高血压药分类 五大类最常用.docx

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1、高血压药分类五大类最常用现在的高血压一般都是通过选择降压药物来治疗，高血压药分类目前有五大 类，即利尿剂、B受体阻滞剂、钙通道拮抗剂(COB),血管紧张素抑制剂(ACEI) 和血管紧张素二受体阻滞剂(ARB) o(1)利尿剂：有曝嗪类、祥利尿剂和保钾利尿剂。各种利尿剂的降压疗效相 仿，降压作用主要通过排纳，减少细胞外容量，降低外周血管阻力。降压起效角 平缓，持续时间相对较长，作用持久，服药2-3周后作用达到高峰。适用于轻、 中度高血压，在盐敏感性高血压，合并肥胖或糖尿病、更年期女性和老年人高血 压有较强降压效果。利尿剂的主要不利作用是低血钾征和影响血脂、血糖、血尿 酸代谢，往往发生在大剂量时，

2、因此现在推荐使用小剂量，不良反应主要是乏力、 尿量增多。痛风患者禁用，肾功能不全者禁用。(2)0受体阻滞剂：常用的有美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔、卡维洛尔、拉 贝洛尔。降压作用可能通过抑制中枢和周围的RAAS。降压起效较迅速、强力。 适用于各种不同严重程度高血压，尤其是心律较快的中、青年患者或合并心绞痛 患者，对老年人高血压疗效相对较差。B阻滞剂治疗的主要障碍时心动过缓和一 些影响生活质量的不良反应，较高剂量被他5阻滞剂治疗时突然停药可导致撤 药综合症。虽然糖尿病不是使用以阻滞剂的禁忌证，但它增加胰岛素抵抗，还 可能掩盖和延长降糖治疗过程中的低血糖证，使用时要注意。不良反应主要有心 动过缓、乏

3、力、四肢发冷。B受体阻滞剂对心肌收缩力、方式传导及窦性心律均 有抑制作用，并可增加气道阻力。急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综合 症、房室传导阻滞和外周血管病患者禁用。此外，临床上医生会根据高血压的轻重缓急以及是否有并发症来选择其它几 类药物如：利尿剂、血管扩张剂、中西药复合制剂等。一、目的与原则原发性高血压目前尚元根治方法，但大规模临床试验证明，收 缩压下降1020mmHg或舒张压下降56mmHg, 35年内脑卒中、心脑 血管病死亡率与冠心病事件分别减少38%、20%与16%,心力衰竭减少50% 以上，奠定了降压治疗的临床地位。降压治疗在高危患者能获得更大益处，例如 老年单纯收缩期性高血

4、压、糖尿病和脑卒中史患者。虽然降压治疗不是治本，但 也不仅仅是对症，降压治疗的最终目的是减少高血压患者心、脑血管病的发生率 和死亡率。高血压患者发生心、脑血管并发症往往与血压高度有密切关系，因此降压治疗应 该确立血压控制目标值。另一方面，高血压常常与其它心、脑血管病的危险因素 合并存在，例如肥胖、高胆固醇血症、糖尿病等，各种危险因素与高血压协同加 重心血管危险，为此，治疗措施是综合性的。高血压治疗原则如下：(一)改善生活行为适用于所有高血压患者，包括使用降压药物治疗的患者。减 轻体重：尽量将体重指数(BMI)控制在25。体重降低对改善胰岛素抵抗、糖 尿病、高脂血症和左心室肥厚均有益。减少钠盐摄

5、入：膳食中约80%钠盐来 自烹调用盐和各种腌制品，所以应减少烹调用盐，每人每日食盐量以不超过6g 为宜。补充钙和钾盐：每人每日吃新鲜蔬菜400500g,喝牛奶500m1,可 以补充钾lOOOmg和钙400mgo减少脂肪摄入：膳食中脂肪量应控制在总热 量25%以下。限制饮酒：饮酒量每日不可超过相当于50g乙醇的量。增加 运动：运动有利于减轻体重和改善胰岛素抵抗，提高心血管适应调节能力，稳定 血压水平。较好的运动方式是低或中等强度的等张运动，可根据年龄及身体状况 选择慢跑或步行，一般每周35次，每次306。分钟。（二）降压药治疗对象 高血压2级或以上患者（160/100mmHg）,高血压合 并糖尿

