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1、危重症病人的病情观察危重症病人的病情观察与护理与护理重症医学科重症医学科李娟妮李娟妮危重病人大致可分为年老体弱型、神志不清型、危重病人大致可分为年老体弱型、神志不清型、高热谵妄型和休克型四类。高热谵妄型和休克型四类。无论是哪一类型的危重病人都有一些共同的特征：无论是哪一类型的危重病人都有一些共同的特征：病情重、身体虚弱。病情重、身体虚弱。病情变化快、有时在几分钟内即可死亡。病情变化快、有时在几分钟内即可死亡。多有不同程度的意识障碍。多有不同程度的意识障碍。一般都是卧床病人。一般都是卧床病人。一般都有体温、脉搏、呼吸或血压的变化。一般都有体温、脉搏、呼吸或血压的变化。多有食欲不振或不能进食。多有
2、食欲不振或不能进食。病情观察目的病情观察目的为疾病的诊断和护理提供依据为疾病的诊断和护理提供依据判断疾病的发展趋向和转归，做到心中有判断疾病的发展趋向和转归，做到心中有数数及时发现危重症或者并发症及时发现危重症或者并发症防治危重症者病情恶化防治危重症者病情恶化病情观察的内容病情观察的内容一、一般情况的观察一、一般情况的观察二、特殊系统的观察二、特殊系统的观察 一、一般情况的观察一、一般情况的观察1.1.发育与体型发育与体型2.2.饮食与营养饮食与营养3.3.面容与表情面容与表情4.4.体位体位5.5.姿势与步态姿势与步态6.6.皮肤与黏膜皮肤与黏膜7.7.呕吐物呕吐物8.8.排泄物排泄物二、特
3、殊系统的观察二、特殊系统的观察1 1、神经系统的观察、神经系统的观察1）意识状态的观察意识状态的观察根据患者语言反应、睁眼反应、运动反应来根据患者语言反应、睁眼反应、运动反应来区分意识障碍的程度。区分意识障碍的程度。意识障碍可分为：嗜睡、意识模糊、昏睡、意识障碍可分为：嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷（浅、深昏迷）昏迷（浅、深昏迷）瞳孔的观察，正常瞳孔瞳孔的观察，正常瞳孔2-5mm，可分为：，可分为：瞳孔缩小、瞳孔散大、两侧瞳孔不等大及瞳孔缩小、瞳孔散大、两侧瞳孔不等大及对光反射迟钝或消失等。对光反射迟钝或消失等。2 2、循环系统的观察、循环系统的观察1）心率（心率（HRHR）：成人）：成人60-1
4、0060-100次次/分。窦性分。窦性心率心率6060次次/分，正常时见于运动员、老年分，正常时见于运动员、老年人和睡眠时，异常可见与颅内压增高、血人和睡眠时，异常可见与颅内压增高、血钾高、甲减、洋地黄中毒等。钾高、甲减、洋地黄中毒等。HRHR100100次次/分，分，常见于发热、血钾低、常见于发热、血钾低、甲亢、休克状态、低氧血症、剧烈运动时。甲亢、休克状态、低氧血症、剧烈运动时。循环系统的观察（循环系统的观察（2 2）2）心律：为心脏跳动的节律，正常人心律）心律：为心脏跳动的节律，正常人心律规则，最常见的心律失常是期前收缩和心规则，最常见的心律失常是期前收缩和心房颤动。房颤动。循环系统的观
5、察（循环系统的观察（3 3）3）脉搏：脉搏：A.A.节律异常节律异常间歇脉：二联律、三联律，常见于各种器间歇脉：二联律、三联律，常见于各种器质性心脏病。质性心脏病。脉搏短绌：单位时间内脉率少于心率，特脉搏短绌：单位时间内脉率少于心率，特点三个点三个”不不”字字”：心律完全不规则，心心律完全不规则，心率快慢不一、心音强弱不等率快慢不一、心音强弱不等。常见于心房。常见于心房纤颤的病人。纤颤的病人。循环系统的观察（循环系统的观察（4 4）3）脉搏：脉搏：B.B.强弱异常强弱异常洪脉：脉搏强而大，如发热。洪脉：脉搏强而大，如发热。细脉：脉搏细而弱，如休克、心功能不全细脉：脉搏细而弱，如休克、心功能不全
