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1、肝硬化腹水的诊治肝硬化腹水的诊治GUIDELINES ON THE MANAGEMENT OF GUIDELINES ON THE MANAGEMENT OF ASCITES IN CIRRHOSISASCITES IN CIRRHOSIS2014.12.08简介简介+腹水是肝硬化的主要并发症之一，大约15的肝硬化腹水患者在 1 年中死亡并且 44%在 5 年中死亡+85腹水由肝硬化引起，其余的病因包括恶性肿瘤（10）、心功能不全（3）、结核（2）、胰腺炎（1）等。诊断诊断初始的评估:有无腹水、腹水的来源、腹水性质诊断性腹腔穿刺和腹水检查腹腔穿刺腹腔穿刺+穿刺部位：左下腹或右下腹，避免损伤肿大
2、的肝脏或脾脏、腹壁下动脉。+并发症：主要是腹部血肿，发生率1，但很少危及生命。严重的并发症如腹膜积血或肠穿孔等非常罕见（250/mm3（0.25109/L），排除内脏穿孔或腹腔脏器炎症，可以诊断SBP。+肝硬化腹水的红细胞计数通常50,000/mm3），其中30患肝细胞癌，50无明确病因。腹水培养腹水培养+抗酸杆菌涂片阳性率几乎为0，培养阳性率约50。+腹水接种到血培养瓶中鉴定SBP病原体的阳性率为80，而普通消毒容器培养阳性率仅为40。+如果肝硬化患者腹水 PMN 计数250 个/mm3 且高度疑是继发性腹膜炎时，还需行腹水总蛋白、乳酸脱氢酶、糖和革兰氏染色，癌胚抗原，碱性磷酸酶检查以鉴别
3、SBP和继发性腹膜炎 (IIa 类,B 级)腹水蛋白腹水蛋白+血浆腹水白蛋白梯度（SA-AG）分类准确性达97。SA-AG血浆白蛋白浓度腹水白蛋白浓度 SA-AG11g/lSA-AG11g/lSA-AGSA-AG11g/l11g/l肝硬化（门脉高压）肝硬化（门脉高压）心衰心衰肾病综合征肾病综合征恶性肿瘤恶性肿瘤胰腺炎胰腺炎结核结核腹水细胞学检查腹水细胞学检查+腹水细胞学检查阳性率约7，常需反复多次腹水找瘤细胞。+细胞学检查诊断恶性腹水的准确率为60-90。+并不是诊断原发性肝细胞癌所必需的。特殊检查特殊检查+腹水pH 值及葡萄糖含量：当腹水有感染时，腹水 pH 值变小（7.250.06）；腹水
4、葡萄糖含量低于空腹血糖含量常说明有腹腔细菌感染。+乳酸脱氧酶（LDH）：当腹水有感染或肿瘤时，腹水和血清 LDH 比例为 0.4可上升至 1.0 左右。+淀粉酶：在胰性腹水中可明显升高。+腺苷酸脱氨酶（ADA）：ADA 是嘌呤碱分解酶，其活性在 T 淋巴细胞中较强。ADA 值升高与 T 细胞对结核分支杆菌抗原的细胞免疫反应有关。ADA 对诊断结核性腹膜炎总准确性为98，ADA 值大于 33UL 有诊断意义，而在其他病因引起的腹水中多不升高形成机制形成机制 门脉高压（肝静脉压力梯度（HVPG）12mmHg）低蛋白血症 水钠潴留（肾素-血管紧张素-醛固酮）治疗治疗+卧床休息+限钠+限水+利尿剂的使
5、用 利尿治疗中低钠血症的处理+治疗性腹穿+经颈静脉肝内门体分流（TIPS）卧床休息卧床休息+在肝硬化腹水患者，直立位可激活RAAS系统和交感神经系统，减少肾小球滤过率和钠的分泌，使患者对利尿剂的反应降低。中等量体力活动时这些变化更加显著。+但没有临床研究显示卧床休息能增加利尿剂的效果或减少住院天数。卧床会导致肌肉萎缩以及其他并发症，使住院时间延长。+通常并不推荐用于无并发症的腹水？。限钠限钠+限制钠盐可以减少利尿剂用量，更快缓解腹水，缩短住院时间。饮食钠盐应限制在88mmol/d（4.7g盐）。+原则上腹水患者避免输入含钠盐的液体，但有些情况，如肝肾综合征和肾功能不全伴严重低钠血症时，应当输入
