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1、糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒(DKA)(DKA)主讲人：杨小琴 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒：体内胰岛素缺乏，体内胰岛素缺乏，胰岛素反调激素增加，引起糖、蛋白胰岛素反调激素增加，引起糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱出现的临床综合症。质、脂肪代谢紊乱出现的临床综合症。是内科急症，要求迅速合理治疗。是内科急症，要求迅速合理治疗。流行病学流行病学l lDKADKA是是1 1型糖尿病突出并发症，也多见型糖尿病突出并发症，也多见于于2 2型糖尿病的应急状态。是最常见、型糖尿病的应急状态。是最常见、最重要但经过合理治疗可逆转的糖尿最重要但经过合理治疗可逆转的糖尿病急性并发症。病急性并发症。l l男女患病比
2、例男女患病比例1 1：1212l lDKADKA死亡率在胰岛素问世前为死亡率在胰岛素问世前为60%,60%,胰岛胰岛素以后为素以后为515%,515%,死亡率随年龄而增加。死亡率随年龄而增加。诱诱 因因 感染感染 胰岛素治疗中断或不适当减量胰岛素治疗中断或不适当减量 创伤创伤 手术手术 胃肠功能紊乱胃肠功能紊乱 饮食不当饮食不当 严重的心脑血管病变严重的心脑血管病变 妊娠和分娩妊娠和分娩病理生理病理生理l酸中毒酸中毒 乙酰乙酸、乙酰乙酸、羟丁酸、丙酮羟丁酸、丙酮l严重失水严重失水l电解质平衡紊乱电解质平衡紊乱l携带氧系统失常携带氧系统失常l周围循环衰竭和肾功能障碍周围循环衰竭和肾功能障碍l中枢
3、神经功能障碍中枢神经功能障碍 临床表现临床表现l l原糖尿病症状加重：原糖尿病症状加重：肢软无力、肢软无力、极度口渴、极度口渴、多饮多尿、多饮多尿、体重下降体重下降l l呼吸系统症状：呼吸系统症状：烂苹果的气味烂苹果的气味，代谢性酸代谢性酸中毒可引起深而快的呼吸；当中毒可引起深而快的呼吸；当pH7.0pH7.0时则时则发生呼吸中枢抑制。发生呼吸中枢抑制。l l神经系统症状：神经系统症状：早期有头痛、头晕、萎靡、早期有头痛、头晕、萎靡、倦怠，继而烦躁、嗜睡。部分患者有不同倦怠，继而烦躁、嗜睡。部分患者有不同程度的意识障碍，昏迷者约程度的意识障碍，昏迷者约10%10%。实验室检查实验室检查l l尿
4、液检查尿液检查l l血液检查血液检查l l其他检查（胸片、心电图）其他检查（胸片、心电图）尿液检查尿液检查尿糖：尿糖：强阳性。强阳性。尿酮：尿酮：阳性。阳性。血液检查血液检查l l血糖血糖 16.716.733.3mmol/L33.3mmol/Ll l血酮体血酮体 升高升高l l血气血气 PH 7.35PH 7.35、COCO2 2结合力结合力l l血生化钾、钠、氯降低，血生化钾、钠、氯降低，BuNBuN、CrCr上上升升 DKADKA分级分级轻度轻度轻度轻度 仅有酮症，无酸中毒，即糖尿病酮症。仅有酮症，无酸中毒，即糖尿病酮症。仅有酮症，无酸中毒，即糖尿病酮症。仅有酮症，无酸中毒，即糖尿病酮症
5、。中度中度中度中度 有酮症，有轻度酸中毒，即糖尿病酮症有酮症，有轻度酸中毒，即糖尿病酮症有酮症，有轻度酸中毒，即糖尿病酮症有酮症，有轻度酸中毒，即糖尿病酮症酸中毒。酸中毒。酸中毒。酸中毒。重度重度重度重度 酸中毒伴有意识障碍，即糖尿病酮症酸酸中毒伴有意识障碍，即糖尿病酮症酸酸中毒伴有意识障碍，即糖尿病酮症酸酸中毒伴有意识障碍，即糖尿病酮症酸中毒昏迷。或虽无意识障碍，但中毒昏迷。或虽无意识障碍，但中毒昏迷。或虽无意识障碍，但中毒昏迷。或虽无意识障碍，但co2CP10mmol/Lco2CP10mmol/Lco2CP10mmol/Lco2CP18mmol/L;HCO3-18mmol/L;HCO3-7
6、.1PH7.1时不宜使用碳酸氢钠，只用生时不宜使用碳酸氢钠，只用生理水，以避免脑细胞酸中毒和高钠血理水，以避免脑细胞酸中毒和高钠血症；不宜常规使用葡萄糖液，只有血症；不宜常规使用葡萄糖液，只有血糖降至之糖降至之l3.5mmol/L(250mg/dl)l3.5mmol/L(250mg/dl)时，时，可改用可改用5%5%葡萄糖液加普通胰岛素；见葡萄糖液加普通胰岛素；见尿补钾并注意磷酸钾的补充，以补足尿补钾并注意磷酸钾的补充，以补足酮症酸中毒时磷的缺损。酮症酸中毒时磷的缺损。补碱指征补碱指征l l血血pH7.0pH7.0；l l纠酮治疗后纠酮治疗后2 2小时血小时血pH7.1pH7.1；l lCO2