6、交替脉：强弱交替出现，见于心肌损害。交替脉：强弱交替出现，见于心肌损害。奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失称奇脉，奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失称奇脉，是心包填塞的重要体征之一。是心包填塞的重要体征之一。循环系统的观察（循环系统的观察（5 5）脉搏测量部位一般为桡动脉，以食指、中脉搏测量部位一般为桡动脉，以食指、中指、无名指的指端按压桡动脉，正常测量指、无名指的指端按压桡动脉，正常测量数脉搏数脉搏3030秒乘以秒乘以2 2。若发现病人脉搏短绌，应由若发现病人脉搏短绌，应由2 2名护士同时测名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉搏，由听心量，一人听心率，另一人测脉搏，由听心率者发出开始或停止口令，计
7、时率者发出开始或停止口令，计时1 1分钟，记分钟，记录方式为心率录方式为心率/脉率，如脉率，如110/82110/82次次/分钟。分钟。循环系统的观察（循环系统的观察（6 6）4）血压血压 正常成人安静状态下收缩压正常成人安静状态下收缩压90-140mmHg，舒张压，舒张压60-90mmHg，脉，脉压差压差30-40mmHg.体位影响：立位坐位体位影响：立位坐位 卧位卧位 部位影响：右上肢左上肢部位影响：右上肢左上肢1020mmHg，下肢，下肢上肢上肢2040mmHg。循环系统的观察（循环系统的观察（7 7）5)中心静脉压中心静脉压/CVP (Central Venous Press）：代表右
8、心房或上下腔）：代表右心房或上下腔静脉靠近右心房处的压力。通过将静脉导静脉靠近右心房处的压力。通过将静脉导管插管至接近右心房的上腔或下腔静脉测管插管至接近右心房的上腔或下腔静脉测得。是反映循环血量及右心功能的重要指得。是反映循环血量及右心功能的重要指标。标。正常值为：正常值为：512H2O。中心静脉压监测的适应症中心静脉压监测的适应症心血管手术后患者血容量及心功能监测。心血管手术后患者血容量及心功能监测。危重病人如休克、心功能不全、肾功能不危重病人如休克、心功能不全、肾功能不全的血容量及心功能监测。全的血容量及心功能监测。快速补液、补血时入量及速度调节。快速补液、补血时入量及速度调节。有利于鉴
9、别低心排综合征的病因。有利于鉴别低心排综合征的病因。CVP 意义意义正常值及临床意义：正常值及临床意义：CVPCVP正常值正常值5 512cmH12cmH2 20 0。（1 1）CVP2-5cmHCVP15-20cmHCVP15-20cmH2 20 0提示右心功能不良或提示右心功能不良或血容量超负荷。血容量超负荷。CVPCVP结合其它血流动力学参数综合分析，在结合其它血流动力学参数综合分析，在临床麻醉和临床麻醉和ICUICU中，对病人右心功能和血容中，对病人右心功能和血容量变化的评价有很高的参考价值。量变化的评价有很高的参考价值。CVP与与BP变化的关系及处理变化的关系及处理CVP BP 原因
