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1、 新生儿缺氧缺血性脑病新生儿缺氧缺血性脑病 Hypoxic-ischemic Encephalopathy 新生儿缺氧缺血性脑病的临床表现新生儿缺氧缺血性脑病的临床表现新生儿缺氧缺血性脑病的治疗新生儿缺氧缺血性脑病的治疗 重重 点点2定义定义病因病因发病机制发病机制病理病理临床表现临床表现辅助检查辅助检查诊断诊断治疗治疗预后和预防预后和预防3 新生儿缺氧缺血性脑病新生儿缺氧缺血性脑病（hypoxic-ischemic encephalopathy，HIE）是指各种围生期窒息引是指各种围生期窒息引起的部分或完全缺氧、脑血流减少或暂停而导致起的部分或完全缺氧、脑血流减少或暂停而导致胎儿或新生儿脑损
2、伤。胎儿或新生儿脑损伤。新生儿缺氧缺血性脑病新生儿缺氧缺血性脑病是引起新生儿急性死是引起新生儿急性死亡和慢性神经系统损伤的主要原因之一。亡和慢性神经系统损伤的主要原因之一。4定义定义病因病因发病机制发病机制病理病理临床表现临床表现辅助检查辅助检查诊断诊断治疗治疗预后和预防预后和预防5围生期窒息围生期窒息是最主要的病因是最主要的病因其他其他 出生后肺部疾患出生后肺部疾患 心脏病变心脏病变 严重失血或贫血严重失血或贫血 病病 因因缺氧是核心缺氧是核心6定义定义病因病因发病机制发病机制病理病理临床表现临床表现辅助检查辅助检查诊断诊断治疗治疗预后和预防预后和预防76版版第第发病机制发病机制1缺氧缺氧脑
3、血流重新分布脑血流重新分布8 选择性易损区（选择性易损区（selective vulnerability)selective vulnerability)足月儿足月儿 早产儿早产儿脑组织脑组织内在特性不同而具有内在特性不同而具有对损害对损害特有特有的高危性的高危性 大脑矢状旁区脑组织大脑矢状旁区脑组织脑室周围的白质区脑室周围的白质区9 脑血管自主调节功能障碍脑血管自主调节功能障碍脑血管自主调节功能障碍脑血管自主调节功能障碍血压高血压高 血压低血压低压力被动性脑血流压力被动性脑血流缺氧、高碳酸血症缺氧、高碳酸血症脑血流过度灌注脑血流过度灌注脑血流减少脑血流减少 颅内出血颅内出血缺血性脑损伤缺血性
4、脑损伤脑血流改变脑血流改变发病机制发病机制1 110脑组织代谢改变脑组织代谢改变缺氧缺氧脑组织无氧酵解脑组织无氧酵解脑组织无氧酵解脑组织无氧酵解组织中乳酸堆积组织中乳酸堆积组织中乳酸堆积组织中乳酸堆积 能量产生能量产生能量产生能量产生能量衰竭能量衰竭钠钾泵功能不足钠钾泵功能不足钠钾泵功能不足钠钾泵功能不足CaCaCaCa2+2+2+2+通道开启异常通道开启异常通道开启异常通道开启异常氧自由基损伤氧自由基损伤氧自由基损伤氧自由基损伤兴奋性氨基酸的神经毒性兴奋性氨基酸的神经毒性兴奋性氨基酸的神经毒性兴奋性氨基酸的神经毒性发病机制发病机制2 211细胞膜上钠钾泵功能不足细胞膜上钠钾泵功能不足细胞膜上
5、钠钾泵功能不足细胞膜上钠钾泵功能不足细胞膜上钠钾泵功能不足细胞膜上钠钾泵功能不足NaNa+、水进入细胞内、水进入细胞内细胞源性脑细胞源性脑 水水 肿肿12CaCa2+2+通道开启异常通道开启异常CaCaCaCa2+2+2+2+通道开启异常通道开启异常通道开启异常通道开启异常CaCaCaCa2+2+2+2+内流内流脑细胞损伤脑细胞损伤受受受受CaCaCaCa2+2+2+2+调节的酶被激活调节的酶被激活磷脂酶激活磷脂酶激活蛋白酶激活蛋白酶激活脑细胞完整性及通透性破坏脑细胞完整性及通透性破坏脑细胞完整性及通透性破坏脑细胞完整性及通透性破坏13Na+Na+、CaCaCaCa2+2+2+2+内流内流突触
