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1、低钠血症低钠血症2014 ESICM/ESE/ERA-EDTA低钠血低钠血症定义症定义钠钠钠钠水水水水低低钠钠血血症症血清钠浓度血清钠浓度 135 mmol/L100mOsm/kg30mmol/L利尿剂或肾脏病利尿剂或肾脏病30mmol/L有效动脉血容量不足有效动脉血容量不足100mOsm/kg水摄入过多，正常水排泄水摄入过多，正常水排泄原发性烦渴原发性烦渴盐摄入不足盐摄入不足嗜酒嗜酒低渗性低钠血症低渗性低钠血症（低容量、高容量、等容量）（低容量、高容量、等容量）细胞外液量增多细胞外液量增多心衰心衰肝硬肝硬化化细胞外液量减少细胞外液量减少腹泻和呕吐腹泻和呕吐第三间隙体液的增多第三间隙体液的增多
2、 （肠梗阻，胰腺炎，（肠梗阻，胰腺炎，败血症或肌肉创伤）败血症或肌肉创伤）是是否否利尿剂利尿剂肾脏疾病肾脏疾病细胞外液量减少细胞外液量减少呕吐呕吐肾上腺功能不全肾上腺功能不全肾失盐综合征肾失盐综合征脑性耗盐综合征脑性耗盐综合征细胞外液量正常细胞外液量正常抗利尿激素分泌异常综合征抗利尿激素分泌异常综合征 SIADHSIADH甲状腺功能减低甲状腺功能减低 低钠血症的分类低钠血症的分类根据血钠水平根据血钠水平轻度轻度（mild）：130135mmol/L中度中度（moderate）：125129mmol/L重度重度（profound）：125mmol/L根据病程根据病程急性急性：48h慢性慢性：48
3、h根据症状根据症状中度症状中度症状（moderately)恶心恶心意识模糊意识模糊头痛头痛严重症状严重症状（severely）呕吐呕吐心脏呼吸窘迫心脏呼吸窘迫嗜睡嗜睡癫痫样发作癫痫样发作昏迷昏迷 可交换性可交换性 Na盐盐 不可交换性（骨骼）不可交换性（骨骼）细胞内液细胞内液 40%体重体重体体液液 细细胞外胞外液液 20%体重体重血容量：有效循环血量血容量：有效循环血量血浆渗透压：晶血浆渗透压：晶体渗透压体渗透压维持细胞内外水平维持细胞内外水平衡衡血血浆渗透压：浆渗透压：2Na+(mmol/L)+BUN(mg/dl)/2.8+GLU(mg/dl)/18 (正常渗透压正常渗透压280 295
4、mOsm/kg H2O 毫渗摩尔毫渗摩尔/千克水千克水)补补钠量：钠量：男男 （142-Na）体重体重0.6 mmol 女女 （142-Na）体重体重0.5 mmol 治疗流程治疗流程症状严重？症状严重？症状严重的严重低症状严重的严重低钠血症钠血症（1 1）否否是是中重度症状？中重度症状？否否是是急性低钠血症？急性低钠血症？否否是是慢性低钠血症慢性低钠血症循环血容量不足？循环血容量不足？否否是是细胞外液量增多？细胞外液量增多？否否是是中重度症状的低钠中重度症状的低钠血症血症（2 2）无中重度症状的无中重度症状的急性低钠血症急性低钠血症（3 3）低容量的低容量的慢性低钠血症慢性低钠血症（4 4）
5、高容量的高容量的慢性低钠血症慢性低钠血症（5 5）SIADH（6）严重症状？严重症状？症状严重的低钠血症症状严重的低钠血症（1 1）否否是是中度症状？中度症状？否否是是急性低急性低钠血症？血症？否否是是慢性低钠血症慢性低钠血症循循环血容量不足？血容量不足？否否是是细胞外液量增多？胞外液量增多？否否是是（1）症状严重的低钠血症）症状严重的低钠血症第一小时：第一小时：150ml 3%150ml 3%高钠高钠 静脉输注静脉输注 2020分钟分钟2020分钟后复测血分钟后复测血NaNa可重复输注可重复输注 目标：目标：血血NaNa5mmol/l5mmol/l1h后症状改善：后症状改善：0.9%NS 0
6、.9%NS 静脉输注直至开始病因治疗静脉输注直至开始病因治疗第一个第一个24h24h内限制血内限制血NaNa1010mmol/lmmol/l随后每日血随后每日血NaNa88mmol/lmmol/l目标：血目标：血Na Na 130130mmol/lmmol/l复测血复测血NaNa：6h6h，12h12h，qdqd1h后症状后症状无无改善：改善：继续输注继续输注3%3%高张钠或使血高张钠或使血NaNa1mmol/l/h1mmol/l/h停止输注停止输注3%3%钠盐：钠盐：症状改善症状改善血血NaNa10mmol/l10mmol/l血血Na=130mmol/lNa=130mmol/l3%3%钠盐输