7、CP 10 mmolCO2CP 10 mmol/L/L或或HCOHCO3 3-5mmol/L 6.5mmol/L6.5mmol/L）；）；l l对输液无反应的低血压；对输液无反应的低血压；l l治疗后期发生严重的高氯性酸中毒；治疗后期发生严重的高氯性酸中毒；l l乳酸性酸中毒。乳酸性酸中毒。补碱量：补碱量：一般使用碳酸氢钠，不用乳酸钠。一般使用碳酸氢钠，不用乳酸钠。伴有休克时禁用乳酸钠，因有增加乳伴有休克时禁用乳酸钠，因有增加乳酸性酸中毒的可能。酸性酸中毒的可能。先给碳酸氢钠先给碳酸氢钠50mmol50mmol，相当于，相当于5 5NaHCO3 84mlNaHCO3 84ml，用注射用水稀释成
8、，用注射用水稀释成 1.251.25溶液，静脉滴注。溶液，静脉滴注。pH7.2pH7.2或或HCOHCO3 3-15mmol/L 15mmol/L后，即可停后，即可停止补碱止补碱补补 钾钾l l补钾时机补钾时机l l补钾量补钾量补钾时机：补钾时机：。尿量少于尿量少于30ml/h30ml/h不补；不补；血钾高于血钾高于 5.5mmol/L5.5mmol/L不补。不补。补钾量：补钾量：补钾量不应超过补钾量不应超过20mmol/L20mmol/L。第。第1 1日内日内可补氯化钾可补氯化钾4.5 9g4.5 9g。补钾补钾2 6 2 6 小时后必须查血钾。小时后必须查血钾。补钾速度快者，必须有心电图监
9、护。补钾速度快者，必须有心电图监护。病情好转，血钾正常，已能进食者可病情好转，血钾正常，已能进食者可改为口服补钾。改为口服补钾。并发症的防治并发症的防治l l心力衰竭、心律失常心力衰竭、心律失常 l l肾衰竭肾衰竭 l l脑水肿脑水肿 l l胃肠道表现胃肠道表现l l心力衰竭、心律失常心力衰竭、心律失常 可根据血压、心率、中心静脉压、尿可根据血压、心率、中心静脉压、尿量等调整输液量和速度，酌情应用利尿药量等调整输液量和速度，酌情应用利尿药和正性肌力药。和正性肌力药。l l肾衰竭肾衰竭 强调注意预防，治疗过程中密切观察强调注意预防，治疗过程中密切观察尿量变化，及时处理。尿量变化，及时处理。l l
10、脑水肿脑水肿 可给予地塞米松（同时观察血糖，必要时可给予地塞米松（同时观察血糖，必要时加大胰岛素剂量）、呋塞米。在血浆渗透加大胰岛素剂量）、呋塞米。在血浆渗透压下降过程中出现的可给予白蛋白。慎用压下降过程中出现的可给予白蛋白。慎用甘露醇。甘露醇。l l胃肠道表现胃肠道表现因酸中毒引起呕吐或伴有急性胃扩张者，因酸中毒引起呕吐或伴有急性胃扩张者，可用可用1.251.25碳酸氢钠溶液洗胃，清除残留碳酸氢钠溶液洗胃，清除残留食物，预防吸人性肺炎食物，预防吸人性肺炎 治愈标准：治愈标准：症状消失，失水纠正，神志、血压症状消失，失水纠正，神志、血压正常。正常。血酮正常，尿酮阴性。血酮正常，尿酮阴性。碳酸氢
11、盐、血碳酸氢盐、血pHpH正常。正常。血电解质正常。血电解质正常。护理护理一、严密观察病情一、严密观察病情二、按重症护理二、按重症护理护理护理 一、严密观察病情一、严密观察病情1)1)体温、脉搏、呼吸、血压等一般生命体温、脉搏、呼吸、血压等一般生命体征的观察。体征的观察。2)2)准确记录出入量，防止严重失水。准确记录出入量，防止严重失水。3)3)定时测定血钾、钠、钙、氯，防止电定时测定血钾、钠、钙、氯，防止电解质平衡紊乱。解质平衡紊乱。4)4)观察血糖、尿糖，二氧化碳结合力的观察血糖、尿糖，二氧化碳结合力的变化，严防低血糖。变化，严防低血糖。5)5)观察神志、意识等中枢神经功能。观察神志、意识等中枢神经功能。二、按重症护理二、按重症护理保持病室安静，空气新鲜，并备齐急救保持病室安静，空气新鲜，并备齐急救药品和设备等便于抢救。注意保持呼吸道药品和设备等便于抢救。注意保持呼吸道通畅，持续性低流量吸氧，增加脑组织供通畅，持续性低流量吸氧，增加脑组织供血供氧，保护脑细胞，取侧卧位或平卧位血供氧，保护脑细胞，取侧卧位或平卧位头偏向一侧，预防肺部感染。头偏向一侧，预防肺部感染。