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1、护理查房 2017年6月27日目录病史介绍护理问题出院指导护理措施相关知识介绍病史介绍28床 娄X X 女，24岁，G3P2因”剖宫产术后两月，阴道不规则流血两月”入院。入院诊断：1.宫内异常回声待查：1）滋养细胞肿瘤？2）胎盘残留？3）胎盘植入？病史介绍既往史：17年04月于xx妇幼保健院行剖宫产术。术术后后30天开始出开始出现现阴道流血阴道流血。产产后后42天天复查B超提示：宫内膜厚约1.0cm。予以“产复康颗粒 10g tid”口服治疗产后60天查血HCG:39155.47mIU/ml,B超提示：宫腔内异常回声：滋养细胞肿瘤？予“米非司酮 50mg qd”治疗。病史介绍welcome t
2、o use these PowerPoint templates,New Content design,10 years experience因“剖宫产术后两月，阴道不规则流血两月”入院”T:36.2 P：82次/分 R：18次/分 BP:112/64mmHg 既往G3P2，2014年5月及2017年04月均剖宫产1次，无其余特殊疾病史。病史介绍入院后：给予二级护理，普通饮食，QD会阴擦洗。完善相关检查：B超提示：宫腔中下段至宫颈管上段内见范围约4.6x1.7cm长条形异常不均质稍高回声，查血HCG：43348.8IU/L，其余结果均无明显异常。病史介绍术前：指导患者禁饮禁食 给予宫颈阴道上碘
3、 术前备血2U 头孢硫脒皮试 病史介绍于6月21日在静脉麻醉下行超导下宫腔镜检查+诊刮术。术中失血40ml。术毕于20:40返回病房。术后诊断：滋养细胞肿瘤 病史介绍手术当日：指导患者禁食4h后改普食，给予静脉输入头孢硫脒等抗炎补液治疗。术后第一天：患者阴道少许流血，给予复查血常规、HCG：27924.6IU/L，其余结果正常。术后第二天：复查HCG：12878.4IU/L 术后第三天：出院，行出院宣教。护理问题恐惧 焦虑担心疾病预后知识缺乏 缺乏疾病相关知识舒适度的改变 宫腔镜术后，阴道流血造成不适潜在并发症 失血性休克护理措施恐惧焦虑讲解疾病知识及预后热情接待 消除陌生感介绍住院注意事项增
4、强患者信心讲解手术相关注意事项及风险 11护理措施及效果评价护理护理措施及效果评价措施及效果评价护理护理措施及效果评价措施及效果评价护理护理措施及效果评价措施及效果评价出院指导1、注意休息，加强营养；2、出院后复查HCG每周一次，直至连续3次正常，然后每月1次，共6个月，此后每2月一次，至少6个月，随访自第一次阴性后共1年;3、阴道流血10天未净门诊就诊；4、如有腹痛、阴道流血多等不适及时就诊；5、等待病检结果决定下一步治疗方案；6、随访期间应避孕1年，如果HCG成对数下降阴性可怀孕。相关知识 滋养细胞疾病（GTD）相关知识定义滋养细胞疾病（GTD）是一组来源于胎盘滋养细胞的疾病，按组织学分为
5、葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、胎盘部分滋养细胞肿瘤、绒毛膜癌（简称绒癌）葡 萄 胎定义：妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿，形成大小不一的水泡，水泡间借蒂相连成串形如葡萄，称为葡萄胎。部分性葡萄胎：仅部分胎盘绒毛发生水泡状变性，宫腔内尚有存活或已死的胚胎。完全性葡萄胎：胎盘绒毛全部受累，无胎儿及其附属物，宫腔内充满水泡。鉴 别 完全性葡萄胎部分性葡萄胎病理表现可辨认的胚胎或胎儿组织缺失滋养细泡增生（最重要）绒毛间质水肿间质内血管消失部分见绒毛水泡状，合并胚胎或胎儿组织，胎儿多已死亡，常伴有发育迟缓或多发畸形。临床表现1、停经后阴道出血：（最常见)；2、子宫异常增大、变软，常伴hCG异常增高3、妊娠呕
