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1、中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会鼻科组中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组变应性鼻炎诊断和治疗指南变应性鼻炎诊断和治疗指南（2015年，天津）年，天津）2流行病学4临床分类8治疗1前言前言3发病机制7伴随症状目录目录6鉴别诊断5诊断10健康教育9疗效评价前言前言1变变应应性性鼻鼻炎炎(allergic rhinitis，AR)是是机机体体暴暴露露于于变变应应原原后后主主要要由由IgE介介导导的的鼻鼻黏黏膜膜非非感感染染性性慢慢性性炎炎性性疾疾病病。国内外大量的流行病学调查显示，近年来AR的患病率明显上升，导致较大的疾病负担(disease burden)。AR已成为主要的呼吸道慢性炎性疾
2、病，给患者生活质量和社会经济带来严重影响。面对如此高的患病率以及患者对生活质量改善的要求，临床上各种诊疗措施应运而生，近20年来虽然国内外AR临床指南各种版本已更新数次，但在实际应用中仍存在诊断和治疗不规范等诸多现象，不仅影响疗效，且造成医疗费用的巨大消耗。前言前言针对我国AR患病率迅速上升以及对AR认识的诸多误区和诊疗上的问题，本刊曾 先 后 发 表 了 乌 鲁 木 齐(1990)1、海 口(1997)2、兰 州(2004)3、武夷山(2009)4以及儿童AR重庆(2012)5等指南性文件。这些文件均根据当时国外有关进展并结合国情对AR的诊断和治疗提出推荐方案，对国内AR临床诊疗的规范化起到
3、重要的指导作用，但在实际应用中仍存在某些不足。鉴于近5年取得的有关AR的研究进展和国内外的临床实践，本刊编委会鼻科组和中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组对武夷山(2009)诊疗指南进行了修订。在新修订的指南中，综合阐述了成人及儿童AR的诊断和治疗，重点强调对AR疾病本质的认识、对健康和生活质量的影响以及如何进行规范化的诊断和治疗，其目的是向临床医师提供相应的指导性建议，针对患者的实际病情制定最优化的防治措施，增强患者对治疗的依从性，提高疗效和安全性，并进一步降低医疗成本。前言前言流行病学流行病学2AR是耳鼻咽喉头颈外科临床最常见的疾病之一，保守估计全球的AR患者超过5亿6。我国十五期间开
4、展了成人AR流行状况的多中心研究7,8，20042005年进行的随机抽样电话问卷调查结果显示：11个城市AR自报患病率平均为11.1%，年龄和性别校正后患病率依次为北京8.7%、杭州8.9%、西安9.1%、长春11.2%、南京13.3%、上海13.6%、广州14.1%、沈阳15.7%、长沙16.1%、武汉19.3%和乌鲁木齐24.1%。儿童AR流行状况的地区性或多中心研究较多，例如：2005年在武汉市针对36岁儿童的问卷结合皮肤点刺试验(skin prick test，SPT)的 调 查 中，经 确 诊 的 AR患 病 率 为 10.8%9；2007年针对北京市中心城区和郊区35岁儿童的调查显
5、示，经确诊的AR患病率分别为19.5%和10.8%10；20082009年在北京、重庆和广州市以014岁儿童为对象的问卷调查中，AR自报患病率分别为14.46%、20.42%和7.83%11。流行病学流行病学由于我国幅员辽阔，不同地区环境因素、气候因素以及经济水平等差距较大，可能导致AR患病状况出现差异。2008年北京市和河北省保定市农村的抽样对比研究显示，农村人群AR自报患病率(19.1%)明显高于城市(13.5%)，而经确诊的AR患 病 率，农 村(6.2%)仅 略 低 于 城 市(7.2%)12，提示农村患者群体的规模大于城市，由于医疗条件受限，更需引起重视。晚近一篇关于中国AR流行状况
6、的文献综述，在分析了部分具有代表性的研究数据后得出：AR在我国大陆地区人口中的患病率为4%38%13，不同地区间差异较大，值得进行更广泛而深入的流行病学研究和连续追踪观察。流行病学流行病学发病机制发病机制3型型变变态态反反应应是机体针对环境变应原产生过量的特异性IgE而诱发的免疫及炎性反应。IgE虽然仅占免疫球蛋白的极少比例，但一旦与受体结合，其生物活性得到很大增强。吸入物变应原可诱导特应性个体鼻腔局部和区域引流淋巴器官产生特异性IgE，与聚集在鼻黏膜的肥大细胞和嗜碱粒细胞表面高亲和力IgE受体(FcRI)相结合；当机体再次接触相同变应原时，变应原与锚定在肥大细胞和嗜碱粒细胞表面的IgE相结合