6、后谷氨酸受体激活突触后谷氨酸受体激活突触间隙内谷氨酸突触间隙内谷氨酸突触前神经元释放兴奋性氨基酸突触前神经元释放兴奋性氨基酸-谷氨酸谷氨酸 突触后谷氨酸回摄突触后谷氨酸回摄能量能量持续持续衰竭衰竭凋亡凋亡细胞水肿细胞水肿坏死坏死兴奋性氨基酸的神经毒性兴奋性氨基酸的神经毒性突触超微结构突触超微结构146版版第第氧自由基的的损害产生增多和清除减少15定义定义病因病因发病机制发病机制病理病理临床表现临床表现辅助检查辅助检查诊断诊断治疗治疗预后和预防预后和预防166版版第第病理改变病理改变有四种类型：（1）两侧两侧大脑伴球损伤，有选择性神经元坏死，矢状旁区皮质损伤，有或无脑损伤。（2）基底节、丘脑和脑
7、干损伤，不伴脑水肿（3）脑室周围白质软化 （4）脑室周围室管膜下/脑室内出血17 脑水肿脑水肿 早期主要的病理改变早期主要的病理改变 选择性神经元死亡及梗死（选择性神经元死亡及梗死（多见于足月儿）多见于足月儿）部位部位 脑皮质（呈层状坏死）、海马、基底节、丘脑皮质（呈层状坏死）、海马、基底节、丘脑、脑、脑干和小脑半球脑干和小脑半球 后期后期 软化、多囊性变或瘢痕形成软化、多囊性变或瘢痕形成 病理学改变病理学改变18出血出血 (主要发生在主要发生在早产儿早产儿）脑室、脑室、原发性蛛网膜下腔、脑实质出血原发性蛛网膜下腔、脑实质出血早产儿早产儿脑室周围白质软化（脑室周围白质软化（PVL）病变范围和分
8、布病变范围和分布 取决于脑成熟度、严重程度及持续时间取决于脑成熟度、严重程度及持续时间19定义定义病因病因发病机制发病机制病理病理临床表现临床表现辅助检查辅助检查诊断诊断治疗治疗预后和预防预后和预防20 临床表现临床表现取决于缺氧持续时间和严重程度取决于缺氧持续时间和严重程度根据意识、肌张力、原始反射改变、根据意识、肌张力、原始反射改变、有无惊厥、病程及预后等，分为有无惊厥、病程及预后等，分为轻、中、重三度轻、中、重三度 21意识意识 过度兴奋过度兴奋 嗜睡、迟钝嗜睡、迟钝 昏迷昏迷肌张力肌张力 正常正常 减低减低 松软松软原始反射原始反射 拥抱反射拥抱反射 稍活跃稍活跃 减弱减弱 消失消失
9、吸吮反射吸吮反射 正常正常 减弱减弱 消失消失惊厥惊厥 无无 常有常有 频繁发作频繁发作中枢性呼吸衰竭中枢性呼吸衰竭 无无 无或轻无或轻 常有常有瞳孔改变瞳孔改变 无无 无或缩小无或缩小 不对称或扩大不对称或扩大前囟张力前囟张力 正常正常 正常或稍饱满正常或稍饱满 饱满紧张饱满紧张 病程及预后病程及预后 兴奋症状在兴奋症状在24小小 症状在多在症状在多在1周末周末 消消 病死率高，多在病死率高，多在 时内最明显，时内最明显，3天天 失，失，10天后仍不天后仍不 消失消失 1周内死亡，存活周内死亡，存活 内渐消失，预后好内渐消失，预后好 者可能有后遗症者可能有后遗症（症状可持续数周，症状可持续数