6、病，或者已经有心、脑、肾靶器官损害和并发症患者；凡血压持续升高6 个月以上，改善生活行为后血压仍未获得有效控制者。从心血管危险分层的角度, 高危和极高危患者必须使用降压药物强化治疗。（三）血压控制目标值原则上应将血压降到患者能最大耐受的水平，目前一般 主张血压控制目标值至少 140/90mmHgo糖尿病或慢性肾脏病合并高血压患 者，血压控制目标值130/80mmHg。根据临床试验已获得的证据，老年收缩 期性高血压的降压目标水平，收缩压（SBP） 140150mmHg;舒张压 （DBP）90mmHg但不低于6570mmHg,舒张压降得过低可能抵销收缩压下 降得到的益处。二、降压药物治疗（一）降压

7、药物种类目前常用降压药物可归纳为五大类，即利尿剂、B受体阻 滞剂、钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素 U受体阻滞剂（ARB）,详见下表。常用降压药物名称、剂量及用法药物分类药物名称剂量用法（每日）利尿药氢氯曝嗪12.5mg 12次氯嚷酮2550mg 1次螺内酯2040mg 12次氨苯蝶喔50mg 12次阿米洛利510mg 1次吠塞米2040mg 12次吧达帕胺1.252.5mg 1次B受体阻滞剂普蔡洛尔1020mg 23次美托洛尔2550mg 2次阿替洛尔50100mg 1次倍他洛尔1020mg 1次比索洛尔510mg 1次卡维洛尔12.525mgi2次拉贝

8、洛尔100mg23次钙通道阻滞剂（CCB）硝苯地平510mg3次硝苯地平控释剂3060mg 1次尼卡地平40mg 2次尼群地平10mg2次非洛地平缓释剂510mg 1次氨氯地平510mg 1次拉西地平46mg 1次乐卡地平1020mg 1次维拉帕米缓释剂240mg 1次地尔硫桌缓释剂90180mg 1次血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)卡托普利12.550mg 23次依那普利1。20mg2次贝那普利1020mg 1次赖诺普利1。20mg 1次雷米普利2.5 10mg 1次福辛普利1020mg 1次西拉普利2.55mg 1次培味普利48mg 1次血管紧张素D受体阻滞剂(ARB)氯沙坦50lOOm

9、g 1次缄沙坦80160mg 1次依贝沙坦150300mg 1次替米沙坦4080mg 1次坎地沙坦816mg 1次（二）降压药物作用特点1 .利尿药 有唾嗪类、拌利尿剂和保钾利尿剂三类。各种利尿剂的降压疗效相 仿，曝嗪类使用最多，常用的有氢氯曝嗪和氯嘎酮。降压作用主要通过排钠，减 少细胞外容量，降低外周血管阻力。减压起效较平稳、缓慢，持续时间相对较长, 作用持久，服药23周后达高峰。适用于轻、中度高血压，在盐敏感性高血压、 合并肥胖或糖尿病、更年期女性和老年人高血压有较强降压效应。利尿剂能增强 其它降压药的疗效。利尿剂的主要不利作用是低血钾症和影响血脂、血糖、血尿 酸代谢，往往发生在大剂量时，

10、因此现在推荐使用小剂量，以氢氯曝嗪为例，每 天剂量不超过25mg。不良反应主要是乏力、尿量增多。痛风患者禁用。保钾利 尿剂可引起高血钾，不宜与ACEI合用，肾功能不全者禁用。祥利尿剂主要用于 肾功能不全时。2 . B受体阻滞剂 有选择性1）、非选择性（阳与02）和兼有a受体阻滞三类。 常用的有美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔、卡维洛尔、拉贝洛尔。降压作用可能 通过抑制中枢和周围的RAAS，以及血流动力学自动调节机制o降压起效较迅速、 强力，持续时间各种B受体阻滞剂有差异。适用于各种不同严重程度高血压，尤 其是心率较快的中、青年患者或合并心绞痛患者，对老年人高血压疗效相对较差。 各种B受体阻滞剂的药

11、理学和药代动力学情况相差较大，临床上治疗高血压宜使 用选择性。因受体阻滞剂或者兼有Q受体阻滞作用的B受体阻滞剂，使用能有效 减慢心率的相对较高剂量。B受体阻滞剂不仅降低静息血压，而且能抑制体力应 激和运动状态下血压急剧升高。B受体阻滞剂治疗的主要障碍是心动过缓和一些 影响生活质量的不良反应，较高剂量B受体阻滞剂治疗时突然停药可导致撤药综 合征。虽然糖尿病不是使用B受体阻滞剂的禁忌征，但它增加膜岛素抵抗，还可 能掩盖和延长降糖治疗过程中的低血糖症，使用时应加以注意，如果必须使用， 应使用高度选择性B受体阻滞剂。不良反应主要有心动过缓、乏力、四肢发冷。B受体阻滞剂对心肌收缩力、房室传导及窦性心律均

