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1、休克病人的观察及护理休克病人的观察及护理红河州第一人民医院红河州第一人民医院 高云丽高云丽2017年9月29日 休克是什么？休克是什么？是晕过去了吗？是晕过去了吗？血压下降？血压下降？目目 录录n休克的概述n休克的定义n休克病因及分类n休克的分期及临床表现n休克的病情观察n休克的护理一、休克的概述一、休克的概述临床各科严重疾病常见的一种并发症 主要表现有主要表现有：血压下降，收缩压降至90mmHg以下，脉压差小于20mmHg，面色苍白，四肢湿冷和指端紫绀，浅表静脉萎陷，脉搏细弱，全身无力，尿量减少，烦躁不安，反应迟钝，神智模糊，甚至昏迷等。二、休克的定义二、休克的定义n指机体在各种有害因子侵袭
2、时发生的一种以全身有效循环血量下降，组织血液灌流量减少为特征，进而有细胞代谢和功能紊乱及器官功能障碍的病理过程。休克发生的动因休克发生的动因正正常常血血液液循循环环血容量充足血容量充足心泵功能正常心泵功能正常血管容量正常血管容量正常休克发生的动因休克发生的动因血容量血容量心泵功能障碍心泵功能障碍血管功能障碍血管功能障碍休休克克休克的本质是有效循环血量骤减。当机体处于健康状态时，上述三个因素维持一种动态平衡，身体各部分有足够的血液来维持正常的功能。当一个因素丧失正常功能时，其它两个功能会产生代偿，以维持血液循环。然而当一个或一个以上因素功能失调，可导致有效循环血量急剧下降，造成全身组织血液灌注不
3、足，进而有细胞缺氧和全身组织灌注不足，而使人体进入休克状态。三、休克的病因与分类三、休克的病因与分类（一）休克的病因（一）失血与失液 （二）烧伤（三）创伤 （四）感染（五）过敏 （六）强烈神经刺激（七）心脏和大血管病变（二）休克的分类失血与失液烧 伤创 伤过 敏感 染强烈神经刺激心脏和大血管病变低血容量性血管源性心源性低血容量性休克低血容量性休克失血、失液、烧伤等引失血、失液、烧伤等引起的血容量急剧减少起的血容量急剧减少静脉回流减少静脉回流减少心脏输出量减心脏输出量减少，血压下降少，血压下降交感神经交感神经+外周血外周血管收缩管收缩组织灌流组织灌流量减少量减少血管源性休克血管源性休克感染、过敏
4、、强烈的神经刺激引起血感染、过敏、强烈的神经刺激引起血 管床容积增大管床容积增大有效循环血量有效循环血量相对不足相对不足回心血量减少、回心血量减少、组织灌流不足组织灌流不足心源性休克心源性休克心肌梗死、心肌病、严重心律失常、或急性心肌梗死、心肌病、严重心律失常、或急性心脏压塞、心脏射血受阻等心脏压塞、心脏射血受阻等心输出量减少心输出量减少有效循环有效循环 血量减少血量减少组织灌注减少组织灌注减少四、休克的分期及临床表现四、休克的分期及临床表现（一）休克早期表现：休克早期表现：在原发病症状和体征为主情况下，出现轻度的兴奋征象：意识尚清，但焦虑烦躁，精神紧张，诉口渴、皮肤苍白，口唇、甲床轻度发绀，
5、伴恶心呕吐，心率加快，呼吸频率增加，脉细述，血压尚正常，甚至正常或稍低，脉压缩小，尿量减少。（一旦血压减低，往往已非早期），处理得当，休克容易恢复。四、休克的分期及临床表现四、休克的分期及临床表现（一）休克中期表现：休克中期表现：患者烦躁，意识不清，呼吸表浅，口渴明显，四肢温度降低，心音低钝，脉细速而弱，血压低于80mmHg，或测不出，脉压小于20mmHg，皮肤湿冷发花，尿少或无尿；如原有高热病人体温骤降，大汗，血压骤降，意识由清晰转为模糊，亦提示休克进入中期。四、休克的分期及临床表现四、休克的分期及临床表现（一）休克晚期表现：休克晚期表现：病人出现意识模糊，或昏迷，皮肤粘膜出现瘀点、瘀斑，四
6、肢厥冷，心音弱、呼吸不规则、尿少或无尿、体温不升、血压测不出，并发DIC者，可出现出血倾向，此期患者常发MODS导致死亡。分分 期期休克早期休克早期休克期休克期休克晚期休克晚期神志神志清醒烦躁不安清醒烦躁不安表情淡漠迟钝模糊甚至昏迷模糊甚至昏迷口渴口渴明显明显很明显非常明显非常明显皮肤黏膜皮肤黏膜苍白、发凉苍白、发凉发绀、发冷紫斑、厥冷紫斑、厥冷脉搏脉搏100次次/分分 有力有力100120次/分速而细弱，摸不清速而细弱，摸不清血压血压血压正常血压正常脉压缩小脉压缩小血压下降脉压小收缩压收缩压70mmHg或或测不到测不到周围循环周围循环正常正常表浅V塌陷CAP充盈迟缓表浅表浅V塌陷塌陷CAP充
7、盈非常迟缓充盈非常迟缓尿量尿量正常或减少正常或减少尿少尿少或无尿尿少或无尿失血量失血量800ml（20%）800-166ml1600ml（40%）五、休克患者的病情观察五、休克患者的病情观察（1）意识状态（2）生命体征（3）精神状态（4）皮肤、粘膜、甲床（5）中心静脉压（6）出入量了解病情的严重程度了解病情的严重程度判断抢救实施的效果判断抢救实施的效果重要性重要性五、休克患者的病情观察五、休克患者的病情观察（1 1）意识状态）意识状态 意识状态是大脑功能活动的综合表现，可反应脑组织灌流情况，若病人由表情淡漠转为对答自如，则提示病情好转。意识状态一般分为嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷（浅昏迷和深昏迷
