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1、疑难病例讨论急性肾小球肾炎新生儿科2015-08-07护理诊断护理诊断护理措施护理措施讨论讨论相关知识相关知识病例资料病例资料概概 述述相关知识相关知识定义定义：急性肾小球肾炎（AGN）简称急性肾炎，是一组不同病因所致的感染后免疫反应性肾小球疾病。临床表现为急性起病，以水肿、血尿伴不同程度蛋白尿、高血压为特征的肾脏疾病，可伴有一过性氮质血症。u绝大多数为链球菌感染后所致，是儿科的一种常见病。u占同期小儿泌尿系统疾病53.7%，以5-14岁多见，2岁以下少见。男女之比为2：1。病因分类病因分类 链球菌感染（A组溶血性链球菌最常见）感染性 梅毒螺旋体 钩端螺旋体非链球菌感染除链球菌以外的细菌 病毒
2、 支原体、弓形虫 疟原虫 发病机制：发病机制：抗原抗体免疫复合物引起肾小球毛细血管炎症病变。AGN的的流行病学流行病学感染途径见于上感染途径见于上呼吸道感染（扁呼吸道感染（扁桃体炎、猩红热）桃体炎、猩红热）、皮肤感染、皮肤感染儿童多见，男女儿童多见，男女之比为之比为2：1散发，散发，偶有小规模流行偶有小规模流行（冬春季）。（冬春季）。链球菌致肾炎菌株链球菌致肾炎菌株 抗原成分抗原成分诱发自身免疫诱发自身免疫激活补体激活补体形成循环免疫复合物形成循环免疫复合物原位免疫复合物原位免疫复合物肾小肾小球炎症病变球炎症病变肾小球基底膜破坏肾小球基底膜破坏内皮细胞、系膜细胞增生内皮细胞、系膜细胞增生毛细血
3、管腔闭塞毛细血管腔闭塞肾小球滤过率肾小球滤过率球管失衡球管失衡钠钠/水潴留水潴留血容量增加血容量增加少尿，无尿少尿，无尿水肿水肿高血压、急高血压、急性循环充血性循环充血蛋白尿蛋白尿血尿血尿管型尿管型尿急性链球菌感染后肾炎发病机制示意图急性链球菌感染后肾炎发病机制示意图病病 理理u电镜特征：可见上皮细胞下电子致密物呈圆顶状驼峰样分布。上上皮皮下下驼驼峰峰状状沉沉积积AGNAGN的的临床表现临床表现实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查前驱期前驱期临床症状临床症状临床症状临床症状常为常为1-31-3周周临床表现临床表现(平均10日左右）u前驱感染90病例有链球菌的前驱感染，以呼吸道及皮肤感染为主
4、。呼吸道6-12天（平均10天），发热、颈淋巴结大、咽部渗出。皮肤感染14-28天（平均20天）。u非典型表现全身不适、乏力、食欲不振、发热、头痛、头晕、咳嗽、气急、恶心、呕吐。肾功能肾功能损害损害高血压高血压水肿水肿尿液尿液改变改变并发症并发症常为首发症状常为首发症状为肾炎性水肿为肾炎性水肿临床症状临床症状u尿液改变尿量减少：起病初期，1-2W逐渐恢复。血尿：首发于所有病人（肉眼或镜下血尿），其中，几乎所有人均有镜下血尿。镜下血尿持续36个月，肉眼血尿12周后消失。蛋白尿：轻中度，尿Pr3.5g/d（少数为大量）u水肿始于眼睑，晨起明显，23天，波及全身；为轻中度非凹陷性水肿；水肿明显时尿明
5、显减少甚至尿闭；12周尿量增多水肿消退；u高血压30%-80%有血压增高。小儿高血压标准：学龄儿童130/90mmHg学龄前儿童120/80mmHg一般在12周内随着尿量增多血压恢复正常。u尿液改变约30%的病人出现肉眼血尿，且常为首发症状或病人就诊的原因；少数病人可呈大量蛋白尿，一般蛋白尿：3g/d；肉眼血尿12周消失转为镜下血尿，镜下血尿一般持续1-3个月；u急性肾功能衰竭机理：肾实质严重损害表现：尿量异常：少尿：尿量250ml/m2/d无尿（尿闭）：尿量50ml/d氮质血代谢性酸中毒电解质紊乱（高钾、低钠）持续时间：3-5天（10天）并发症并发症水钠潴留，血浆容量增加；u严重循环充血毒素
6、损害心肌，心肌间质水肿；高血压加重心脏负担。u高血压脑病由于脑血管痉挛，导致缺血、缺氧、血管渗透性增高而发生脑水肿。机理机理并发症临床表现并发症临床表现u严重循环充血a.心脏扩大、心率增快、奔马律；b.呼吸增快、咳嗽、吐出粉红泡沫痰、端坐呼吸、颈静脉怒张、肺底可闻细小湿罗音，严重者吐出粉红泡沫痰；c.肝短时间内增大、硬；d.烦躁不安、胸闷；e.水肿加重、尿少；f.常发生在起病一周内，少数突然发生。u高血压脑病血压升高，BP140/90mmHg，伴伴视力障碍（复视或一过性失明）、惊厥、昏迷三项之一即可诊断。实验室检查实验室检查u尿常规 尿蛋白+，镜下见大量红细胞+、颗粒、透明 和红细胞管型。早期