7、，活化肥大细胞和嗜碱粒细胞，导致组胺和白三烯等炎性介质释放；这些炎性介质可刺激鼻黏膜的感觉神经末梢和血管，兴奋副交感神经，导致鼻痒、打喷嚏、清水样涕等症状，该过程称为速速发发相相反反应应14,15。组胺等炎性介质的释放还可诱导血管内皮细胞、上皮细胞等表达或分泌黏附分子、趋化因子及细胞因子等，募集和活化嗜酸粒细胞及Th2淋巴细胞等免疫细胞，导致炎性介质(白三烯、前列腺素、血小板活化因子等)的进一步释放，Th2免疫应答占优势，炎性反应得以持续和加重，鼻 黏 膜 出 现 明 显 组 织 水 肿 导 致 鼻 塞，该 过 程 称 为 迟迟 发发 相相 反反 应应14,15。AR发作时鼻黏膜周围腺体神经纤
8、维分泌的P物质和神经肽降钙素基因相关肽(CGRP)明显升高，这些物质与鼻腔高反应性密切相关16。发病机制发病机制AR的发病与与遗遗传传和和环环境境的的相相互互作作用用有关。一方面，AR具有基因易感性，全基因组关联研究显示，染色体2q12、5q31、6p21.3和11q13.5等多个位点的单核苷酸多态性可能与AR和哮喘等变应性疾病相关联17,18。另一方面，微微生生物物菌菌群群在变应性疾病的发病中也起着重要的作用。卫生假说认为由于环境卫生过于清洁使得生命早期暴露于细菌和病毒等微生物的机会减少，日后发生AR和哮喘等变应性疾病的风险增高19,20。发病机制发病机制尽管IgE介导的型变态反应是AR发病
9、的核心机制，但非非IgE介介导导的的炎炎性性反反应应也参与了AR的发生发展。某些具有酶活性的变应原可以诱导上皮细胞产生细胞因子和趋化因子，促进Th2反应21,22；或削弱上皮连接的紧密性，破坏上皮细胞屏障功能，促进树突状细胞与变应原的接触23。组织重塑在AR发病中的机制目前尚不十分明确。虽然AR和哮喘被认为是同一气道、同一疾病，鼻腔与支气管暴露于相同的环境中，但与哮喘发病过程中的支气管组织重塑相比，AR鼻腔组织的重塑较轻微鼻腔组织的重塑较轻微24,25。发病机制发病机制新近有研究显示，某些非特异性体质患者(变应原SPT和血清特异性IgE均阴性)的鼻黏膜可产生局部特异性IgE，变应原鼻激 发 试
10、 验 阳 性，称 为 局局 部部 变变 应应 性性 鼻鼻 炎炎(local allergic rhinitis)26,27。但其发病机制和临床特征有待进一步明确。发病机制发病机制临床分类临床分类41按变应原种类分类14,28,292按症状发作时间分类6,293按疾病严重程度分类6,29临床分类临床分类1季节性AR：症状发作呈季节性，常见致敏原为花粉、真菌等季节性吸入物变应原。花粉过敏引起的季节性AR也称花粉症。不同地区的季节性变应原暴露时间受地理环境和气候条件等因素影响。一、按变应原种类分类一、按变应原种类分类2常年性AR：症状发作呈常年性，常见致敏原为尘螨、蟑螂、动物皮屑等室内常年性吸入物变
11、应原，以及某些职业性变应原。1间歇性AR：症状发作4 d/周，或或连续4周。二、按症状发作时间分类二、按症状发作时间分类2持续性AR：症状发作4 d/周，且且连续4周。1轻度AR：症状轻微，对生活质量(包括睡眠、日常生活、工作和学习；下同)未产生明显影响。三、按疾病严重程度分类三、按疾病严重程度分类2中-重度AR：症状较重或严重，对生活质量产生明显影响。诊断诊断52变应原检测4临床诊断1临床表现3其他检查诊断诊断1症状：AR的典型症状为阵发性喷嚏、清水样涕、鼻痒和鼻塞。可伴有眼部症状，包括眼痒、流泪、眼红和灼热感等，多见于花粉过敏患者。随着致敏花粉飘散季节的到来，花粉症患者的鼻、眼症状发作或加
12、重。如果致病因素以室内变应原(尘螨、蟑螂、动物皮屑等)为主，症状多为常年发作。文献报道，40%的AR患者可合并支气管哮喘，在有鼻部症状的同时，还可伴喘息、咳 嗽、气 急 和 胸 闷 等 肺 部 症 状15。临床上应重视AR与哮喘的相互联系和相互影响6。一、临床表现一、临床表现2体征：AR发作时最主要的体征是双侧鼻黏膜苍白、肿胀，下鼻甲水肿，鼻腔有多量水样分泌物。眼部体征主要为结膜充血、水肿，有时可见乳头样反应。伴有哮喘、湿疹或特应性皮炎的患者有相应的肺部、皮肤体征。儿童AR患者可出现某些特殊体征5,30：变变应应性性敬敬礼礼(allergic salute)：指患儿为缓解鼻痒和使鼻腔通畅而用手