12、有抑制，加重气道阻力，急 性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综合征、房室传导阻滞和外周血管病禁用。3 .钙通道阻滞剂 又称钙拮抗剂，根据药物核心分子结构和作用于L型钙通道 不同的亚单位，钙拮抗剂分为二氢噬啜类和非二氢毗咤类，前者以硝苯地平为代 表，后者有维拉帕米和地尔硫。药物作用持续时间，钙拮抗剂又可分为短效和 长效。长效钙拮抗剂包括长半衰期药物，例如氨氯地平；脂溶性膜控型药物，例 如拉西地平和乐卡地平；缓释或控释制剂；例如非洛地平缓释片、硝苯地平控释 片。降压作用主要通过阻滞细胞外钙离子经电压依赖L型钙通道进入血管平滑肌 细胞内，减弱兴奋收缩耦联，降低阻力血管的收缩反应性。钙拮抗剂还能减轻血

13、 管紧张素U(AU)和Q1肾上腺素能受体的缩血管效应，减少肾小管钠重吸收。钙 拮抗剂降压起效迅速而强力，降压疗效和降压幅度相对较强，短期治疗一般能降 低血压10%15%,剂量与疗效呈正相关关系，疗效的个体差异性较小，与其 它类型降压药物联合治疗能明显增强降压作用。除心力衰竭外钙拮抗剂较少有治 疗禁忌证，对血脂、血糖等代谢无明显影响，长期控制血压的能力和服药依从性 较好。相对于其他种类降压药物，钙拮抗剂还具有以下优势：在老年患者有较好 的降压疗效；高钠摄入不影响降压疗效；非留体类抗炎症药物不干扰降压作用;在嗜酒的患者也有显著降压作用;可用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者;长期治疗时还具有抗动

14、脉粥样硬化作用。主要缺点是开始治疗阶段有反射性交感 活性增强，尤其使用短效制剂。引起心率增快、面部潮红、头痛、下肢水肿等。 非二氢吐咤类抑制心肌收缩及自律性和传导性，不宜在心力衰竭、窦房结功能低 下或心脏传导阻滞患者中应用。4 .血管紧张素转换酶抑制剂根据化学结构分为。基、竣基和磷酰基三类。常 用的有卡托普利、依那普利、贝那普利、赖诺普利、西拉普利、培跺普利、雷米 普利和福辛普利。降压作用主要通过抑制周围和组织的ACE,使血管紧张素u 生成减少，同时抑制激肽酶使缓激肽降解减少。降压起效缓慢，逐渐增强，在3 4周时达最大作用，限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可使起效迅速和作用增强。 ACE抑制剂具有

15、改善胰岛素抵抗和减少尿蛋白作用，在肥胖、糖尿病和心脏、 肾脏靶器官受损的高血压患者具有相对较好的疗效，特别适用于伴有心力衰竭、 心肌梗死后、糖耐量减退或糖尿病肾病的高血压患者。不良反应主要是刺激性干 咳和血管性水肿，干咳发生率约10%20%,可能与体内缓激肽增多有关，停 用后可消失。高血钾症、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者禁用。血肌肝超过3mg 患者使用时需谨慎。5 .血管紧张素II受体阻滞剂常用的有氯沙坦、缴沙坦、伊贝沙坦、替米沙坦 和坎地沙坦。降压作用主要通过阻滞组织的血管紧张素II受体亚型ATI,更充 分有效地阻断血管紧张素II的水钠潴留、血管收缩与组织重构作用。近年来，注 意到阻滞ATI

16、负反馈引起的血管紧张素II增加，可激活另一受体亚型AT2,能 进一步拮抗ATI的生物学效应。降压作用起效缓慢，但持久而平稳，一般在68周时才达最大作用，作用持续时间能达到24小时以上。低盐饮食或与利尿剂 联合使用能明显增强疗效。多数ARB随剂量增大降压作用增强，治疗剂量窗较 宽。最大的特点是直接与药物有关的不良反应很少，不引起刺激性干咳，持续治 疗的依从性高。ARB在治疗对象和禁忌证方面与ACEI相同，不仅是ACEI不 良反应的替换药，更具有自身疗效特点。除了上述五大类主要的降压药物外，在降压药发展历史中还有一些药物，包括交 感神经抑制剂，例如利血平(reserpine) 可乐定(clonid