10、周，症状在生后症状在生后24-72h最明显）最明显）后遗症可能性大后遗症可能性大 分度分度 轻度轻度 中度中度 重度重度 HIEHIE临床分度临床分度22定义定义病因病因发病机制发病机制病理病理临床表现临床表现辅助检查辅助检查诊断诊断治疗治疗预后和预防预后和预防23辅助检查辅助检查v血清肌酸磷酸激酶同工酶血清肌酸磷酸激酶同工酶v神经元特异性烯醇化酶神经元特异性烯醇化酶v腰穿腰穿vB B超超vCTCT扫描（扫描（MRIMRI）v核磁共振核磁共振v氢质子磁共振波谱氢质子磁共振波谱（1HMRS）v脑电图脑电图24血清肌酸磷酸激酶同工酶血清肌酸磷酸激酶同工酶（creatine kinase，CPKBB
11、）正常值正常值10U/L10U/L，脑组织受损时升高脑组织受损时升高神经元特异性烯醇化酶神经元特异性烯醇化酶（neuron-specific enolase，NSE）正常值正常值6U/L6U/L，神经元受损时血浆中此酶活性升高神经元受损时血浆中此酶活性升高 辅助检查辅助检查25 腰腰 穿穿 无围生期窒息史，需要排除其他疾病引起的无围生期窒息史，需要排除其他疾病引起的无围生期窒息史，需要排除其他疾病引起的无围生期窒息史，需要排除其他疾病引起的脑病时进行，应行脑脊液常规、生化及脑特异性脑病时进行，应行脑脊液常规、生化及脑特异性脑病时进行，应行脑脊液常规、生化及脑特异性脑病时进行，应行脑脊液常规、生
12、化及脑特异性肌酸激酶检测肌酸激酶检测肌酸激酶检测肌酸激酶检测辅助检查辅助检查26无创无创价廉价廉床边操作床边操作动态随访动态随访对对PVH-IVH、PVL及囊性病变及囊性病变 较高敏感性较高敏感性 头颅头颅B B超超辅助检查辅助检查27左矢状切面显示脑实质弥漫性左矢状切面显示脑实质弥漫性回声增强，侧脑室消失回声增强，侧脑室消失头颅头颅B B超超脑脑 水水 肿肿28冠冠状状切切面面:脑脑实实质质回回声声明明显显增增强强，侧脑室变窄几近消失侧脑室变窄几近消失脑脑 水水 肿肿头颅头颅B B超超29头颅头颅B B超超后后冠冠状状切切面面:枕枕叶叶脑脑白白质质回回声声弥弥漫性增强漫性增强脑室周围白质软化
13、脑室周围白质软化脑室周围白质软化脑室周围白质软化30 CTCT扫描扫描了解脑水肿范围了解脑水肿范围了解颅内出血类型了解颅内出血类型对判断预后有一定参考价值对判断预后有一定参考价值最适检查时间生后最适检查时间生后最适检查时间生后最适检查时间生后2 2 2 25 5 5 5天天天天辅助检查辅助检查316版版第第轻度：散在或局限性低密度改变，在2个脑叶以内326版版第第中度：低密度改变超过2个脑叶，灰白质对比模糊中度不伴出血中度不伴出血中度不伴出血中度不伴出血中度伴出血中度伴出血中度伴出血中度伴出血336版版第第n n重度重度重度重度 ：弥漫性低密度改变，弥漫性低密度改变，弥漫性低密度改变，弥漫性低
14、密度改变，灰白质界限失，灰白质界限失，灰白质界限失，灰白质界限失，n n脑室受压。脑室受压。脑室受压。脑室受压。中、重度中、重度中、重度中、重度HIE HIE HIE HIE 常伴常伴常伴常伴ICHICHICHICH。颅内出血颅内出血34CTCT扫描扫描 脑室内积血（箭头）脑室内积血（箭头）额叶白质水肿额叶白质水肿 大脑弥漫性水肿大脑弥漫性水肿 蛛网膜下腔出血（箭头）蛛网膜下腔出血（箭头）356版版第第n n脑CT 分度1 1轻度：散在或局限性低密度改变，在轻度：散在或局限性低密度改变，在2 2个脑个脑叶以内。叶以内。2.2.中度中度 ：低密度改变超过低密度改变超过2 2个脑叶，灰白质对个脑叶