13、掌或手指向上揉鼻的动作；变变应应性性暗暗影影(allergic shiner)：指患儿下眼睑肿胀导致静脉回流障碍而出现 的 下 睑 暗 影；变变 应应 性性 皱皱 褶褶(allergic crease)：指患儿经常向上揉搓鼻尖而在外鼻皮肤表面出现的横行皱纹。二、变应原检测二、变应原检测3鼻激发试验2血液检查1皮肤试验变变应应原原皮皮肤肤试试验验是确定IgE介导的型变态反应的重要检查手段，称为变变应应原原体体内内检检测测，主 要 方 法 包 括 皮皮 肤肤 点点 刺刺 试试 验验(skin prick test，SPT)和 皮皮 内内 试试 验验。SPT具有高敏感性和较高特异性，一般均在80%以
14、上，因而对AR的诊断可提供有价值的 证 据，且 可 用 于 儿 童 和 老 年 人，临 床 推 荐 该 方 法29,31。假如患者对某种变应原产生超敏反应，则20 min内在皮肤点刺部位出现风团和红斑，风团直径3 mm判 定 为 SPT阳 性。评 价 SPT的 反 应 强 度 可 采 用 皮 肤 指 数(skin index，SI)32，分别测量变应原和组胺风团的最大径及最小径(取最大径中点的垂直线)，计算两者风团的平均直径，其比值即为SI，分为4个等级：为0.3SI0.5；为0.5SI1.0；为1.0SI2.0；为SI2.0。1、皮肤试验、皮肤试验应注意的是，口服抗组胺药(H1受体拮抗剂)对
15、皮肤反应有抑制作用，一般持续27 d，故宜停药1周后行SPT。而且，由于操作不正确和使用的材料不合适等因素，有可能出现假假阳阳性性或或假假阴阴性性反反应应，故须结合患者病史(包括变应原暴露、发病经过)和临床表现对SPT的结果作出合理解释。SPT所 采 用 的 变 应 原 种 类 应 该 是 本 地 区 常 见 的 气气 传传 变变 应应 原原，主要包括尘螨、蟑螂、动物皮屑、真菌和花粉等。其操作注意事项为29,31：尽量使用标准化变应原浸液；应采用阳性和阴性对照液；在正常皮肤上进行试验；试验前评判是否有皮肤划痕症；询问并记录患者用药情况和末次用药时间；试验后1520 min判定皮肤反应；测量风团
16、最长直径。SPT的常见操作错误有31：点刺部位靠太近(2 cm)导致反应重叠而无法区分；出血可能导致假阳性结果；点刺针进入皮肤过浅导致假阴性结果(多发生在使用塑料针时)；试验过程中变应原溶液不慎流失或过早拭去。1、皮肤试验、皮肤试验(1)血清总总IgE检测：由于变应性疾病、寄生虫感染以及其他一些因素(如种族)均可使体内总IgE水平增加，故测定血清总IgE对变态反应筛查的预测价值低，不能作为AR的诊断依据6。而且，约1/3的常年性AR患者血清总IgE值在正常范围。(2)血清特特异异性性IgE检测：即变应原体外检测，适用于任何年龄的患者，不受皮肤条件的限制，其与SPT具有相似的诊断性能，但各有特点
17、(表1)。通常，血清特异性IgE水平的临界值为0.35 kU/L，大于或等于该值即为阳性，提示机体处于致敏状态。测定结果分为7个级别32，0级：100 kU/L。变应原SPT血清特异性IgE检测方法的比较见表1。2、血液检查、血液检查比较项目比较项目皮肤点刺试验皮肤点刺试验血清特异性血清特异性IgE检测检测原理抗原抗体在体表的反应，肥大细胞释放组胺等介质，属间接的生物测定对变应原特异性IgE抗体的直接免疫学测定敏感性高较高特异性较高较高药物影响抗组胺药对实验结果影响较大药物对检测结果无影响皮肤条件要求高无要求结果评判有一定主观性较客观，可定量分级技术要求要求操作者手法娴熟需按照试验操作规范风险
18、性有一定风险，如发生过敏反应无价格低较高表1 变应性鼻炎常用治疗药物该方法是将某种变应原直接作用于鼻黏膜，观察是否诱发临床相关症状。试验方法为将吸附有变应原溶液(激发剂)的滤纸片贴于下鼻甲，或使用定量泵将激发剂喷雾于鼻腔，变应原浓度逐步增加，10倍为一个上升梯度，直至出现阳性反应。变应原浓度的级别越低，表示鼻黏膜反应性越大，对该变应原致敏的敏感程度越高。记录激发试验后产生的症状，并可结合客观检查结果(鼻分泌物的量、鼻阻力或气流的变化等)进行综合评价，以获取有临床诊断和鉴别诊断价值的数据资料33,34。鼻激发试验阳性时，特异性IgE增高。3、鼻激发试验、鼻激发试验包括鼻分泌物涂片、鼻灌洗液中特异
19、性IgE测定等。鼻分泌物涂片采用伊红美蓝染色(瑞氏染色)，高倍显微镜下嗜酸粒细胞比例5%为阳性。鼻灌洗液中变应原特异性IgE测定对AR的鉴别诊断有一定临床价值。三、其他检查三、其他检查诊诊断断依依据据为：症症状状：打喷嚏、清水样涕、鼻痒和鼻塞等症状出现2个个或或以以上上，每天症状持续或累计在1 h以以上上，可伴有眼痒、流泪和眼红等眼部症状；体体征征：常 见 鼻 黏 膜 苍 白、水 肿，鼻 腔 水 样 分 泌 物；变变 应应 原原 检检 测测：至至 少少 一一 种种变应原SPT和/或血清特异性IgE阳性。AR的诊断应根据患者典型的过敏病史、临床表现以及与其一致的变应原检测结果而作出。四、临床诊断