17、ine);直接血管扩 张剂，例如脱屈嗪(hydrazine); al受体阻滞剂，例如哌嘎嗪(prazosin) 特拉嘎嗪(terazosin) 多沙哇嗪(doxazosin),曾多年用于临床并有一定的 降压疗效，但因副作用较多，目前不主张单独使用，但是在复方制剂或联合治疗 时还仍在使用。(三)降压治疗方案大多数无并发症或合并症患者可以单独或者联合使用嘎嗪类 利尿剂、B受体阻滞剂、CCB、ACEI和ARB,治疗应从小剂量开始，逐步递增 剂量。临床实际使用时，患者心血管危险因素状况、靶器官损害、并发症、合并 症、降压疗效、不良反应以及药物费用等，都可能影响降压药的具体选择。现在 认为，2级高血压(

18、160/100mmHg)患者在开始时就可以采用两种降压药 物联合治疗，处方联合或者固定剂量联合，有利于血压在相对较短时期内达到目 标值。联合治疗应采用不同降压机制的药物。比较合理的两种降压药联合治疗方案是: 利尿剂与B受体阻滞剂；利尿剂与ACEI或ARB;二氢毗噬类钙拮抗剂与B受体 阻滞剂；钙拮抗剂与ACEI或ARB。三种降压药合理的联合治疗方案除有禁忌 证外必须包含利尿剂。采用合理的治疗方案和良好的治疗依从，一般可使患者在 治疗后36个月内达到血压控制目标值。对于有并发症或合并症患者，降压药 和治疗方案选择应该个体化，具体内容见下文。因为降压治疗的益处是通过长期控制血压达到的，所以高血压患者

19、需要长期降压 治疗，尤其是高危和极高危患者。在每个患者确立有效治疗方案并获得血压控制 后，仍应继续治疗，不要随意停止治疗或频繁改变治疗方案，停服降压药后多数 患者在半年内又回复到原来的高血压水平，这是治疗是否有成效的关键！在血压 平稳控制12年后，可以根据需要逐渐减少降压药品种与剂量。由于高血压治 疗的长期性，患者的治疗依从性十分重要。采取以下措施可以提高患者治疗依从 性：医师与患者之间保持经常性的良好沟通；让患者和家属参与制定治疗计划； 鼓励患者家中自测血压。（二）降压药物作用特点1.利尿药有嚷嗪类、祥利尿剂和保钾利尿剂三类。各种利尿剂的降压疗效相 仿，唾嗪类使用最多，常用的有氢氯曝嗪和氯嘎

20、酮。降压作用主要通过排钠，减 少细胞外容量，降低外周血管阻力。减压起效较平稳、缓慢，持续时间相对较长, 作用持久，服药23周后达高峰。适用于轻、中度高血压，在盐敏感性高血压、 合并肥胖或糖尿病、更年期女性和老年人高血压有较强降压效应。利尿剂能增强 其它降压药的疗效。利尿剂的主要不利作用是低血钾症和影响血脂、血糖、血尿 酸代谢，往往发生在大剂量时，因此现在推荐使用小剂量，以氢氯嚷嗪为例，每 天剂量不超过25mg。不良反应主要是乏力、尿量增多。痛风患者禁用。保钾利 尿剂可引起高血钾，不宜与ACEI合用，肾功能不全者禁用。拌利尿剂主要用于 肾功能不全时。2. B受体阻滞剂有选择性 犀1）、非选择性

21、中1与02）和兼有a受体阻滞三 类。常用的有美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔、卡维洛尔、拉贝洛尔。降压作用 可能通过抑制中枢和周围的RAAS,以及血流动力学自动调节机制。降压起效较 迅速、强力，持续时间各种B受体阻滞剂有差异。适用于各种不同严重程度高血 压，尤其是心率较快的中、青年患者或合并心绞痛患者，对老年人高血压疗效相 对较差。各种B受体阻滞剂的药理学和药代动力学情况相差较大，临床上治疗高 血压宜使用选择性。因受体阻滞剂或者兼有Q受体阻滞作用的B受体阻滞剂，使 用能有效减慢心率的相对较高剂量。B受体阻滞剂不仅降低静息血压，而且能抑 制体力应激和运动状态下血压急剧升高。B受体阻滞剂治疗的主要障碍