10、原因 处理原则处理原则低低低低血容量严重不足血容量严重不足充分补液充分补液低低正常正常心收缩力良好，心收缩力良好，血容量不足血容量不足适当补液，注意适当补液，注意改善心功能改善心功能高高低低心功能不全或血心功能不全或血容量相对过多容量相对过多强心剂、纠正酸强心剂、纠正酸中毒、扩张血管中毒、扩张血管高高正常正常容量血管过度收容量血管过度收缩，肺循环阻力缩，肺循环阻力增高增高扩张血管扩张血管正常正常低低心功能不全或血心功能不全或血容量不足容量不足补液试验补液试验、呼吸系统的观察、呼吸系统的观察 正常成人呼吸频率正常成人呼吸频率16-1816-18次次/分，节律规则。分，节律规则。1 1）频率异常）
11、频率异常呼吸过快：呼吸过快：2424次次/分，见于发热、疼痛、分，见于发热、疼痛、甲亢等，甲亢等，T T升高升高1 10 0C C，呼吸频率增加，呼吸频率增加3-43-4次次/分，分，心率增加心率增加1010次次/分。分。呼吸过缓：呼吸过缓：1212次次/分，见于颅内高压、巴分，见于颅内高压、巴比妥类药物中毒等。比妥类药物中毒等。呼吸系统的观察（呼吸系统的观察（2 2）2）深度异常深度异常深度呼吸是一种深而大的呼吸，见于糖尿深度呼吸是一种深而大的呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒。病酮症酸中毒。浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸，见浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸，见于呼吸肌麻痹、濒死的病人。于呼吸肌麻
12、痹、濒死的病人。呼吸系统的观察（呼吸系统的观察（3 3）3）节律异常节律异常潮式呼吸见于中枢神经系统疾病及潮式呼吸见于中枢神经系统疾病及巴比妥巴比妥类药物中毒等。类药物中毒等。间断呼吸：有规律的呼吸几次后，突然停间断呼吸：有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间断几秒后又开始呼吸，常在临止呼吸，间断几秒后又开始呼吸，常在临终时发生。终时发生。呼吸系统的观察（呼吸系统的观察（4 4）4）声音异常）声音异常蝉鸣样呼吸：常见于喉头水肿、喉头异物。蝉鸣样呼吸：常见于喉头水肿、喉头异物。鼾式呼吸：常见于昏迷、睡眠呼吸暂停病鼾式呼吸：常见于昏迷、睡眠呼吸暂停病人。人。呼吸系统的观察（呼吸系统的观察（5）5）呼
13、吸困难）呼吸困难吸气性呼吸困难：常见于气管阻塞、气管吸气性呼吸困难：常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。异物、喉头水肿等。呼气性呼吸困难常见于支气管哮喘、阻塞呼气性呼吸困难常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。性肺气肿。混合性呼吸困难常见于重症肺炎，广泛性混合性呼吸困难常见于重症肺炎，广泛性肺纤维化、肺不张、大量胸腔积液。肺纤维化、肺不张、大量胸腔积液。4、体温的观察体温的观察1）体温过高）体温过高发热程度的判断发热程度的判断 低热低热 37.538 0 0C C 中等热中等热 38.139 0 0C C 高热高热 39.141 0 0C C 超高热超高热 41 0 0C C以上以上 及时行降温处