20、四、临床诊断鉴别诊断鉴别诊断62非变应性鼻炎伴嗜酸粒细胞增多综合征4激素性鼻炎1血管运动性鼻炎血管运动性鼻炎3感染性鼻炎7脑脊液鼻漏6阿司匹林不耐受三联征5药物性鼻炎鉴别诊断鉴别诊断又称特发性鼻炎，发病机制不明，可能与鼻黏膜自主神经功能障碍有关35,36。诱发因素包括冷空气、强烈气味、烟草烟雾、挥发性有机物、摄入乙醇饮料、体育运动、强 烈 的 情 感 反 应 等37,38。主 要 症 状 是 发 作 性 喷 嚏、大 量 清 涕。变应原检测变应原检测阴性阴性，嗜酸粒细胞数，嗜酸粒细胞数正常正常。1、血管运动性鼻炎、血管运动性鼻炎是一类以嗜酸粒细胞增多为特征的非变应性鼻炎，其发病机制不明，主要症状
21、与AR相似，但症症状状较较重重，常常伴伴有有嗅嗅觉觉减减退退或或丧丧失失39。变应原检测阴性，鼻激发试验阴阴性性；嗜酸粒细胞异常增多，其判断标准为鼻分泌物中嗜酸粒细胞数超过粒细胞和单核细胞数(除外上皮细胞)的20%36，外周血嗜酸粒细胞数5%。2、非变应性鼻炎伴嗜酸粒细胞增多综合征、非变应性鼻炎伴嗜酸粒细胞增多综合征(non-allergic rhi-nitis with eosinophilia syndrome)由病毒或细菌感染引起，病程短，一般为710 d。鼻部症状与AR类似，常伴伴 有有 发发 热热、头头 痛痛、乏乏 力力、四四 肢肢 酸酸 痛痛 等 全全 身身 不不 适适 症症 状状
22、。变应原检测阴性，嗜酸粒细胞数正常。急性细菌感染者，外周血白白细细胞胞总数及中性粒细胞性粒细胞数增加。3、感染性鼻炎、感染性鼻炎人 体 内内 分分 泌泌 激激 素素 水水 平平 发发 生生 生生 理理 和和 病病 理理 改改 变变 时时 出 现 的 鼻鼻 部部 症症 状状，发病与性激素、甲状腺素、垂体激素等有关，常见症状为鼻塞、流涕。变应原检测阴性，嗜酸粒细胞数正常。4、激素性鼻炎、激素性鼻炎鼻腔长长期期使使用用减减充充血血剂剂所致，主要症状为鼻塞。下鼻甲充血、肥大、弹性差，可呈结节状，减充血剂收缩效果差。变应原检测阴性，嗜酸粒细胞数正常。5、药物性鼻炎、药物性鼻炎是一种机制不完全明了的气气道
23、道高高反反应应性性疾疾病病，常伴有鼻息肉和支气管哮喘。水杨酸制剂或其他解热镇痛药可诱发鼻炎和哮喘发作，可伴有荨麻疹和血管性血肿等。鼻息肉手术后极易复发，哮喘不易控制。变应原检测阴性，嗜酸粒细胞数增多。以往有明确病史，阿司匹林激发试验阳性39。6、阿司匹林不耐受三联征、阿司匹林不耐受三联征多有外外伤伤史史，表现为清水样涕，但无鼻痒和喷嚏。鼻腔漏漏出出液液含含糖糖量量高高，与与脑脑脊脊液液相相同同。变应原检测阴性，嗜酸粒细胞数正常。7、脑脊液鼻漏、脑脊液鼻漏伴随症状伴随症状72变应性结膜炎4上气道咳嗽综合征1支气管哮喘支气管哮喘3慢性鼻-鼻窦炎6阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征 5分泌性中耳炎伴随症
24、状伴随症状AR是 哮 喘 发 病 的 独 立 危 险 因 素，40%的 AR患 者 可 合 并 哮 喘15。上下气道炎性反应具有相似性并相互影响，被形容为同一气道、同一疾病。临床应根据患者的病史、症状、胸部查体和肺功能检查等确定是否伴发哮哮喘喘，其诊诊断断标标准准为40,41：反复发作喘息、咳嗽、气急和胸闷。多与接触变应原、冷空气、物理或化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关；发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼呼气气相相为主的哮鸣音，呼气相延长；上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解；除 外 其 他 疾 病 所 引 起 的 喘 息、咳 嗽、气 急 和 胸 闷；临床表现不典型者(如无明
25、显喘息或体征)，应至少具备以下1项试验阳性：(a)支气管激发试验或运动激发试验阳性；(b)支气管舒张试验阳性，第1秒用力呼气容积(FEV1)增加12%，且FEV1增加绝对值200 ml；(c)呼 气 峰 值 流 量(PEF)日 变 异 率(连 续 监 测 1 2周)20%。符合符合14条或条或4、5条者，可诊断为哮喘条者，可诊断为哮喘。1、支气管哮喘、支气管哮喘AR患者经常出现眼痒、流泪和眼红等眼部症状，在季节性AR患者中眼部症状更多见，甚至可高达85%42。我国的调查显示，眼部症状在AR患者中的出现率为32%59%7。根据病史和临床表现，变应性结膜炎不难诊断，但需要与其他常见结膜病变进行鉴别