22、是心动过 缓和一些影响生活质量的不良反应，较高剂量B受体阻滞剂治疗时突然停药可导 致撤药综合征。虽然糖尿病不是使用B受体阻滞剂的禁忌征，但它增加膜岛素抵 抗，还可能掩盖和延长降糖治疗过程中的低血糖症，使用时应加以注意，如果必 须使用，应使用高度选择性B受体阻滞剂。不良反应主要有心动过缓、乏力、四 肢发冷。B受体阻滞剂对心肌收缩力、房室传导及窦性心律均有抑制，加重气道 阻力，急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综合征、房室传导阻滞和外周血 管病禁用。补充回答：3.改通道阻滞剂 又称钙拮抗剂，根据药物核心分子结构和作 用于L型钙通道不同的亚单位，钙拮抗剂分为二氢毗噬类和非二氢毗噬类，前者(3)钙通

23、道阻滞剂：又称钙拮抗剂，主要有硝苯地平、维拉帕米和地尔硫卓、 根据药物作用持续时间，钙通道阻滞剂又可分为短效和长效。除心力衰竭外钙拮 抗剂较少有禁忌证。相对于其它降压药的优势是老年患者有较好的降压疗效，高 钠摄入不影响降压疗效;在嗜酒的患者也有显著的降压作用；可用于合并糖尿病、 冠心病或外周血管病患者；长期治疗还有抗动脉粥样应还作用。主要缺点是开始 治疗阶段有反射性交感活性增强，引起心率增快、面部潮红、头痛、下肢水肿， 不宜在心力衰竭、窦房结功能底下或心脏传导阻滞者患者中应用。(4)血管紧张素转换酶抑制剂：常用的有卡托普利、依那普利、贝那普利、 西拉普利。降压起效缓慢、逐渐增强。ACE抑制剂具

24、有改善胰岛素抵抗和减少 尿蛋白作用，在肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的高血压患者具有相对较 好的疗效，特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减退或糖尿病肾病的 高血压患者。不良反应是刺激性干咳和血管性水肿。高钾血症、妊娠妇女和双侧 肾动脉狭窄患者禁用。(5)血管紧张素二受体抑制剂：常用的有氯沙坦，降压作用起效缓慢，但持 久而稳定。最大的特点是直接与药物有关的不良反应少，不引起刺激性干咳，持 续治疗的依从性高。虽然在治疗对象与禁忌证与ACEI相同，但ARB有自身治 疗特点，与ACEI并列为目前推荐的常用五大类降压药中的一类。 一是改变自己以前不良的习惯。二是加强食疗工作，调整饮食也重要。

25、 三是考虑茶疗方法，是中华民族的瑰宝，效果很好，对多数患者有用。四是加 强中药保健，做好身体的调理和修复系统协调。五是一定要对症选择，因为引 发高血压的因素很多，人们的个体差异性也很大，一定要困人而异。具体方法 以硝苯地平为代表，后者有维拉帕米和地尔硫。药物作用持续时间，钙拮抗剂 又可分为短效和长效。长效钙拮抗剂包括长半衰期药物，例如氨氯地平;脂溶性 膜控型药物，例如拉西地平和乐卡地平;缓释或控释制剂;例如非洛地平缓释片、 硝苯地平控释片。降压作用主要通过阻滞细胞外钙离子经电压依赖L型钙通道进 入血管平滑肌细胞内，减弱兴奋收缩耦联，降低阻力血管的收缩反应性。钙拮抗 剂还能减轻血管紧张素U (A

26、U)和al肾上腺素能受体的缩血管效应，减少肾小管 钠重吸收。钙拮抗剂降压起效迅速而强力，降压疗效和降压幅度相对较强，短期 治疗一般能降低血压10%15%,剂量与疗效呈正相关关系，疗效的个体差异 性较小，与其它类型降压药物联合治疗能明显增强降压作用。除心力衰竭外钙拮 抗剂较少有治疗禁忌证，对血脂、血糖等代谢无明显影响，长期控制血压的能力 和服药依从性较好。相对于其他种类降压药物，钙拮抗剂还具有以下优势：在老 年患者有较好的降压疗效;高钠摄入不影响降压疗效;非留体类抗炎症药物不干 扰降压作用;在嗜酒的患者也有显著降压作用;可用于合并糖尿病、冠心病或外周 血管病患者;长期治疗时还具有抗动脉粥样硬化作

