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1、华法林与临床华法林与临床 1、华法林的药学机理、华法林的药学机理2、华法林的用法用量与注意事项、华法林的用法用量与注意事项3、手术与华法林、手术与华法林4、华法林使用指征、华法林使用指征5、妊娠与华法林、妊娠与华法林6、华法林的患者健康教育、华法林的患者健康教育1、华法林的药学机理、华法林的药学机理2、华法林的用法用量与注意事项、华法林的用法用量与注意事项3、手术与华法林、手术与华法林4、华法林使用指征、华法林使用指征5、妊娠与华法林、妊娠与华法林6、华法林的患者健康教育、华法林的患者健康教育作用机制作用机制 肝脏合成的凝血因子II、VII、IX、X需要经过羧化过程才能变成有活性的蛋白，羧化过
2、程需要还原型维生素K(VK)、分子氧和二氧化碳。华法林为口服的维生素K拮抗剂(VKA)，通过抑制肝脏环氧化还原酶，使无活性的氧化型(环氧化物型)VK无法还原为有活性的还原型(氢醌型)VK，阻止VK的循环应用，干扰VK依赖性凝血因子II、VII、IX、X的羧化，使这些凝血因子无法活化，仅停留在前体阶段(有抗原，无活性)，而达到抗凝的目的(图2)。作用机制作用机制与此同时，肝脏合成的抗凝因子蛋白C和蛋白S也需要经过羧化才能变成有活性的蛋白，因此理论上华法林有致凝的可能性，但在多数情况下，华法林抗凝的作用占优势。影响药效的因素影响药效的因素药物的相互影响（一）药物的相互影响（一）消胆胺等药物通过减少
3、华法林胃肠道吸收、干扰其代谢清除影响药效学。催眠药、利福平、灰黄素可以提高肝内酶类活性，加快华法林代谢。雌激素和口服避孕药可使血中凝血因子含量增加。保泰松、苯磺唑酮、甲硝唑和甲氧卞氨嘧啶-磺胺甲异恶唑能抑制S-华法林异构体代谢清除（S-华法林异构体比R-华法林异构体抗凝效率高5倍）。与之相反西米替丁和奥美拉唑能抑制R-华法林异构体代谢清除。胺碘酮对S-和R-华法林异构体代谢清除都有抑制作用。影响药效的因素影响药效的因素药物的相互影响（一）药物的相互影响（一）有些药物通过抑制维生素K依赖凝血因子合成、加快清除，或干扰其它凝血途径增强华法林的抗凝作用。如：二代、三代头孢菌素、甲状腺素、每天1.5g
4、的水杨酸和对乙酰氨基酚、肝素等。阿司匹林、非甾体类抗炎药和高剂量盘尼西林，能抑制血小板功能增加华法林相关性出血。这些药物中阿司匹林最重要，因为它广泛应用于临床且作用时间长。红霉素和一些促蛋白合成甾类加强华法林抗凝作用的机制不清。食物中维生素K摄入不足时，磺胺和广谱抗菌素能加强华法林的抗凝作用，机制可能与肠道正常菌落清除有关。与华法林相互作用的食物和药物与华法林相互作用的食物和药物8与华法林相互作用的食物和药物与华法林相互作用的食物和药物9影响药效的因素影响药效的因素疾病状态疾病状态肝功能异常（包括心源性肝损害）凝血因子合成减少，华法林作用加强。发热、甲亢等高代谢状态时华法林作用增强。腹泻、呕吐
5、可影响药物吸收。1、华法林的药学机理、华法林的药学机理2、华法林的用法用量与注意事项、华法林的用法用量与注意事项3、手术与华法林、手术与华法林4、华法林使用指征、华法林使用指征5、妊娠与华法林、妊娠与华法林6、华法林的患者健康教育、华法林的患者健康教育华法林药品的性状华法林药品的性状华法林品规 2.5mg 白片 3mg 蓝片12抗凝强度监测抗凝强度监测 、PT 是抗凝治疗最常用的监测指标，它能反映三种维生素K依赖凝血因子（、）的减少，但不够精确。、INR 标准模型在1982年被采用，计算公式为INR=（PT/平均正常PT）ISI（ISI为国际敏感指数，代表凝血激酶反应性）剂量与监测剂量与监测
