对胚胎、胎儿无害B类：类：在动物生殖试验中未显示对胎儿的危险，在动物生殖试验中未显示对胎儿的危险，但无孕妇的对照组，或对动物生殖试验显示有但无孕妇的对照组，或对动物生殖试验显示有副反应副反应 对孕妇比较安全对孕妇比较安全,对胚胎、胎儿基本无害对胚胎、胎儿基本无害C类：类：仅在动物研究中
25、证实对胎儿有致畸或致死仅在动物研究中证实对胎儿有致畸或致死作用，未在人类研究得到证实作用，未在人类研究得到证实 仅在权衡对胎儿的利大于弊时给予仅在权衡对胎儿的利大于弊时给予D类：类：对胎儿危害有确切证据对胎儿危害有确切证据,对孕妇需肯定其对孕妇需肯定其有利，方予应用有利，方予应用(如对生命垂危或疾病严重时如对生命垂危或疾病严重时)X类：类：动物或人的研究中已证实可使胎儿异常，动物或人的研究中已证实可使胎儿异常，或基于人类的经验知其对胎儿有危险或基于人类的经验知其对胎儿有危险 禁用于已妊娠期妇女禁用于已妊娠期妇女FDA分类中的心血管药物分类中的心血管药物pB类药：地高辛、西地兰等类药：地高辛、西
26、地兰等pC类药：肾上腺素、麻黄素、多巴胺、哌唑类药：肾上腺素、麻黄素、多巴胺、哌唑嗪、酚安拉明、速尿、地塞米松等嗪、酚安拉明、速尿、地塞米松等pD类药：双氢克尿塞、利尿酸等类药：双氢克尿塞、利尿酸等u阿司匹林阿司匹林小剂量使用时为小剂量使用时为C类药类药长期大剂量服用时，因对胎儿不利而成为长期大剂量服用时，因对胎儿不利而成为D 类药类药诊断评估 患者出现心悸、胸闷或头晕等症状，心电图发现心律失常后，首先要明确心律失常的性质性质：房性还是室性，快速还是缓慢性。结合患者的症状、心室率的快慢和基础心脏病评估病情的严重性和风结合患者的症状、心室率的快慢和基础心脏病评估病情的严重性和风险。积极寻找和去除
27、潜在的病因或诱因，除了感染、贫血、电解质紊乱、险。积极寻找和去除潜在的病因或诱因，除了感染、贫血、电解质紊乱、药物和甲状腺功能异常等因素，必要时可检测心肌损伤标记物，尤其是肌药物和甲状腺功能异常等因素，必要时可检测心肌损伤标记物，尤其是肌钙蛋白的水平及其变化，有助于发现炎症或缺血导致的心肌损伤。钙蛋白的水平及其变化，有助于发现炎症或缺血导致的心肌损伤。B B型利型利钠肽钠肽(BNP)(BNP)或或NT-proBNP(NNT-proBNP(N末端末端-B-B型利钠肽原）有助于评估心室容量负荷和型利钠肽原）有助于评估心室容量负荷和室壁张力的大小，间接评估心功能。频繁发作或持续的心律失常应该行动室壁
28、张力的大小，间接评估心功能。频繁发作或持续的心律失常应该行动态心电图检查以了解心律失常发作的特点（频率、发作时间、持续时间、态心电图检查以了解心律失常发作的特点（频率、发作时间、持续时间、发作时心率快慢及有无合并其他心律失常等）。超声心动图或心脏磁共振发作时心率快慢及有无合并其他心律失常等）。超声心动图或心脏磁共振成像可以发现潜在的结构性心脏病。成像可以发现潜在的结构性心脏病。大多数妊娠期心律失常是良性、无症状的，无需特殊干预。有器大多数妊娠期心律失常是良性、无症状的，无需特殊干预。有器质性心脏病基础的心律失常容易在妊娠期持续或恶化；纽约心功质性心脏病基础的心律失常容易在妊娠期持续或恶化；纽约
29、心功能分级能分级/级者提示血流动力学失代偿，孕妇猝死风险显著增级者提示血流动力学失代偿，孕妇猝死风险显著增加，均应严密监测，及时干预。加，均应严密监测，及时干预。治疗原则治疗原则2011年的欧洲心脏病学会（ESC)指南指南关于妊娠期心律失常治疗的所有建议证据水平都是C级，即证据来源于专家共识和（或）小规模研究、回顾性研究和注册研究。治疗原则是既能够挽救母体的生命，又尽量不损害胎儿的生命和健康既能够挽救母体的生命，又尽量不损害胎儿的生命和健康既能够挽救母体的生命，又尽量不损害胎儿的生命和健康既能够挽救母体的生命，又尽量不损害胎儿的生命和健康。妊娠妊娠不是植入ICD(植入式心脏复律除颤器）的禁忌证
30、，电复律可以而且应当用于任何引起血流动力学不稳定、威胁胎儿安全的持续心动过速。射频消融在必要时也可用于室上性心动过速，但需注意铅衣防护，尽量用超声而避免X线。部分妊娠期心律失常的治疗策略部分妊娠期心律失常的治疗策略 室性心动过速 妊娠前即有症状的室性心动过速建议在妊娠前接受导管消融治疗，妊娠期选择终止还是继续药物治疗需权衡风险和获益。室性心动过速发作时血流动力学稳定的患者可先给予药物治疗，推荐应用普鲁卡因胺普鲁卡因胺。利多卡因尚无致畸的报道，但可能引起胎盘灌注降低、胎儿肌张力减低等不良反应。QT延长引起的尖端扭转型室性心动过速可应用硫酸镁（12g静推12min)。特发性右室/左室流出道型VT者
31、可用维拉帕米。症状严重或血流动力学紊乱者需即刻电复律，直流电复律50100J一次，无效时可给予100360J；即使是血流动力学稳定的室性心动过速，及时用药物或电复律也是可取的。仅在其他治疗无效时才考虑胺碘酮。妊娠期心律失常大多数为良性，少数可能在妊娠期进展恶化。准妊娠期心律失常大多数为良性，少数可能在妊娠期进展恶化。准确判读心电图是合理评估与治疗的基础。孕妇的血流动力学和猝确判读心电图是合理评估与治疗的基础。孕妇的血流动力学和猝死风险影响干预的积极程度，抗心律失常治疗的方法与非妊娠患死风险影响干预的积极程度，抗心律失常治疗的方法与非妊娠患者大体类似，但需考虑对胎儿的不良作用。一旦出现威胁母体生者大体类似，但需考虑对胎儿的不良作用。一旦出现威胁母体生命的心律失常，即使是不推荐用于妊娠期的药物也可以考虑应用命的心律失常，即使是不推荐用于妊娠期的药物也可以考虑应用。