27、用。主要缺点是开始治疗阶段 有反射性交感活性增强，尤其使用短效制剂。引起心率增快、面部潮红、头痛、 下肢水肿等。非二氢毗啜类抑制心肌收缩及自律性和传导性，不宜在心力衰竭、 窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用。补充回答：4.血管紧张素转换酶抑制剂根据化学结构分为。基、竣基和 磷酰基三类。常用的有卡托普利、依那普利、贝那普利、赖诺普利、西拉普利、 培睬普利、雷米普利和福辛普利。降压作用主要通过抑制周围和组织的ACE, 使血管紧张素II生成减少，同时抑制激肽酶使缓激肽降解减少。降压起效缓慢, 逐渐增强，在34周时达最大作用，限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可使起效 迅速和作用增强。ACE抑制剂具有改

28、善胰岛素抵抗和减少尿蛋白作用，在肥胖、 糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的高血压患者具有相对较好的疗效，特别适用于 伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减退或糖尿病肾病的高血压患者。不良反应 主要是刺激性干咳和血管性水肿，干咳发生率约10%20%,可能与体内缓激 肽增多有关，停用后可消失。高血钾症、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者禁用。 血肌肝超过3mg患者使用时需谨慎。5.血管紧张素n受体阻滞剂 常用的有氯沙坦、缴沙坦、伊贝沙坦、替米沙坦 和坎地沙坦。降压作用主要通过阻滞组织的血管紧张素口受体亚型ATI,更充 分有效地阻断血管紧张素II的水钠潴留、血管收缩与组织重构作用。近年来，注 意到阻滞ATI负反馈

29、引起的血管紧张素II增加，可激活另一受体亚型AT2,能 进一步拮抗ATI的生物学效应。降压作用起效缓慢，但持久而平稳，一般在6 8周时才达最大作用，作用持续时间能达到24小时以上。低盐饮食或与利尿剂 联合使用能明显增强疗效。多数ARB随剂量增大降压作用增强，治疗剂量窗较 宽。最大的特点是直接与药物有关的不良反应很少，不引起刺激性干咳，持续治 疗的依从性高。ARB在治疗对象和禁忌证方面与ACEI相同，不仅是ACEI不 良反应的替换药，更具有自身疗效特点。除了上述五大类主要的降压药物外，在降压药发展历史中还有一些药物，包括交 感神经抑制剂，例如利血平(reserpine) 可乐定(clonidin

30、e)；直接血管扩张 剂，例如例屈嗪(hydrazine) ；Q1受体阻滞剂，例如哌如嗪(prazosin) 特拉嘎嗪(terazosin)、多沙嘎嗪(doxazosin),曾多年用于临床并有一定的降 压疗效，但因副作用较多，目前不主张单独使用，但是在复方制剂或联合治疗时 还仍在使用。补充回答：三)降压治疗方案大多数无并发症或合并症患者可以单独或者 联合使用哇嗪类利尿剂、B受体阻滞剂、CCB、ACEI和ARB,治疗应从小剂量 开始，逐步递增剂量。临床实际使用时，患者心血管危险因素状况、靶器官损害、 并发症、合并症、降压疗效、不良反应以及药物费用等，都可能影响降压药的具 体选择。现在认为，2级高血

31、压(160/100mmHg)患者在开始时就可以采 用两种降压药物联合治疗，处方联合或者固定剂量联合，有利于血压在相对较短 时期内达到目标值。联合治疗应采用不同降压机制的药物。比较合理的两种降压药联合治疗方案 是：利尿剂与B受体阻滞剂;利尿剂与ACEI或ARB;二氢毗啜类钙拮抗剂与0受 体阻滞剂;钙拮抗剂与ACEI或ARBO三种降压药合理的联合治疗方案除有禁忌 证外必须包含利尿剂。采用合理的治疗方案和良好的治疗依从，一般可使患者在 治疗后36个月内达到血压控制目标值。对于有并发症或合并症患者，降压药 和治疗方案选择应该个体化，具体内容见下文。因为降压治疗的益处是通过长期控制血压达到的，所以高血压

32、患者需要长期 降压治疗，尤其是高危和极高危患者。在每个患者确立有效治疗方案并获得血压 控制后，仍应继续治疗，不要随意停止治疗或频繁改变治疗方案，停服降压药后 多数患者在半年内又回复到原来的高血压水平，这是治疗是否有成效的关键！在 血压平稳控制12年后，可以根据需要逐渐减少降压药品种与剂量。由于高血 压治疗的长期性，患者的治疗依从性十分重要。采取以下措施可以提高患者治疗 依从性：医师与患者之间保持经常性的良好沟通;让患者和家属参与制定治疗计 划;鼓励患者家中自测血压。三、有并发症和合并症的降压治疗（一）脑血管病 在已发生过脑卒中的患者，降压治疗的目的是减少再次发生脑卒 中。高血压合并脑血管病患者