6、（一）（一）中国人华法林的初始剂量建议为3mg，目标INR依病情而定，一般为2.03.0；大于75岁的老年人和出血的高危患者，初始剂量应从2mg开始，每天一次口服，目标INR可以调低至1.62.5。不推荐使用初始冲击量，否则可能使蛋白C活性下降，造成一过性高凝状态，甚至导致血栓合并症。华法林剂量分为起始量和维持量。理论上华法林起始剂量平均为每天5mg，治疗4-5天后INR2.0。对华法林敏感的病人、大于75岁的老年人和出血的高危患者，初始剂量应从2mg开始，每天一次口服，目标INR可以调低至1.62.5。根据华法林使用的不同剂量，一般治疗后2-7天出现抗凝疗效。如需快速抗凝，可同时给予肝素4天
7、，INR达到目标范围后2天停用肝素。剂量与监测剂量与监测 （二）（二）华法林治疗开始阶段应每天监测INR，直到INR连续两天在目标范围内，然后每周监测2-3次共1-2周，稳定后监测次数逐渐减少至4周一次。调整剂量时需重新监测。由于饮食、药物、酒精、顺应性差等因素影响，华法林剂量-反应有时会出现很大波动。华法林治疗的安全性、有效性取决于是否将INR维持在目标范围内。INR高于目标上限时出血危险性急剧增加，INR低于2.0时栓塞危险性增加。对于住院患者，第1和第2次服用后没有必要查INR，第3次服药后开始每日测定INR，如果连续2日INR在治疗范围(TTR)，改为每周2次，1周后如果INR稳定，即
8、可过渡到每4周1次。开始每日测定INR的目的是及时调整剂量，尽快使INR达到治疗范围。对于门诊患者，用药前常规测定INR，第3天也必须测定INR，如果此时INR在1.5以下，应该增加0.5mg/d；如果INR在1.5以上，可以暂时不增加剂量，等待7天后INR测定的结果；如果INR与基础水平比较变化不大，可以增加1mg/d。我们的观察证明，起始剂量2mg过小，会增加达标需要的时间和增加测定INR的次数。根据INR值确定下次服用的华法林剂量，第1周至少查3次INR，1周后改为每周1次，直到第4周。INR达到目标值并稳定后(连续两次在治疗的目标范围)，每4周查1次INR。华法林抗凝治疗的管理华法林抗
9、凝治疗的管理 建立规范化、专业化的血栓防治门诊。教育患者：抗凝治疗的风险；注意避免外伤；规律饮食；尽量不要同时应用其他抗血栓药物；定期检测INR；掌握药物剂量；按时服药（忘记服药后在当天补上或在第二天继续正常用药）；高血压病人在抗凝治疗期间必须严格控制血压。定期举办血栓防治讲座。如何处理出血？1.较轻出血:如牙龈出血、皮肤淤点 可根据化验结果减少华法林用量1/4-1/8。2.明显出血：如鼻衄、血尿可停用华法林1一2天。3.严重出血：如咯血、呕血、颅内出血、眼底出血，必须停药并立即静注维生素K1，待出血停止后观察，在选择时机重新抗凝。4.危重病例应使用新鲜冰冻血浆或凝血因子浓缩剂，以补充凝血因子