6、晶体液和胶体液进行扩容。对肝肾综合征患者，国际腹水协会推荐输入正常钠盐。限水限水+大量腹水患者一天限水在1000ml以内，甚至500ml以内。+没有研究证实限制水的摄入对腹水的缓解有益或有害。+大部分专家主张：无并发症的腹水，限制水的摄入没有益处，除非血钠低于120-125 mmol/L，否则不必限水(III类，C 级)，腹水伴低钠血症者应限制水的摄入。利尿剂的使用利尿剂的使用+口服利尿剂一般选择螺内酯和呋塞米联合使用，初始剂量为口服螺内酯100 mg和呋塞米40 mg。+每3-5天可调整药物剂量（保持螺内酯和呋塞米10040的比例），最大剂量为螺内酯400 mg/d，呋塞米160 mg/d+
7、单独使用螺内酯可使血钾升高，且药物半衰期长、起效慢，故仅用于少量腹水的患者。利尿注意事项利尿注意事项+须观察体重改变和尿钠排泄，注意不良反应。+体重变化：严重的水肿不必限制每天减少的体重。只用水肿缓解而腹水持续存在时，则每天减少的体重量不能超过0.5kg/d。+尿钠排泄：使尿钠超过78 mmol/d+不良反应：过量的利尿剂会造成血管内容量不足（25）导致肾功能损害、肝性脑病（26）和低钠、低钾（酒精性肝炎中常见）、高钾血症（28）。低钠血症低钠血症+血钠126-135mmol/l，血肌酐正常。继续利尿剂治疗，注意电解质。不必限水。+血钠121-125mmol/l，血肌酐正常。国际上的建议是继续
8、利尿剂治疗，英国的建议是停止或慎用利尿剂治疗。+血钠121-125mmol/l，血肌酐升高（150mmol/l或120mmol/l并有升高趋势）。停止利尿，进行扩容。+血钠120mmol/l，停止利尿。这些病人的处理是困难而有争议的。大部分病人应用胶体（聚明胶肽，琥珀明胶，羟乙基淀粉）或晶体进行扩容。但要避免血钠在24h内升高12mmol/l。自发性细菌性腹膜炎（自发性细菌性腹膜炎（SBPSBP）+自发性细菌性腹膜炎（SBP）是指不存在临近脏器感染时腹水单一细菌的感染。+SBP患者通常是无症状的。+提示：发热、轻微腹痛、腹水骤增、呕吐和意识不清等。+在有肝性脑病、肾功能损害或无明确原因的白细胞
9、减少也要怀疑SBP+在所有肝硬化腹水的住院患者中必须进行腹穿筛查SBP。SBPSBP的治疗的治疗+抗生素+输注白蛋白 抗生素抗生素+大肠埃希菌，克雷白杆菌以及肺炎球菌是引起SBP的常见致病菌+社区近期无-内酰胺类抗生素使用史的腹水患者，腹水中性粒细胞（PMN）计数 250 个/mm3(0.25 x 109/L)则应接受经验性抗生素治疗，如静脉第三代头孢菌素，首选头孢噻肟钠 2g/8h (I 类,A 级)+既往无喹诺酮类药物使用史，无呕吐，休克，2 级或 2 级以上的肝性脑病或血肌酐3 mg/dL 的住院患者，可考虑口服左氧氟沙星(400mg bid)以替代静脉头孢噻肟钠(IIa 类,B 级)+
10、腹水 PMN 计数 250 个/mm3(0.25 x109/L)输注白蛋白输注白蛋白+30%SBP患者伴有肾功能损害，并使SBP死亡率增加。+关于SBP患者输注白蛋白的效果尚未肯定。头孢噻肟 白蛋白 提高生存率，降低肾损害发生率至10。与羟乙基淀粉相比，白蛋白改善循环功能，降低内皮功能不全的发生率。+建议：如果有肌酐升高或升高趋势，推荐在6h内输白蛋白1.5g/kg，第3天输1g/kg。SBPSBP的预防的预防+肝硬化合并胃肠道出血的患者应予以静脉头孢曲松 7 天或每日 2 次诺氟沙星 7 天，以预防细菌感染(I 类,A 级)，或许出血期间胃肠外给予抗生素，恢复经口饮食后口服抗生素共 7天是一
11、种实用的治疗方案。+患过SBP者一年的复发率为70。一次 SBP 发作后生存下来的患者应接受每天诺氟沙星(或甲氧苄氨嘧啶/磺胺甲恶唑)长期预防性治疗(I 类,A 级)。+SBP一年生存率30-50%，两年生存率25-30，因此患过SBP而治愈者应考虑肝移植。顽固性腹水顽固性腹水+顽固性腹水：每天限钠且使用最大剂量的利尿剂仍无效，或腹腔穿刺抽液后快速复发。+利尿剂治疗失败表现为：应用利尿剂体重下降很少或不下降，尿钠78 mmol/d；应用利尿剂导致并发症。+顽固性腹水的治疗可选择序贯性腹腔穿刺抽液、肝移植、经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）、腹腔静脉分流术等。难治性腹水患者6月内死亡率21%，应尽快行肝移植治疗