33、不能耐受血压下降过快或过大，压力感受器敏感性 减退，容易发生体位性低血压，因此降压过程应该缓慢、平稳，最好不减少脑血 流量。可选择ARB、长效钙拮抗剂、ACEI或利尿剂。注意从单种药物小剂量 开始，再缓慢递增剂量或联合治疗。（二）冠心病高血压合并稳定性心绞痛的降压治疗，应选择B受体阻滞剂和长效 钙拮抗剂;发生过心肌梗死患者应选择ACEI和廿受体阻滞剂，预防心室重构。尽 可能选用长效制剂，减少血压波动，控制24小时血压，尤其清晨血压。（三）心力衰竭 高血压合并无症状左心室功能不全的降压治疗，应选择ACEI和 B受体阻滞剂，注意从小剂量开始;在有心力衰竭症状的患者，应采用ACEI和 ARB、利尿剂

34、和B受体阻滞剂联合治疗。（四）慢性肾功能衰竭终末期肾脏病时常有高血压，两者病情呈恶性循环。降压 治疗的目的主要是延缓肾功能恶化，预防心、脑血管病发生。应该实施积极降压 治疗策略，通常需要3种或3种以上降压药方能达到目标水平。ACEI或ARB 在早、中期能延缓肾功能恶化，但要注意在低血容量或病情晚期（肌酊清除率 30rnl/min或血肌肝超过265umol/L,即3.0mg/dl）可能反而使肾功能恶 化。血液透析患者仍需降压治疗。（五）糖尿病糖尿病与高血压常常合并存在，并发肾脏损害时高血压患病率达 70%80%。1型糖尿病在出现蛋白尿或肾功能减退前通常血压正常，高血压 是肾病的一种表现;2型糖尿

35、病往往较早就与高血压并存。高血压患者约10%有 糖尿病和糖耐量异常。多数糖尿病合并高血压患者往往同时有肥胖、血脂代谢紊 乱和较严重的靶器官损害，属于心血管危险的高危人群，约80%患者死于心、 脑血管病。应该实施积极降压治疗策略，为了达到目标水平，通常在改善生活行 为基础上需要2种以上降压药物联合治疗。ARB或ACEI、长效钙拮抗剂和小 剂量利尿剂是较合理的选择。ACEI或ARB能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进 展，改善血糖控制。四、顽固性高血压治疗约10%高血压患者，尽管使用了三种以上合适剂 量降压药联合治疗，血压仍未能达到目标水平，称为顽固性高血压或难治性高血 压。对顽固性高血压的处理，首先要

36、寻找原因，然后针对具体原因进行治疗，常 见有以下一些原因。（一）血压测量错误袖带大小不合适，上臂围粗大者使用了普通袖带;袖带置于有 弹性阻力的衣服（毛线衣）外面;放气速度过快;听诊器置于袖带内，在听诊器上 向下用力较大。有些是间接测量血压方法引起的假性顽固。假性高血压可发生在 广泛动脉粥样硬化和钙化的老年人，测量肱动脉血压时需要比动脉腔更高的袖带 压力方能阻断血流，因此血压表上显示的血压数值高于实际动脉腔内的压力。在 以下情况时应怀疑假性高血压：血压明显升高而无靶器官损害;降压治疗后在无 过多血压下降时产生明显的头晕、乏力等低血压症状;肱动脉处有钙化证据;肱动 脉血压高于下肢动脉血压;重度单纯

37、性收缩期高血压。（二）降压治疗方案不合理采用不合理的联合治疗不能显著增强降压效应;采用 了对某些患者有明显不良反应的降压药，导致无法增加剂量提高疗效和不依从治 疗;在三种降压药的联合治疗方案中无利尿剂。（三）药物干扰降压作用同时服用干扰降压作用的药物是血压难以控制的一个较 隐蔽的原因。非类固醇性抗炎药（NSAIDs）引起水钠潴留，增强对升压激素的 血管收缩反应，能抵消除钙拮抗剂外各种降压药的作用。拟交感胺类药物具有激 动a肾上腺素能活性作用，例如某些滴鼻液、抑制食欲的减肥药，长期使用可升 高血压或干扰降压作用。三环类抗抑郁制剂阻止交感神经末梢摄取利血平、可乐 定等降压药。用于器官移植抗自身免疫