26、43。2、变应性结膜炎、变应性结膜炎变态反应是慢性鼻-鼻窦炎的发病相相关关因因素素之一44。慢慢性性鼻鼻-鼻鼻窦窦炎炎分为不不伴伴鼻息肉和伴伴有有鼻息肉两种临床类型44,45。主要症状为鼻塞、黏性或黏脓性鼻涕，可有头面部胀痛、嗅觉减退或丧失。鼻内镜检查可见来源于中鼻道、嗅裂的黏性或黏脓性分泌物，鼻黏膜充血、水肿或有息肉。3、慢性鼻、慢性鼻-鼻窦炎鼻窦炎鼻腔鼻窦炎性疾病引起鼻分泌物倒倒流流至鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺刺激激咳嗽感受器，可导致以咳嗽为主要临床表现的一类疾病称为上上气气道道咳咳嗽嗽综综合合征征，是儿童和成人慢性咳嗽的常见病因46,47。4、上气道咳嗽综合征、上气道咳嗽综合征(up
27、per airway cough syndrome)是以中耳积液(包括浆液、黏液、浆-黏液)及听力下降为主要特征的中耳非非化化脓脓性性炎性疾病。AR可能是儿童分泌性中耳炎的发病相关因素之一5。5、分泌性中耳炎、分泌性中耳炎是指睡眠过程中频繁发生部分或全部上气道阻塞，扰乱正常通气和睡眠结构而引起的一系列病理生理变化。AR可能是引起儿童OSAHS的一个常见原因5,48。6、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)治疗治疗82药物治疗4外科治疗1变应原回避3免疫治疗治治 疗疗对于经常暴露于高浓度室内变应原(尘螨、动物皮屑等)的AR患者，在环境评估之后，建议采用多方
28、面措施避免接触尘螨和宠物6,29。系统评价显示，尘螨回避措施可减少变应原暴露，可能对缓解常年性AR的症状有一定益处，但由于临床试验样本量小和证据质量低，目前尚难以提供确切的推荐意见49。国内多中心、随机、双盲、安慰剂对照临床研究表明，花粉阻隔剂(pollen blocker cream)对尘螨过敏的常年性AR患者(包括儿童和成人)的鼻部症状和生活质量有明显改善作用50。对花粉过敏的AR患者，在空气中花粉浓度较高的季节进行户外活动时，最好避开致敏花粉播散的高峰期，以减少症状发作。在自然暴露于花粉的环境中，患者使用特制的口罩、眼镜、鼻腔过滤器、花粉阻隔剂及惰性纤维素粉等可减少致敏花粉吸入鼻腔或与结
29、膜接触，缓解鼻、眼症状6,51,52,53,54。一、变应原回避一、变应原回避2抗组胺药4肥大细胞膜稳定剂1糖皮质激素3抗白三烯药6抗胆碱能药5减充血剂二、药物治疗二、药物治疗8鼻腔冲洗7中药糖皮质激素具有显著的抗炎、抗过敏和抗水肿作用，其抗炎作用为非特异性，对各种炎性疾病均有效，包括基因效应(基因组机制)和快速效应(非基因组机制)。快速效应可在短时间内控制急性炎性反应，缓解症状；基因效应需数日至数周起效，可持续控制炎性反应状态。鼻内局部使用糖皮质激素可以使高浓度的药物直接作用于鼻黏膜的糖皮质激素受体部位而发挥治疗作用。1、糖皮质激素、糖皮质激素(1)鼻用糖皮质激素：AR的一线治疗药物，临床推
30、荐使用(表2)。其对AR患者的所有鼻部症状包括喷嚏、流涕、鼻痒和鼻塞均有显著改善作用，是目前治疗AR最有效的药物6,15,29,30。临床可用于轻度和中-重 度 AR的 治 疗，按 推 荐 剂 量 每 天 喷 鼻 1 2次，疗 程 不 少 于 2周；对 于 中-重度持续性AR是首选药物，疗程4周以上。持续治疗的效果明显优于间断治疗29。国 内 多 中 心 临 床 研 究 表 明，糠 酸 莫 米 松 鼻 喷 剂 治 疗 4周 能 够 控 制 中-重度持续性AR患者的鼻部症状，并能改善患者的生活质量包括睡眠状况55。两项荟萃分析(meta-analysis)显示，糠酸莫米松鼻喷剂除了能显著改善AR
31、患者的鼻部症状外，对鼻外症状包 括 眼 部 症 状(眼 痒、流 泪 和 眼 红 等)的 改 善 也 有 明 显 疗 效56,57。另有荟萃分析显示，对于AR合并支气管哮喘的患者，鼻用糖皮质激素治疗有利于哮喘的控制和改善肺功能58。1、糖皮质激素、糖皮质激素药物种类药物种类给药方式给药方式临床治疗临床治疗推荐程度推荐程度糖皮质激素鼻用一线用药推荐使用口服二线用药酌情使用第二代抗组胺药口服一线用药推荐使用鼻用一线用药推荐使用白三烯受体拮抗剂口服一线用药推荐使用肥大细胞膜稳定剂口服二线用药酌情使用鼻用二线用药酌情使用减充血剂鼻用二线用药酌情使用抗胆碱药鼻用二线用药酌情使用表1 变应性鼻炎常用治疗药物