7、白细胞升高并非感染。尿常规4-8周恢复正常。u血常规血常规多数病例早期红细胞和血红蛋白下降（血容量增多、血液稀释所致），尿量增多后恢复正常，若血红蛋白持续下降应考虑慢性肾炎可能。白细胞一般轻度升高或正常。u抗O抗体的测定：抗O滴度升高，滴度高低与链球菌感染严重性相关。u补体C3：补体C3和总补体下降，8周内恢复正常；诊断意义C测定对急性肾炎鉴别诊断和非典型病例的诊断有重要意义。u肾功能检查：Ccr、BUN、CruAddis计数、血沉等诊断要点起病前13周有前期链球菌感染史。临床出现水肿、少尿、血尿、高血压。尿常规检查有红细胞、蛋白和管型。血清C3降低，伴或不伴ASO升高。治疗自限性疾病，无特异
8、治疗原原则则卧床休息卧床休息对对 症症 处处 理理预预 防防 并并 发发 症症保保 护护 肾肾 功功 能能病历资料病历资料姓名：罗XX性别：女年龄：9岁3月住院号：1529307床号：11床入院时间：2015-07-1519：49主诉：血尿、蛋白尿20天u入院诊断：急性肾小球肾炎u患儿于入院前20+天无明显诱因出现全程肉眼血尿，无尿频、尿急、尿痛，无发热，无头痛，无尿少，无颜面及四肢水肿。u我院门诊及华西附二院尿常规示“尿红细胞+-+”，尿蛋白+-+。u入院查体：T:35.4，P:82次/分，R:15次/分，Wt 55kg BP 132/70mmHg；急性病容，唇红，干，咽充血，双侧扁桃体II
9、度肿大，无脓点；病病 史史u2015-07-1611:07患儿面色红润，呼吸平稳规则唇红，干，咽充血，双侧扁桃体II度肿大，无脓点，尿肉眼血尿；u2015-07-1709:44患儿无发热、咽痛、头痛、呕吐，大便正常，小便无明显肉眼血尿，血压稳定正常。咽部充血，扁桃体I度无脓点；患儿血脂正常，血清蛋白水平正常，补体正常，血沉升高；u2015-07-19 10:03患儿血压稳定正常，无头痛呕吐，口唇红，咽部充血，扁桃体I度，无脓点，四肢无水肿24小时尿蛋白定量364.09mg/24小时尿量,尿量2300ml,尿蛋白定量158.30mg/L；u2015-07-21 10:06 患儿复查尿常规提示尿蛋
10、白转阴，尿隐血仍有+，尿白细胞+，血压监测正常，口唇红，咽部无充血，肾区无叩痛，膀胱区无压痛；u2015-07-23 09:51 患儿复查尿常规，尿隐血仍有+，尿白细胞+，血压监测正常；u2015-07-25 09:00 患儿无发热咽痛，血压监测正常，复查尿常规2次尿蛋白转阴，仍有尿隐血+-+；辅助检查辅助检查u2015-07-16血沉：31mm/h，ASO、补体C3、C4、Ccr、BUN、GFR均在正常范围；u2015-07-18 24小时尿蛋白定量384.09mg/24小时尿量；u2015-7-19 尿常规：尿蛋白+，尿潜血+，尿沉渣镜检：红细胞146.5个/ul，白细胞20.5个/ul，
11、鳞状上皮细胞8.6个/ul，非鳞状上皮细胞4.6个/ul ；u2015-7-20 尿常规：尿蛋白+，尿潜血+，尿沉渣镜检：红细胞145.2个/ul，白细胞8.6个/ul，鳞状上皮细胞7.3个/ul，非鳞状上皮细胞0.7个/ul ；u2015-7-22 尿常规：尿蛋白+，尿潜血+，尿沉渣镜检：红细胞182.2个/ul，白细胞29.7个/ul，鳞状上皮细胞9.2个/ul，非鳞状上皮细胞5.3个/ul ；u2015-7-23 血沉16mm/h；治疗情况治疗情况2015-07-15 予以青霉素320万u iv bid 抗感染；积极完善血常规、大小便常规、血沉、补体、肝肾功、血脂等检查，监测血压bid,
12、予以卡托普利及双嘧达莫口服bid；2015-07-19 继续目前治疗方案；2015-07-21 患儿复查尿常规尿蛋白转阴，尿隐血仍有+，尿白细胞+，给予头孢唑肟抗感染治疗；2015-07-23 继续给予头孢唑肟抗感染治疗；2015-07-24 一级改二级护理诊断护理诊断u体液过多体液过多 与肾小球率过滤下降导致水钠潴留有与肾小球率过滤下降导致水钠潴留有 关；关；u活动无耐力活动无耐力：与疾病处于急性发作期、水肿、：与疾病处于急性发作期、水肿、高血压等有关；高血压等有关；u知识缺乏、焦虑知识缺乏、焦虑：缺乏照顾患儿的有关知识及：缺乏照顾患儿的有关知识及担心患儿的预后；担心患儿的预后；u 潜在并发症潜在并发症：左心衰、高血压脑病、：左心衰、高血压脑病、急性肾衰竭急性肾衰竭护理措施护理措施u体液过多急性期严格限制钠的摄入，盐3.5g/d）以清蛋白为主高血压30%-80%病例有血压增高/高脂血症高胆固醇血症最常见血尿起病时几乎都有血尿，50%-70%肉眼血尿/低蛋白血症/血浆清蛋白30g/L1、定期门诊检查，直到完全恢复。2、预防链球菌感染极重要，有慢性扁桃体炎患者应做扁桃体切除，上呼吸道感染易发季节，应注意预防。3、要保持皮肤清洁，预防皮肤化脓感染，急性肾炎自然痊愈率高。4、注意切勿过度劳累。谢谢谢谢