14、理。及时行降温处理。体温的观察（体温的观察（2）2）体温过低体温过低分期分期 轻度轻度 3235 0 0C C 中度中度 3032 0 0C C 重度重度 30 0 0C C以下以下 致死温度：致死温度：2325 0 0C C 马上行保暖处理及环境升温。马上行保暖处理及环境升温。5、泌尿系统监测、泌尿系统监测1）常见的尿量异常常见的尿量异常多尿：多尿：2424小时尿量超过小时尿量超过2500ml,2500ml,常见于尿崩常见于尿崩症、糖尿病等。症、糖尿病等。少尿：少尿：2424小时尿量少于小时尿量少于400ml400ml，或尿量少于，或尿量少于17ml17ml，鉴于休克、发热、肝、肾功能衰竭，
15、鉴于休克、发热、肝、肾功能衰竭等。等。无尿：无尿：2424小时尿量少于小时尿量少于100ml100ml或或1212小时无尿小时无尿者。者。泌尿系统监测（泌尿系统监测（2）2 2）常见的尿色异常）常见的尿色异常血尿：尿呈洗肉水色，见于急性肾炎、输血尿：尿呈洗肉水色，见于急性肾炎、输尿管结石、泌尿系肿瘤、感染等。尿管结石、泌尿系肿瘤、感染等。血红蛋白尿：尿呈浓茶色、酱油色，见于血红蛋白尿：尿呈浓茶色、酱油色，见于溶血、恶性疟疾等。溶血、恶性疟疾等。胆红素尿：尿呈黄褐色，见于阻塞性黄疸、胆红素尿：尿呈黄褐色，见于阻塞性黄疸、肝细胞性黄疸。肝细胞性黄疸。乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，乳糜尿：因尿
16、中有淋巴液，尿呈乳白色，见于丝虫病。见于丝虫病。泌尿系统监测（泌尿系统监测（3）3）气味气味 新鲜尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖新鲜尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖 尿病酮症酸中毒时尿有烂苹果味。尿病酮症酸中毒时尿有烂苹果味。4 4）酸碱反应）酸碱反应 正常人尿液呈弱酸性，正常人尿液呈弱酸性，PHPH为为4.5-7.54.5-7.5。5 5）尿比重）尿比重 正常成人尿比重波动在正常成人尿比重波动在1.015-1.0251.015-1.025之间。之间。若尿比重经常波动在若尿比重经常波动在1.0101.010左右，提示肾功左右，提示肾功能严重障碍。能严重障碍。泌尿系统监测（泌尿系统监测（4）6）常
17、见的排尿异常常见的排尿异常尿失禁：外部引流，导尿术。进行必要的尿失禁：外部引流，导尿术。进行必要的膀胱训练，防止感染。膀胱训练，防止感染。尿潴留：诱导排尿，局部热敷、按摩，提尿潴留：诱导排尿，局部热敷、按摩，提供隐蔽的排尿环境，必要时行导尿术。供隐蔽的排尿环境，必要时行导尿术。6 6、消化系统的观察、消化系统的观察胃液观察：胃肠减压管中出现血性或咖啡胃液观察：胃肠减压管中出现血性或咖啡色胃液，提示应激性溃疡的发生。色胃液，提示应激性溃疡的发生。胃出血：胃出血：使潜血阳性出血量为使潜血阳性出血量为510ml/d黑便：出血量为黑便：出血量为50100ml/d呕血：出血量为呕血：出血量为250300
18、ml以上以上头晕、心悸、乏力、口渴：头晕、心悸、乏力、口渴：400500ml周围循环衰竭：周围循环衰竭：1000ml大便观察大便观察柏油样便提示消化道出血柏油样便提示消化道出血白陶土色提示胆道梗阻白陶土色提示胆道梗阻暗红色血便提示下消化道出血暗红色血便提示下消化道出血果酱样便见于肠套叠、阿米巴痢疾果酱样便见于肠套叠、阿米巴痢疾粪便表面有鲜红色血液见于痔疮或肛裂粪便表面有鲜红色血液见于痔疮或肛裂白色米泔水样便见于霍乱、副霍乱。白色米泔水样便见于霍乱、副霍乱。危重症患者护理危重症患者护理一、一般护理一、一般护理各管道的护理各管道的护理口腔护理口腔护理预防褥疮预防褥疮心理护理心理护理各管道的护理各管