8、）五、休克患者的病情观察五、休克患者的病情观察（2 2）生命体征）生命体征 生命体征的观察在病情观察中占重要地位，当机体患病时，生命体征的变化最为敏感。五、休克患者的病情观察五、休克患者的病情观察（2 2）生命体征）生命体征体温体温 腋温的正常值3637。每四小时测一次，低于正常时要保温，高温时应给予物理降温，避免体温骤降，以免虚脱加重休克。五、休克患者的病情观察五、休克患者的病情观察（2 2）生命体征）生命体征P P、R R、BPBP 密切观察P、R、BP变化，根据病情1530分钟测量一次。正常范围：P:60100次/分 R:16 20次/分 BP:收缩压90 139mmHg 舒张压60 8
9、9 139mmHg脉压：3040mmHg五、休克患者的病情观察五、休克患者的病情观察 脉搏：脉搏：休克时脉搏细速出现在血压下降之前。呼吸：呼吸：呼吸30次/分或8次/分，表示病情危重。五、休克患者的病情观察五、休克患者的病情观察 血压：血压：血压是休克诊断及治疗中最重要的观察指标之一。休克早期，剧烈的血管收缩可使血压保持或接近正常，以后血压逐渐下降。收缩压90mmHg，脉压20mmHg，是休克存在的依据。血压回升，脉压增大，表示休克好转。五、休克患者的病情观察五、休克患者的病情观察（3 3）精神状态）精神状态 精神状态能够反应脑组织灌注情况。患者神志淡漠或烦躁头晕、眼花或从卧位改为坐位时出现晕
10、厥，常表示循环血量不足，休克依然存在。五、休克患者的病情观察五、休克患者的病情观察（4 4）皮肤、粘膜、甲床）皮肤、粘膜、甲床 肢体温度和色泽能反应体表的灌流情况。四肢温暖、皮肤干燥，轻压指甲或口唇时局部暂时苍白而松压后迅速转为红润，表示外周循环已有改善。四肢皮肤苍白，湿冷，轻压指甲或口唇时颜色变苍白而松压后恢复红润缓慢，表示末梢循环不良，休克依然存在。五、休克患者的病情观察五、休克患者的病情观察（5 5）中心静脉压）中心静脉压 可反映相对血容量和右心功能，正常值为510cmH2O，低于5cmH2O表示血容量不足；高于20cmH2O则提示充血性心力衰竭。五、休克患者的病情观察五、休克患者的病情
11、观察（6 6）出入量）出入量 应准确记录24小时输液的种类、数量、记录病人的尿量，反映肾血流情况，为休克病人的后续治疗提供依据。休克时，应动态监测尿量，尿量是反映肾灌注情况，也反映其它器官灌注情况，也是反映临床补液及应用利尿、脱水药物是否有效指标。休克时应留置导尿管，动态观察每小时尿量，抗休克时尿量应大于20ml/h。尿量稳定在30ml/h以上时，表示休克已纠正（量杯测量）提示：及时发现病情变化的线索来判断病情：VCP 血容量和右心功能四肢皮肤湿冷四肢皮肤湿冷 外周阻力增加脉压差变小脉压差变小 心输出量减少尿量尿量 内脏血流灌注情况神志神志 反应大脑灌注情况皮肤皮肤 反应整体循环情况脉搏、血压
12、脉搏、血压 反应整体循环情况六、休克病人的护理六、休克病人的护理（一）体位（一）体位 绝对卧床休息，避免不必要的搬动，取仰卧中凹位，专人护理。六、休克病人的护理六、休克病人的护理（二）扩容护理（二）扩容护理 是休克最基本的首要措施，迅速恢复有效循环血量。迅速建立23条静脉通路补液。尽快消除休克原因，如止血，包扎固定，镇静、镇痛（有呼吸困难者禁用吗啡），抗过敏，抗感染。六、休克病人的护理六、休克病人的护理（三）保持呼吸道通畅（三）保持呼吸道通畅 及时清楚呼吸道异物，对神志不清或昏迷的病人，头应偏向一侧，避免误吸、窒息。给予氧气吸入，必要时面罩吸氧。遵医嘱用药，如出现喉头梗阻时，行气管切开。六、休
13、克病人的护理六、休克病人的护理（四）维持正常体温（四）维持正常体温 注意体温变化，过低时性保暖，一般采取提高室温和增加盖被等措施，切忌用热水袋复温，以免烫伤及皮肤血管扩张增加耗氧量加重缺氧。对于高热休克病人应予物理降温，必要时药物降温。六、休克病人的护理六、休克病人的护理（五）预防意外损伤（五）预防意外损伤 对于烦躁、神志不清的病人，应加床栏，输液肢体妥善固定，必要时使用约束带，妥善固定引流管。六、休克病人的护理六、休克病人的护理（六）防止感染的护理（六）防止感染的护理 严格执行无菌技术操作原则，防止感染。及时清楚呼吸道分泌物，预防肺部感染。做好尿管护理，预防泌尿系统感染。按时做好皮肤护理及口腔护理。六、休克病人的护理六、休克病人的护理（七）（七）饮食可给予高热量、高维生素流质饮食，不能进食者给予鼻饲。注意饮食指导。（八）（八）根据原发疾病做好术前准备及手术护理。六、休克病人的护理六、休克病人的护理（九）心理护理（九）心理护理 注意及时了解病人及家属的情绪变化，做好心理疏导、稳定其情绪。适当说明其病情及治疗，消除焦虑、恐惧心理，使其能更好的配合治疗及护理。