10、。18INRINR异常升高的处理建议异常升高的处理建议INR 5 9 20减量或减量或停用一次停用一次停用停用1-2次次 VK1 1-2.5mg#VK1 2-5mg停用停用VK1 3-5mg 严重出血严重出血/严重过量严重过量 静脉静脉VK1（10mg）新鲜血浆或浓缩新鲜血浆或浓缩凝血酶原凝血酶原VK1/12小时小时*出出血血危危险险因因素素：近近期期出出血血病病史史，酗酗酒酒，肝肝肾肾功功能能不不全全，应应用用阿阿司司匹匹林林或其他非甾体抗炎药或其他非甾体抗炎药#急诊手术或拔牙，快速逆转急诊手术或拔牙，快速逆转 19出血问题出血问题最主要的并发症最主要的并发症危险程度和抗凝强度有关。其它影响
11、因素包括：潜在的临床疾病；同时口服阿司匹林、非甾体抗炎药、损害血小板功能药物、侵蚀胃黏膜的药物或其它影响维生素K依赖凝血因子合成的药物。严重出血和高龄（65岁）、中风史、胃肠道出血史、肾功能不全、贫血等危险因素有关。75岁以上者剂量需减少1mg/d。INR3.0时发生的出血经常和创伤及胃肠道损伤有关。需要应用华法林而发生出血的病人，长期抗凝是一个非常棘手的问题。换瓣的病人如果INR在目标范围内发生出血，可将INR维持在2.0-2.5。房颤者可将抗凝强度降到1.5-2.0或者用阿司匹林代替华法林治疗。1、华法林的药学机理、华法林的药学机理2、华法林的用法用量与注意事项、华法林的用法用量与注意事项
12、3、手术与华法林、手术与华法林4、华法林使用指征、华法林使用指征5、妊娠与华法林、妊娠与华法林6、华法林的患者健康教育、华法林的患者健康教育手术病人的抗凝治疗手术病人的抗凝治疗 多数病人术前4-5天停用华法林，使手术时INR降到正常（1次的特发性近段静脉血栓，血栓并发恶性肿瘤，纯合型第因子Leiden基因型静脉血栓，抗磷脂抗体综合征，抗凝血酶、蛋白质C、S缺乏，实验室检查有血栓形成倾向者。ACCP推荐的口服抗凝药物推荐的口服抗凝药物适应症及相应的适应症及相应的INR范围范围INR 2.0INR 2.03.03.0，目标值，目标值2.5 2.5 预防静脉血栓形成；治疗预防静脉血栓形成；治疗静脉血
13、栓形成；治疗肺栓塞；静脉血栓形成；治疗肺栓塞；预防体循环栓塞预防体循环栓塞 ；生物瓣换瓣；生物瓣换瓣；急性心肌梗死（预防体循环栓急性心肌梗死（预防体循环栓塞）塞）；瓣膜病房颤瓣膜病房颤 INR 2.5INR 2.53.53.5，目标值，目标值3.0 3.0 机械瓣换瓣（高危）；机械瓣换瓣（高危）；某些血栓病人和抗磷脂抗体综某些血栓病人和抗磷脂抗体综合症合症INR 2.0INR 2.03.03.0，目标值，目标值2.5 2.5 主动脉双叶机械性瓣膜主动脉双叶机械性瓣膜1、华法林的药学机理、华法林的药学机理2、华法林的用法用量与注意事项、华法林的用法用量与注意事项3、手术与华法林、手术与华法林4、
14、华法林使用指征、华法林使用指征5、妊娠与华法林、妊娠与华法林6、华法林的患者健康教育、华法林的患者健康教育妊娠的抗凝治疗妊娠的抗凝治疗 （一）（一）华发林能通过胎盘，妊娠前三个月服用可引起特征性的胚胎病，少数人三个月后服用也可引起胎儿中枢神经系统病变及致命的出血。因此除非特殊情况，整个妊娠期间尤其是前三个月，应尽可能避免使用华发林。肝素不能通过胎盘，妊娠妇女可选用肝素抗凝，但肝素不足以预防妊娠妇女的血栓栓塞，栓塞并发症比华发林引起的胚胎病后果更严重。妊娠的抗凝治疗妊娠的抗凝治疗 （二）（二）换瓣的妊娠妇女抗凝治疗有以下三种方案可供参考：全程应用肝素或低分子量肝素治疗；全程应用华法林，仅在妊娠3