15、，灰白质对比模糊。比模糊。3.3.重度重度 ：弥漫性低密度改变，弥漫性低密度改变，灰白质界限消灰白质界限消失，脑室受压。失，脑室受压。辅助检查36 磁共振成像磁共振成像(MRI)(MRI)分辩率高，三维成像，分辩率高，三维成像，显示清晰显示清晰无无创创能清晰显示能清晰显示B B超或超或CTCT不易探及的部位不易探及的部位 对于足月儿和早产儿脑损伤的判断均对于足月儿和早产儿脑损伤的判断均有较强的敏感性有较强的敏感性 辅助检查辅助检查37丘脑异常高信号，示大理石样基底丘脑异常高信号，示大理石样基底节（箭头）；脑萎缩；硬脑膜下积液（箭头）节（箭头）；脑萎缩；硬脑膜下积液（箭头）重度重度HIEHIE（
16、生后（生后3 3月）月）头颅头颅MRIMRI38头颅头颅MRIMRI重度重度HIEHIET2WIT2WIDWIDWI左侧顶枕叶大面积脑梗死（箭头），呈楔形高信号左侧顶枕叶大面积脑梗死（箭头），呈楔形高信号39 脑电图脑电图客观反映脑损害程度客观反映脑损害程度判断预后判断预后有助于惊厥的诊断有助于惊厥的诊断 在生后在生后1 1周内检查，表现为脑电活动周内检查，表现为脑电活动延迟，异常放电，背景活动异常延迟，异常放电，背景活动异常(以低电以低电压和爆发抑制为主压和爆发抑制为主)等等 辅助检查辅助检查40氢质子磁共振波谱（氢质子磁共振波谱（HMRS）在活体上直接检测脑内代谢产物的变化在活体上直接检测
17、脑内代谢产物的变化在活体上直接检测脑内代谢产物的变化在活体上直接检测脑内代谢产物的变化 有助于早产和足月儿脑损伤的早期诊断有助于早产和足月儿脑损伤的早期诊断有助于早产和足月儿脑损伤的早期诊断有助于早产和足月儿脑损伤的早期诊断 辅助检查辅助检查41定义定义病因病因发病机制发病机制病理病理临床表现临床表现辅助检查辅助检查诊断诊断诊断诊断治疗治疗预后和预防预后和预防42中华医学会儿科学分会新生儿学组制定的中华医学会儿科学分会新生儿学组制定的足月儿足月儿HIEHIE诊断标准诊断标准 诊断诊断43 （1 1 1 1）有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科病史，有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科病史，有明
18、确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科病史，有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科病史，以及严重的胎儿宫内窘迫表现（胎心以及严重的胎儿宫内窘迫表现（胎心以及严重的胎儿宫内窘迫表现（胎心以及严重的胎儿宫内窘迫表现（胎心 100 100 100100100100 5 5 5 50 0 0 07 7 7 70mmHg0mmHg0mmHg0mmHgPaCOPaCOPaCOPaCO2 2 2 2和和和和pHpHpHpH在正常范围在正常范围在正常范围在正常范围避免避免避免避免PaOPaOPaOPaO2 2 2 2过高或过高或过高或过高或PaCOPaCOPaCOPaCO2 2 2 2过低过低过低过低 支持治疗支持治