6、吐：出现早且重；4、阵发性下腹痛；5、子痫前期征象；6、卵巢黄素化囊肿；7、甲状腺功能亢进征象：约7%。1、除阴道流血外，部分性葡萄胎症状均不典型。2、部分性葡萄胎常被误诊为不全流产或过期流产，仅在对流产组织进行病理检查时才发现。相关知识正常胚胎和葡萄胎正常胚胎和葡萄胎超声下的宫腔内超声下的宫腔内超声下的宫腔内超声下的宫腔内落雪落雪落雪落雪状，蜂窝状状，蜂窝状状，蜂窝状状，蜂窝状图图图图区象别 相关相关因素因素葡萄胎相关因素完全性葡萄胎部分性葡萄胎一个空卵泡分别和一个或两个单倍体精子同时受精一个正常卵子和两个正常单倍体精子受精。葡萄胎诊断 妊娠呕吐严重且出现时间早 诊断妇检:子宫大于停经月份、
7、变软、不能触及胎体 妊娠早期子痫前期症状，出现双侧卵巢囊肿 及甲亢不规则阴道出血1、超声2、血HCG3、流式细胞仪测定4、其他检查 胸部X线片，血常规、出凝血时间、血型、肝肾功等。辅助检查：处理方法原则：已经确诊，及时清宫；做好检查工作，做好输血准备；清宫组织物送病理；卵巢黄素化囊肿：多于葡萄胎清除后自然消退，若急性扭转，可超声引导下或腹腔镜下穿刺，多可复位。但时间长已经坏死者，需附件切除。葡萄胎排空后9-14周之内血HCG稳定降至正常血清HCG持续异常，应考虑妊娠滋养细胞肿瘤葡萄胎预后自然转归：HCG10万UL重复葡萄胎卵巢黄素化囊肿直径6cm年龄40岁明显妊高征，甲亢子宫明显大于相应孕周高
8、危因素葡萄胎预后发生局部侵犯（15%）和远处转移（4%）:定期随访1HCG定量测定：清宫后每周一次，至连续3次5U/L，然后每月1次，共6个月，此后每2月一次，共6个月，至第一次阴性后共1年；2每次随访还应注意月经是否规则，有否异常阴道流血，有无咳嗽、咯血及其转移灶症状；3定期做超声、胸部X线片或CT检查；4随访期间应避孕1年，如果成对数下降阴性后6个月可怀孕，下降慢者延长随访时间，孕早期一定做超声和血HCG，以明确是否正常，若正常，分娩后也需监测HCG直至阴性。定期随访 侵蚀性葡萄胎定义：指葡萄胎组织侵入子宫肌层引起组织破坏，或并发子宫外转移者，继发于葡萄胎排空后半年以内，1年以上者多数为绒
9、毛膜癌。侵蚀性葡萄胎恶性程度低，多局部侵犯，仅4%远处转移，绒毛膜癌的恶性程度程度高，远处转移90%以上。侵蚀性葡萄胎诊断1、病史及临床表现：清宫后半年内出现典型的 临床表现；3、B超检查：宫壁显示局灶性或弥漫性强光点或光团与暗区相间的蜂窝样病灶、落雪状；2、H.C.G连续测定：清宫后8周以上HCG仍持续高水平，或HCG曾一度降至正常水平又迅速升高；4、组织学诊断：在侵入子宫肌层或子宫外转移的切片中，见到绒毛结构或绒毛退变痕迹，即可诊断为侵蚀性葡萄胎。诊断侵蚀性葡萄胎镜下观肉眼观侵蚀性葡萄胎大体观侵蚀性葡萄胎临床表现（一）.原发灶表现：葡葡萄胎、流产或足月产后的阴道持续性不规则出血；黄素囊肿可
10、持续存在。（二）.转移灶表现：转移最常见部位是肺、阴道、脑。1.肺转移：咯血或痰中带血，X-线显示肺野外带单个或多个半透明棉球状,团块状阴影；2.阴道转移：阴道壁可见紫兰色结节,破溃可致大出血。3.脑转移;出现颅内高压症状及占位症状，一旦发生，死亡率高。治疗小于妊娠12周可以一次刮净大于妊娠12周或术中刮净有困难时，可于一周后行第二次刮宫。多可自行消退。年龄40岁，无生育要求。清除宫腔内容物卵巢黄素囊肿：子宫切除预防性化疗（高危人群且随访困难者）年龄40岁；葡萄胎排出前HCG10万U/L；黄素囊肿6CM；明显妊高征，甲亢；重复葡萄胎；子宫明显大于停经月份。讨论：周敏护士长：1、护理问题与护理措施不对应；2、相关知识讲解重点不够突出；华露老师：1、护理问题不准确；2、护理措施不完善；刘筱萍老师：1、相关知识较全面；2、随访病人病检结果；苏雪老师：1、护理问题顺序不准确；2、版面设计欠缺谢谢观赏