19、道的护理气管插管及呼吸机气管插管及呼吸机胃管护理胃管护理导尿管护理导尿管护理 胸腔引流管护理胸腔引流管护理其他管道的护理其他管道的护理 气管插管及呼吸机气管插管及呼吸机每班应认真完成气管插管的护理，如做好每班应认真完成气管插管的护理，如做好呼吸道加温、湿化、雾化，口护，气管插呼吸道加温、湿化、雾化，口护，气管插管的深度，气囊有无漏气等。防止管路脱管的深度，气囊有无漏气等。防止管路脱出给病人及护理带来不必要的麻烦出给病人及护理带来不必要的麻烦 气道压力报警气道压力报警气道高压报警气道高压报警呼吸道分泌物过多呼吸道分泌物过多病人气道痉挛，咳嗽，与呼吸机配合不当病人气道痉挛，咳嗽，与呼吸机配合不当管
20、道受压打折管道受压打折患者躁动患者躁动气道内粘膜脱落气道内粘膜脱落气道低压报警气道低压报警气囊漏气，充气不足，破裂气囊漏气，充气不足，破裂呼吸机管路破裂，断开或街头衔接不紧密呼吸机管路破裂，断开或街头衔接不紧密气源不足气源不足对于气道压力的报警必须及时寻找原因，及对于气道压力的报警必须及时寻找原因，及时处理以保证患者的生命安全时处理以保证患者的生命安全胃管护理胃管护理定时更换，做好记录定时更换，做好记录喂食前需先判断胃管是否在胃内，在进行喂食前需先判断胃管是否在胃内，在进行下一步操作下一步操作判断方法：判断方法：1 1、打气听、打气听“气过水声气过水声”2 2、回抽胃液、回抽胃液 3 3、看有
21、无气泡、看有无气泡肠内营养并发症处理肠内营养并发症处理误吸误吸最严重的并发症最严重的并发症昏迷、镇静、老年等高危险人群昏迷、镇静、老年等高危险人群重点关注重点关注隐性误吸隐性误吸半卧位，床头倾斜半卧位，床头倾斜30-40经常检查胃潴留情况，若胃内潴经常检查胃潴留情况，若胃内潴留液体超过留液体超过150-200ml，停止，停止或减慢速度或减慢速度可考虑行空肠营养可考虑行空肠营养促进胃肠动力促进胃肠动力导尿管护理导尿管护理 定时更换，做好记录定时更换，做好记录每日膀胱冲洗，防止感染每日膀胱冲洗，防止感染拔管前，应定时夹闭训练患者自行排尿能拔管前，应定时夹闭训练患者自行排尿能力，以便利于患者拔管后的
22、恢复力，以便利于患者拔管后的恢复胸腔引流管胸腔引流管应用引流管时应注意观察引流液的性质、应用引流管时应注意观察引流液的性质、颜色、量等；引流管是否通畅，有无扭曲、颜色、量等；引流管是否通畅，有无扭曲、受压、引流不畅等现象，引流袋的位置受压、引流不畅等现象，引流袋的位置在置管未缝皮的情况下，一般换药工作有在置管未缝皮的情况下，一般换药工作有医生承担医生承担口腔护理口腔护理n注意口腔卫生注意口腔卫生 做好口腔护理，用生理盐水或多贝尔氏液，做好口腔护理，用生理盐水或多贝尔氏液，即复方硼砂溶液，擦洗口腔以防止感染，即复方硼砂溶液，擦洗口腔以防止感染，每日至少擦洗三次或在每次进食后擦洗。每日至少擦洗三次
23、或在每次进食后擦洗。预防褥疮：预防褥疮：n为防止褥疮发生，要常翻身，对身体受压部位可为防止褥疮发生，要常翻身，对身体受压部位可使用水胶体敷料保护，床单保持平整、干燥，无使用水胶体敷料保护，床单保持平整、干燥，无皱摺、无渣滓。皱摺、无渣滓。n长期卧床的病人容易发生坠积性肺炎，因此要协长期卧床的病人容易发生坠积性肺炎，因此要协助病人经常更换体位，促使呼吸道分泌物咳出，助病人经常更换体位，促使呼吸道分泌物咳出，以防止发生肺炎。以防止发生肺炎。n病人生命征平稳可采取半卧位，床头抬高病人生命征平稳可采取半卧位，床头抬高3030度，度，以利各种引流和呼吸，采用气垫床，防止褥疮以利各种引流和呼吸，采用气垫床，防止褥疮 ;感谢聆听