19、疗158维持脑和全身良好的血液灌注维持脑和全身良好的血液灌注 支持疗法的关键措施支持疗法的关键措施避免脑灌注过低或过高避免脑灌注过低或过高避免脑灌注过低或过高避免脑灌注过低或过高低血压可用多巴胺低血压可用多巴胺低血压可用多巴胺低血压可用多巴胺，从小剂量开始，从小剂量开始可同时加用多巴酚丁胺可同时加用多巴酚丁胺可同时加用多巴酚丁胺可同时加用多巴酚丁胺支持治疗支持治疗259维持血糖在正常高值维持血糖在正常高值 保持神经细胞代谢所需能源保持神经细胞代谢所需能源输糖速率通常为输糖速率通常为输糖速率通常为输糖速率通常为6 6 6 68mg8mg8mg8mg(kgkgkgkg min)监测血糖监测血糖监测
20、血糖监测血糖根据血糖值调整输糖速率根据血糖值调整输糖速率根据血糖值调整输糖速率根据血糖值调整输糖速率支持治疗支持治疗360 控制惊厥控制惊厥苯苯苯苯巴比妥巴比妥 首选首选 负荷量负荷量15-15-20mg/kg20mg/kg，15153030分钟静脉滴入分钟静脉滴入 若不能控制惊厥若不能控制惊厥11小时后加小时后加10mg/kg10mg/kg 12 122424小时后给维持量，每日小时后给维持量，每日3 35mg/kg5mg/kg苯苯苯苯妥英钠妥英钠 肝功能不良者用肝功能不良者用安定安定 顽固性抽搐者加用顽固性抽搐者加用 每次每次0.10.1 0.3mg/kg0.3mg/kg，静脉滴注静脉滴注
21、水合氯醛水合氯醛 50mg/kg50mg/kg灌肠灌肠治疗治疗261 治疗脑水肿治疗脑水肿控制液体量控制液体量 每日液体总量不超过每日液体总量不超过606080mL/kg80mL/kg颅内压增高首选呋塞米颅内压增高首选呋塞米 每次每次1mg/kg1mg/kg严重者用严重者用甘露醇甘露醇 每次每次0.250.250.5g/kg0.5g/kg，静注，静注 每每4 46 6小时小时1 1次，连用次，连用3 35 5天天 一般不主张用糖皮质激素一般不主张用糖皮质激素治疗治疗362 新生儿期后治疗新生儿期后治疗 病情稳定病情稳定 智能智能体能体能康复训练康复训练促进脑功能恢复促进脑功能恢复 减少后遗症减
22、少后遗症 治疗治疗463定义定义病因病因发病机制发病机制病理病理临床表现临床表现辅助检查辅助检查诊断诊断治疗治疗预后预后64与病情严重程度、抢救是否正确及时有关与病情严重程度、抢救是否正确及时有关预预 后后病情严重病情严重 惊厥、惊厥、意识意识障碍、障碍、脑干脑干症状持续时症状持续时间超过间超过1 1周周 血清血清CPK-BBCPK-BB脑电图持续异常者脑电图持续异常者 预后差！预后差！运动，智力障碍运动，智力障碍 癫痫等后遗症癫痫等后遗症 65积极推广新法复苏积极推广新法复苏防止围生期窒息防止围生期窒息预预 防防666版版第第复习思考题复习思考题n n患儿，男，36小时，因“少吃少哭一天余，反复抽搐半天”入院，孕39周，体重3900克，A pgar评分47，羊水 度污染，血糖5.0mmol/l,该患儿可能的诊断是？需与哪些疾病鉴别？鉴别要点？n nHIE预后与哪些因素有关？676版版第第Thank you for your Thank you for your Thank you for your Thank you for your cooperationcooperationcooperationcooperation祝宝宝们健康成长祝宝宝们健康成长68