32、鼻用糖皮质激素的安全性和耐受性良好，其局部不良反应主要有鼻腔干燥、刺激感、鼻出血、咽炎和咳嗽等，症状多为轻度。鼻用糖皮质激素短期治疗(疗程212周)的鼻出血发生率不到10%，与安慰剂比较无明显差异，而长期治疗(疗程1年以上)的鼻出血发生率可达20%29。掌握正确的鼻腔喷药方法可以减少鼻出血的发生，应指导患者避免朝向鼻中隔喷药。鼻用糖皮质激素的全身不良反应较少见，其发生率可能与药物的全身生物利用度有关(图1)。临床观察显示，采用糠酸莫米松、丙酸氟替卡松或布地奈德鼻喷剂治疗AR(疗程1年)对儿童的生长发育总体上无显著影响59,60,61。鼻用糖皮质激素长期治疗时，建议使用全身生物利用度低的制剂，用
33、药时需注意药品说明书的年龄限制和推荐剂量。临床不推荐鼻腔注射糖皮质激素治疗AR。1、糖皮质激素、糖皮质激素全身生物利用度（%）图1 各种鼻用糖皮质激素的全身生物利用度(2)口 服 糖 皮 质 激 素：AR的 二 线 治 疗 药 物，临 床 酌 情 使 用(表 2)。中-重度持续性AR患者如通过其他治疗方法无法控制严重鼻塞症状时，可考虑短期口服糖皮质激素，宜选择安全性和耐受性较好的制剂，剂量按患者体重计算(0.51.0 mg/kg)，早晨顿服，疗程57 d。必须注意全身使用糖皮质激素的不良反应，避免用于儿童、老年人以及有糖皮质激素禁忌证的患者。临床不推荐肌肉或静脉注射糖皮质激素治疗AR。1、糖皮
34、质激素、糖皮质激素抗组胺药与组胺共有的乙胺基团X-CH2-CH2-N可以直接阻断组胺与H1受体的结合，发挥拮抗组胺作用，也称H1受受体体拮拮抗抗剂剂。目前认为62，抗组胺药作为反向激动剂(inverse agonists)竞争性结合H1受体，稳定其非活性构象，使平衡向非活性状态转换。研究还表明62，第二代抗组胺药具有一定的抗炎作用，通过抑制黏附分子的表达和趋化因子的活性，从而抑制炎性细胞的聚集和浸润，稳定和抑制肥大细胞脱颗粒以及其他炎性介质的合成释放，如白三烯、5-羟色胺和血小板活化因子等。2抗组胺药抗组胺药(1)口口服服抗抗组组胺胺药药：第二代抗组胺药为AR的一线治疗药物，临床推荐使用(表2
35、)。这类药物起效快速，作用持续时间较长，能明显缓解鼻部症状特别是鼻痒、喷嚏和流涕，对合并眼部症状也有效，但对改善鼻塞的效果有限6,14,15。一般每天只需用药1次，疗程不少于2周。对花粉过敏的患者，推荐在致敏花粉播散前进行预防性治疗63，有利于症状控制，并根据花粉播散时间以及对症状产生的影响而决定疗程。儿童用药需注意药品说明书的年龄限制和推荐剂量，5岁以下建议使用糖浆或颗粒剂型。研究显示，第二代口服抗组胺药对鼻部症状的疗效虽然不及鼻用糖皮质激素，但能有效控制轻度和大部分中-重度AR64,65,66。2抗组胺药抗组胺药第二代口服抗组胺药具有良好的安全性，其血脑屏障的穿透性低，减少了对中枢神经系统
36、的抑制作用，镇静和嗜睡不良反应较少见。第一代口服抗组胺药由于明显的中枢抑制和 抗 胆 碱 能 作 用，以 及 对 认 知 功 能 的 潜 在 影 响，限 制 了 其 临 床 应 用15,29,62，故不推荐用于儿童、老年人以及从事危险性职业(例如高空作业等)的特殊人群。口服抗组胺药罕见发生心脏毒性作用，但应引起重视，临床表现为QT间期延长、尖端扭转型室性心动过速等严重心律失常62。2抗组胺药抗组胺药(2)鼻用抗组胺药：AR的一线治疗药物，临床推荐使用(表2)。其疗效相当于或优于第二代口服抗组胺药29,67,68，特别是对鼻塞症状的缓解29,67。一般每天用药2次，疗程不少于2周。鼻用抗组胺药比
37、口服抗组胺药起效更快，通常用药后1530 min即起效，可能与鼻腔局部给药可以在病变部位获得更高的药物浓度，更快和更直接地作用于病变局部的靶细胞，发挥治疗作用有关69,70,71。由 于 起 效 快，在 过 敏 症 状 突 然 发 作 时 也 可 用 作 按 需 治 疗 15,67。多中心、随机、双盲、安慰剂对照临床研究表明，对第二代口服抗组胺药不能有效控制症状的中-重度季节性AR患者，单独采用氮卓斯汀鼻喷剂治疗2周可明显改善鼻部症状72,73。荟萃分析显示，鼻鼻用用抗抗组组胺胺药药与与鼻鼻用用糖糖皮皮质质激激素素混混合合制制剂剂(内内含含氮氮卓卓斯斯汀汀和和丙丙酸酸氟氟替替卡卡松松)喷鼻治疗