7、注期间每钠盐输注期间每4h4h复测血复测血NaNa严重症状？严重症状？症状严重的低钠血症症状严重的低钠血症（1 1）否否是是中重度症状？中重度症状？否否是是急性低急性低钠血症？血症？否否是是慢性低钠血症慢性低钠血症循循环血容量不足？血容量不足？否否是是细胞外液量增多？胞外液量增多？否否是是（2）中重度症状的低钠血症）中重度症状的低钠血症开始诊断评价开始诊断评价停用可能的药物停用可能的药物单次静脉输注单次静脉输注150ml 3%150ml 3%钠盐（或等量）钠盐（或等量）20min20min使每使每24h24h血血NaNa5mmol/l 5mmol/l 直至直至 血血Na 130mmol/lNa
8、 130mmol/l第一个第一个24h24h内限制血内限制血NaNa1010mmol/lmmol/l随后每日血随后每日血NaNa810mmol/l10mmol/l,单次静脉输注单次静脉输注150ml 3%150ml 3%钠盐钠盐 （或等量）（或等量）20min20min复测血复测血NaNa：4h4h中度症状的低钠血症中度症状的低钠血症（2 2）无中重度症状的无中重度症状的急性低钠血症急性低钠血症（3 3）症状症状严重？重？症状严重的严重低症状严重的严重低钠血症钠血症（1 1）否否是是中度症状？中度症状？否否是是急性低急性低钠血症？血症？否否是是慢性低钠血症慢性低钠血症循环血容量不足？循环血容量
9、不足？否否是是细胞外液量增多？胞外液量增多？否否是是中度症状的低钠血症中度症状的低钠血症（2）无中重度症状的无中重度症状的急性低钠血症急性低钠血症（3）低容量的低容量的慢性低钠血症慢性低钠血症（4 4）高容量的高容量的慢性低钠血症慢性低钠血症（5）SIADH（6）（4）低血容量性慢性低钠血症）低血容量性慢性低钠血症静脉输注静脉输注0.9%NS0.9%NS或平衡晶体液或平衡晶体液 0.5-1.0ml/kg/h0.5-1.0ml/kg/h维持血流动力学稳定维持血流动力学稳定症状症状严重？重？症状严重的严重低钠症状严重的严重低钠血症血症（1）否否是是中度症状？中度症状？否否是是急性低急性低钠血症？血
10、症？否否是是慢性低钠血症慢性低钠血症循循环血容量不足？血容量不足？否否是是细胞外液量增多？细胞外液量增多？否否是是中度症状的低钠血症中度症状的低钠血症（2）无中重度症状的无中重度症状的急性低钠血症急性低钠血症（3）低容量的低容量的慢性低钠血症慢性低钠血症（4）高容量的高容量的慢性低钠血症慢性低钠血症（5 5）SIADH（6）（5）高血容量性慢性低钠血症）高血容量性慢性低钠血症限制液体摄入限制液体摄入不推荐血管加压素受体拮抗剂不推荐血管加压素受体拮抗剂症状症状严重？重？症状严重的严重低钠症状严重的严重低钠血症血症（1）否否是是中度症状？中度症状？否否是是急性低急性低钠血症？血症？否否是是慢性低钠
11、血症慢性低钠血症循循环血容量不足？血容量不足？否否是是细胞外液量增多？细胞外液量增多？否否是是中度症状的低钠血症中度症状的低钠血症（2）无中重度症状的无中重度症状的急性低钠血症急性低钠血症（3）低容量的低容量的慢性低钠血症慢性低钠血症（4）高容量的高容量的慢性低钠血症慢性低钠血症（5）SIADH（6）（6）抗利尿激素分泌异常综合征抗利尿激素分泌异常综合征一线：限制液体摄入一线：限制液体摄入二二线：线：0.25-0.5g/kg/d0.25-0.5g/kg/d尿素口服尿素口服 或低剂量袢利尿剂或低剂量袢利尿剂 或口服氯化钠或口服氯化钠不推荐血管加压素受体拮抗剂不推荐血管加压素受体拮抗剂抗利尿激素分
12、泌异常综合征抗利尿激素分泌异常综合征SIADH:因抗利尿激素因抗利尿激素(ADH，即，即AVP)或类似抗利尿激素样物或类似抗利尿激素样物质分泌过多使得水的排泄发生障碍所致，改变以低钠血症质分泌过多使得水的排泄发生障碍所致，改变以低钠血症为突出表现。为突出表现。SIADH诊断标准诊断标准低钠血症，血钠低钠血症，血钠l35mmol/L；血浆渗透压降低伴尿渗透压升高血浆渗透压血浆渗透压降低伴尿渗透压升高血浆渗透压280mOsm/kgH2O，尿渗透压大于血浆渗透压；，尿渗透压大于血浆渗透压；尿钠尿钠20mmol/d；临床上无脱水、水肿；临床上无脱水、水肿；心脏、肾脏、肝脏、肾上腺甲状腺功能正常。心脏、