15、8周临近分娩时改用肝素或低分子量肝素；前三个月应用肝素或低分子量肝素，第4个月到妊38周用华法林，妊38周后改用肝素或低分子量肝素。肝素或低分子量肝素应在监测下给予足量。肝素35000U bid ih，每周至少监测两次。第7个月后肝素结合蛋白增加，肝素需要量也增加。低分子量肝素每天为100抗-aU/kg，使抗-a 水平维持在0.5-1.0U/ml。分娩前12小时停药，产后联合应用肝素和华法林4-5天。1、华法林的药学机理、华法林的药学机理2、华法林的用法用量与注意事项、华法林的用法用量与注意事项3、手术与华法林、手术与华法林4、华法林使用指征、华法林使用指征5、妊娠与华法林、妊娠与华法林6、华
16、法林的患者健康教育、华法林的患者健康教育 患者用药教育患者用药教育 姓名 性别 年龄 住院号 科室 记录日期 诊断 出院日期 用药情况用药情况华法林钠片：服用剂量 mg（片），一天一次，推荐在同一时间晚上服药，饭前饭推荐在同一时间晚上服药，饭前饭后均可；后均可；遮光，密闭保存，请远离小朋友。请远离小朋友。用药须知用药须知 1.华法林是一种口服抗凝药物口服抗凝药物，它通过抑制凝血因子的活化，抑制新的血栓形成，限制血栓的扩大和延展，抑制在陈旧性的血栓基础上形成新的血栓。同时抑制血栓脱落和栓塞的发生，有利于已经形成的血栓的清除。2.华法林的服用：每天只能服用一次，推荐在同一时间晚上服药，饭前饭后均可
17、每天只能服用一次，推荐在同一时间晚上服药，饭前饭后均可。必须严格按照医生推挤的剂量服用。如果忘记服药，在如果忘记服药，在4 4小时内可及时补上，超过小时内可及时补上，超过4 4小时，第二天继续正常服用，不能添加剂量。如果小时，第二天继续正常服用，不能添加剂量。如果联系两次未服药，及时来医院询问医生。联系两次未服药，及时来医院询问医生。3.请不要随意更换药品，注意药品的厂家和规格请不要随意更换药品，注意药品的厂家和规格，服用完后可自寻购买同一药品，或来医院开具。4.为了用药安全，在服药期间，需要定时对凝血酶原（PT）和国际标准化比值（INR）进行检查，出院后监测抗凝指标间隔为一周一次，平稳后每两
18、周一次，而后一月一次，逐渐加长时间间出院后监测抗凝指标间隔为一周一次，平稳后每两周一次，而后一月一次，逐渐加长时间间隔，最长不要超过隔，最长不要超过3 3个月。个月。5.很多食物对华法林有影响,主要如下：饮酒、抽烟、绿色食物饮酒、抽烟、绿色食物、菠菜、白菜、胡萝卜、西红柿、西兰花、蛋黄、鱼肝油、豆类、动物肝脏、生菜、肥肉、绿茶、柚子、大蒜、人参、甘草等；不必盲目不必盲目改变饮食结构，保持营养均衡，每天食用绿色食物量恒定，避免暴饮暴食，做好定期监测即可。改变饮食结构，保持营养均衡，每天食用绿色食物量恒定，避免暴饮暴食，做好定期监测即可。6.有些常见的药物对华法林的影响:罗红霉素、克拉霉素、莫西沙星、西咪替丁、甲磺酸丁脲、阿司匹林、胺碘酮、苯巴比妥、地西泮等；建议在看病用药期间应及时告诉医生在服药华法林。建议在看病用药期间应及时告诉医生在服药华法林。7.在家华法林监测：轻症如牙龈出血（牙刷换软毛）、流鼻血、月经增多、皮肤出现紫癜；严重症状如严重的长期头痛、呕吐时出血、腹部膨胀，水肿、小便尿液红色或者黑褐色、严重的眼睛出血。出现以上症状，请不自己调整剂量，及时来医院就诊检查。祝您早日痊愈！临床药师：医生：联系方式：临床药师就在您身边！患者签字：