38、2周，对中-重度季节性AR患者鼻部症状的改善效果明显优于单一药物治疗74。同时有研究认为，在中-重度AR的治疗中，鼻用抗组胺药与鼻用糖皮质激素联合治疗起效快、疗效好75。鼻 用 抗 组 胺 药 安 全 性 好，苦 味 为 主 要 不 良 反 应，发 生 率 在 1.4%16.7%之 间29。其他不良反应少见，包括鼻腔烧灼感、鼻出血、头痛和嗜睡等。2抗组胺药抗组胺药白三烯是变态反应过程中产生的、含有半胱氨酰基的一类脂质炎性介质的统称，其主要病理生理作用是舒张血管平滑肌，增加容量血管通透性，导致黏膜充血和组织水肿。白三烯还能促进嗜酸粒细胞的趋化和黏附，延长细胞的存活时间并促进细胞活化，刺激黏液分泌
39、等，在变态反应的速发相和迟发相均发挥重要的作用，是引起AR发病过程中鼻塞、流涕等症状的重要炎性介质76。抗白三烯药又称为白三烯调节剂，主要分为2类：白三烯受体拮抗剂和白三烯合成抑制剂。白三烯受体拮抗剂选择性地与半胱氨酸白三烯CysLT1受体结合，通过竞争性阻断半胱氨酰白三烯的生物学作用而发挥治疗效应。3抗白三烯药抗白三烯药口服白三烯受体拮抗剂为AR的一线治疗药物，临床推荐使用(表2)。其对鼻塞症状的改善作 用 优 于 第 二 代 口 服 抗 组 胺 药，而 且 能 有 效 缓 解 喷 嚏 和 流 涕 症 状14,77。临床可用于AR伴或不伴哮喘的治疗6,14,15,29，每天用药1次，晚上睡前
40、口服，疗程4周以上。儿童患者应注意不同年龄段的用量和用法，以 孟孟 鲁鲁 司司 特特 为 例，2 5岁 用 4 mg(颗 粒 剂 或 咀 嚼 片)，6 14岁 用 5 mg(咀嚼片)。荟萃分析显示，孟鲁司特对AR患者的鼻、眼症状及生活质量均有明显改善；与第二代口服抗组胺药氯雷他定联合使用，对季节性AR患者的日间和夜间症状(包括鼻塞及睡眠障碍)的改善作用更显著，其疗效优于孟鲁司特或氯雷他定单独治疗78。另有系统评价和荟萃分析显示，口服白三烯受体拮抗剂与鼻用糖皮质激素联合治疗AR，其疗效优于鼻用糖皮质激素单独治疗79。由于糖皮质激素不能完全有效地抑制半胱氨酰白三烯的合成及后续的炎性反应过程，因 此
41、 对 鼻 用 糖 皮 质 激 素 治 疗 后 鼻 部 症 状(主 要 是 鼻 塞)未 得 到 良 好 控 制 的 中-重度AR患者，可考虑联合应用白三烯受体拮抗剂80,81。3抗白三烯药抗白三烯药白三烯受体拮抗剂的安全性和耐受性良好，不良反应较轻微，主要为头痛、口干、咽炎等，无嗜睡14,82。在35项针对成人和11项针对儿童的随机、双盲、安慰剂对照临床试验中，孟鲁司特的行为相关不良事件(behavior-related adverse experiences)发生率为2.73%，与安慰剂相比无显著差异83。3抗白三烯药抗白三烯药肥大细胞膜稳定剂通过抑制细胞内环磷腺苷磷酸二酯酶，致使细胞内环磷腺
42、苷的浓度增加，阻止钙离子转运入肥大细胞内，稳定肥大细胞膜，阻止肥大细胞脱颗粒，抑制组胺、5-羟色胺和白三烯等多种炎性介质的释放，从而发挥抗过敏作用。肥大细胞膜稳定剂的安全性和耐受性好，不 良 反 应 少，无 嗜 睡 和 口 干 等14。口服曲尼司特偶有胃肠道不适、头痛、心悸、皮疹和膀胱刺激症状等发生。4肥大细胞膜稳定剂肥大细胞膜稳定剂肥大细胞膜稳定剂为AR的二线治疗药物，临床酌情使用(表2)。这类药物属于色酮类化合物，包括色甘酸钠、尼多酸钠、四唑色酮、奈多罗米钠、吡嘧司特钾和曲尼司特等。色甘酸钠和曲尼司特临床较常用，对缓解儿童和成人AR的喷嚏、流涕和鼻痒症状有一定效果，但对鼻塞的改善不明显。由
43、于起效较慢，作用维持时间短，通常需要每天用药34次，口服或鼻内给药，疗程2周以上，持续治疗效果更好14，但每天多次给药可能会影响患者的依从性。肥大细胞膜稳定剂还可作为预防用药，在花粉播散前2周左右开始使用，对季节性AR患者因花粉过敏而引起的症状发作具有缓解作用63。减充血剂为肾上腺素能受体激动剂，其作用是直接刺激血管平滑肌上的1受体，引起血管平滑肌收缩，减少局部组织液生成，减轻炎性反应所致的鼻黏膜充血和肿胀，缓解鼻塞症状。鼻用减充血剂的常见不良反应有鼻腔干燥、烧灼感和针刺感等，部分患者可出现头痛、头晕和心率加快等反应。疗程过长或用药过频导致反跳性鼻黏膜充血，易发生药物性鼻炎86。鼻腔干燥者、萎
44、缩性鼻炎、正在接受单胺氧化酶抑制剂(苯乙肼、超环苯丙胺等)治疗的患者以及2岁以内患儿禁用。5减充血剂减充血剂鼻用减充血剂为AR的二线治疗药物，临床酌情使用(表2)。目前常用的药物有0.05%羟甲唑啉和0.05%赛洛唑啉鼻喷剂，可快速缓解鼻塞，但对AR的其他鼻部症状无明显改善作用。鼻用减充血剂应严格控制使用次数及疗程，一般每天喷鼻2次，每侧13喷/次，连续用药不超过7 d。儿童AR患者鼻塞严重时，可适当选择低浓度的鼻用减充血剂(如0.025%羟甲唑啉)。临床随机对照研究显示，鼻用糖皮质激素治疗季节性或常年性AR时短期加用羟甲唑啉喷鼻，对鼻部症状的改善效果明显优于单一药物治疗84,85。临床不推荐