13、肾脏、肝脏、肾上腺甲状腺功能正常。主要临床表现主要临床表现1.SIADH本身的表现主要以低钠血症为特征。本身的表现主要以低钠血症为特征。2.引起引起SIADH的原发病的表现的原发病的表现 ADH过量造成肾远端小管重吸收水增多过量造成肾远端小管重吸收水增多水中毒水中毒稀释性低钠血症稀释性低钠血症容量不低容量不低细胞外液扩张细胞外液扩张低钠血症低钠血症(130mmol/l)低血渗低血渗(20mmol/l)高尿渗高尿渗(100mmol/l)心钠素分泌增加，促进排钠心钠素分泌增加，促进排钠肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统受抑制醛固酮系统受抑制醛固酮保钠作用下降醛固酮保钠作用下降抗利尿激素分泌
14、异常综合征抗利尿激素分泌异常综合征 SIIADH SIIADH脑性盐耗综合征脑性盐耗综合征CSWS：颅内疾病中由肾性失钠导致的低血钠和细胞外液量减少：颅内疾病中由肾性失钠导致的低血钠和细胞外液量减少 CSWS主要表现：主要表现：细胞外液减少，脱水和颅内压增高的症状和体征细胞外液减少，脱水和颅内压增高的症状和体征CSWS诊断：诊断：低血钠伴有多尿；低血钠伴有多尿；尿钠升高，尿量增加而尿比重正常；尿钠升高，尿量增加而尿比重正常；低血钠限水后不能纠正反而恶化；低血钠限水后不能纠正反而恶化；低血钠伴有中心静脉压下降低血钠伴有中心静脉压下降 SIADH和和CSWS的临床表现、生化检查极为相似，主要区别在
15、于细的临床表现、生化检查极为相似，主要区别在于细胞外液量的状态，钠代谢的正负。胞外液量的状态，钠代谢的正负。CSWS的主要特征是细胞外液的减少和钠的负平衡的主要特征是细胞外液的减少和钠的负平衡CSWS限水治疗后加重，降低颅内压能很快的治愈限水治疗后加重，降低颅内压能很快的治愈CSWSCSWS的根本性治疗是补充血容量和恢复钠的正平衡的根本性治疗是补充血容量和恢复钠的正平衡 脑耗盐综合征脑耗盐综合征CSW CSW 脑损伤脑损伤 心血管系统心血管系统 肾脏肾脏 肾脏失盐肾脏失盐 脑钠素脑钠素 心钠素心钠素肾上腺素能肾上腺素能活性增强活性增强肾灌注增加肾灌注增加 肾上腺皮质激素？肾上腺皮质激素？不由肾
16、上腺皮质激素介导不由肾上腺皮质激素介导的肾上腺皮质功能亢进的肾上腺皮质功能亢进?CSW(cerebral salt wasting)n 常见于头颅外伤或手术后常见于头颅外伤或手术后n 尿排钠和排氯首先增加，尿排钠和排氯首先增加，ADHADH继发性升高继发性升高n 治疗目的治疗目的 纠正低钠血症纠正低钠血症 改善低血容量改善低血容量n 明确诊断明确诊断CSWCSW或或SIADHSIADH非常重要非常重要 不同的发病机制及治疗原则不同的发病机制及治疗原则SIADH CSW 细胞外液细胞外液 正常或增多正常或增多 减低减低 尿钠水平尿钠水平 30mmol/l 30mmol/l 血尿酸血尿酸 降低，但
17、血钠纠正后可正常降低，但血钠纠正后可正常 降低，血钠纠正后仍不正常降低，血钠纠正后仍不正常 尿渗透压尿渗透压 增高增高 增高增高 血渗透压血渗透压 降低降低 降低降低 血血BUN/CR 正常或降低正常或降低 增高增高 血钾血钾 正常正常 正常或增高正常或增高 中心静脉压中心静脉压 正常或增高正常或增高 降低降低6mmHg 肺动脉楔压肺动脉楔压 正常或增高正常或增高 降低降低8mmHg 脑钠肽脑钠肽 正常正常 增高增高 甲减 心血管系统心血管系统 消化消化 系统系统 呼吸系统呼吸系统 低代谢低代谢 神经肌肉神经肌肉 系统系统 血液系统血液系统 粘液性水肿粘液性水肿 循环减慢循环减慢 肾灌注少肾灌注少 GFR下降下降 水排出受损水排出受损p 发生远低于肾上腺皮质功能减退症 p 发生于严重甲减患者p 年龄大，有粘液性水肿低钠血症发病机制低钠血症发病机制甲状腺功能减退症甲状腺功能减退症确定容量状态低容量 尿量减少,皮肤粘膜干燥,眼窝深陷等容量 体征基本正常高容量 水肿,特殊用药史,