45、口服减充血剂(伪麻黄碱等)治疗AR。抗胆碱药通过抑制胆碱能神经释放递质乙酰胆碱，阻止乙酰胆碱与毒蕈碱受体(M受体)相互作用，阻断节后迷走神经传出支，降低迷走神经反射张力，从而减少腺体的分泌和松弛气道平滑肌。鼻用抗胆碱药很少全身吸收，无明显全身性抗胆碱能作用，但对患有青光眼或前列腺肥大的患者应慎用。局部除可有鼻黏膜干燥、出血等不适外，对鼻腔黏液纤毛传输功能无影响，长期使用未见反跳作用、黏膜损伤等不良反应报道。6抗胆碱药抗胆碱药鼻用抗胆碱药为AR的二线治疗药物，临床酌情使用(表2)。常用药物为异丙托溴铵，是第四代阿托品类药物，主要用于减少鼻分泌物，对鼻痒、喷嚏和鼻塞等症状无明显效果。0.03%异丙
46、托溴铵每天喷鼻23次，每侧12喷/次，一般在喷鼻后1530 min即可发挥抑制腺体分泌亢进的作用，药效维持48 h，可明显减少清水样鼻涕。这类药物对于以持续性或反复发作性流涕为主要症状的AR不失为一种安全而有效的局部用药6,64，但国内目前缺乏相应鼻内剂型用于临床治疗。某 些 中 草 药 成 分 具 有 抗 过 敏、抗 炎 和 免 疫 调 节 作 用87,88。临床随机、双盲、安慰剂对照试验和荟萃分析显示，中草药对改善常年性、持续性AR的鼻部症状有效，且安全性良好89,90,91。祖国医学提倡辨证论治，但目前仍缺乏各种中药制剂治疗AR的高质量、大样本、多中心临床研究，因而循证医学证据尚不充足。
47、7中药中药鼻腔盐水冲洗是一种安全、方便、价廉的治疗方法，通常用于鼻腔和鼻窦炎性疾病的辅助治疗。使用生理盐水或2%高渗盐水进行鼻腔冲洗，可清除鼻内刺激物、变应原和炎性 分 泌 物 等，减 轻 鼻 黏 膜 水 肿，改 善 黏 液 纤 毛 清 除 功 能92,93。研究显示，40生理盐水鼻腔冲洗可明显改善AR患者喷嚏和鼻塞症状，并降低鼻腔冲洗液中组胺和白三烯的含量94。8鼻腔冲洗鼻腔冲洗三、免疫治疗三、免疫治疗变应原特异性免疫治疗为AR的一线治疗方法，临床推荐使用。该疗法是针对IgE介导的型变态反应性疾病的对因治疗，即给予患者逐步增加剂量的变应原提取物(治疗性疫苗)，以诱导机体免疫耐受，使患者在再次
48、接触相应变应原时症状明显减轻，甚或不产生临床症状。研究证实这种治疗方法对AR具有近期和远期疗效，且有可能改变疾病的自 然 进 程，预 防 AR发 展 为 哮 喘，减 少 产 生 新 的 致 敏95,96,97。目前临床常用的变应原免疫治疗方法有皮下注射法(皮下免疫治疗)和舌下含服法(舌下免疫治疗)，分为剂量累加和剂量维持两个阶段，总疗程3年左右，推荐使用标准化变应原疫苗。2皮下免疫治疗4不良反应分级与处理1适应症与禁忌症3舌下免疫治疗三、免疫治疗三、免疫治疗临床诊断明确的AR患者即可以采用变应原免疫治疗，而不需要以药物治疗无效为前提条件97,98,99。当然，对于AR患者是否开始进行免疫治疗，
49、尚需考虑以下因素：患者的主观意愿、对该疗法的接受程度及治疗的依从性；能否有效避免接触变应原及其预防症状发作的效果；致敏变应原的种类、症状发作的持续时间及严重度；对症药物的依赖性及药物治疗的不良反应等。根据国内目前可供临床使用的标准化变应原疫苗的种类，变应原免疫治疗的适应证主要为尘螨过敏导致的中-重度持续性AR，合并其他变应原数量少(12种)，最好是单一尘螨过敏的患者。皮下免疫治疗通常在5岁以上的患者中进行96,97,100。世界变态反应组织(World Allergy Organization,WAO)意见书认为，舌下免疫治疗对患者年龄没有具体限定98,99。但考虑到治疗效果以及患儿的依从性、
50、安全性和耐受性，该疗法适用于3岁以上人群101,102,103,104,105。1.1适应证适应证存 在 以 下 情 况 的 患 者，尤 其 适 用 变 应 原 免 疫 治 疗95,96,97,98,99,100：常规药物治疗(抗组胺药、抗白三烯药、鼻用糖皮质激素等)不能有效控制症状；药物治疗引起较严重的不良反应；不愿意接受持续或长期药物治疗。需要强调的是，由于变应原免疫治疗存在发生全身不良反应的风险，且起效较慢(一般为3个月以上)，故考虑适应证的同时，在治疗开始前应与患者(监护人)进行充分沟通，做到知情同意。1.1适应证适应证变应原免疫治疗在临床应用过程中可发生过敏反应或其他严重不良反应，这