38、的药物环抱素（cyclosporine）刺激内皮 质释放，增加肾血管阻力，减少水钠排泄。治疗晚期肾脏疾病贫血的重组人红细 胞生成素能直接作用于血管，升高周围血管阻力。口服避孕药和糖皮质激素也拮 抗降压药的作用。补充回答：（四）容量超负荷饮食钠摄入过多抵消降压药作用。肥胖、糖尿 病、肾脏损害和慢性肾功能不全时通常有容量超负荷。对采用未包括利尿剂的联 合治疗，血压未能控制的患者中，可以采用短期强化利尿治疗试验来判断或联合服用长时间的唾嗪类利尿剂和短作用的祥类利尿剂观察治疗效应。(五)胰岛素抵抗胰岛素抵抗是肥胖和糖尿病患者发生顽固性高血压的主要原 因。在降压药治疗基础上联合使用胰岛素增敏剂，可以明显

39、改善血压控制。肥胖 者减轻体重5kg就能显著降低血压或减少使所用的降压药数量。(六)继发性高血压其中肾动脉狭窄和原发性醛固酮增多症是最常见的原因，尤 其在老年患者。约1/3原发性醛固酮增多症患者表现为顽固性高血压，而且有 些患者无低血钾症。在老年高血压患者中隐性甲状腺功能减退者不少见。另外，阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)、过多饮酒和重度吸烟也是造成顽固性高 血压的原因。顽固性高血压的处理应该建立在上述可能原因评估的基础上，大多 数患者可以找到原因并加以纠正。如果依然不能控制血压，应该进一步进行血流 动力学和神经激素检查。如果所有的方法均不能奏效，宜短时期停止药物治疗, 严密监测血压，掌握其动态变

40、化，然后重新开始新的治疗方案，可能有助于打断高血压联合用药三原则核心提示：大家知道，常用的抗高血压药有六大类，包括利尿药、b-受体 阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素II-1型 受体拮抗剂、a-受体阻滞剂。单用一种降压药，大约能使血压下降48毫米汞柱，进一步加大降压药的 剂量，虽可以增加一定的疗效，但随着剂量的增加，常会产生一些不良反应。因 此，要想把血压降至正常，大多数患者都需联合使用两种或两种以上的降压药。但是，并非所有的降压药联合应用后都能增加降压疗效或减少不良反应，相反有 些降压药合用后会加重不良反应。前面谈到的黄先生服用的这两种药，都属于钙 拮抗剂，

41、降压机制相同，降压作用有限，血压自然不能得到良好控制。所以，联 合应用降压药可参照以下几点原则：一、将具有不同降压机制的药物合用，以发挥每种药物的最大降压作用。如 利尿药和b-受体阻滞剂合用，利尿药可以消除b-受体阻滞剂长期应用时所产生 的水钠潴留，但可以促使有升压作用的肾素分泌，而b-受体阻滞剂反过来又能 轻度抑制肾素分泌,加之这两类药物没有相同或相似的不良反应,价格又很低廉, 因此是很好的药物组合，常常作为轻中度高血压患者，尤其是没有明显血糖、血 脂、血尿酸等代谢异常者的首选药物组合。二、将两种降压药物合用，以消除代偿作用。当血压下降时，人体往往会 产生一种阻止血压进一步下降的反应，这在医

42、学上称为代偿作用”，适宜的联合 用药可以消除这种代偿作用。如长时间使用中枢性降压药可乐定，会因为降压后 肾血流量和肾小球滤过率减少，而引起水钠潴留，这种代偿作用会限制药物的 降压作用，这时合用利尿药可以消除可乐定产生的水钠潴留，因此具有协同的降 压作用。三、将两种降压药合用，以减少不良反应或副作用。如钙通道阻滞剂在扩血 管、降压的同时会反射性的引起交感神经兴奋，使心率加快，患者常感到心慌, 如果此时合用b-受体阻滞剂，就可以利用其减慢心率的作用，消除其加快心率 的不良反应。另外，ACEI类降压药长期服用，有轻度升高血钾及产生水钠潴留 作用，当使用排钾利尿药（如氢氯曝嗪）后，既可消除水钠潴留，又

43、有平衡血钾作 用，因此也是很好的药物组合。当然，如果两种降压药的不良反应相同或相似就不宜联合应用。如b-受体 阻滞剂一般不宜与缓释异搏定合用，因合用后可能引起严重的房室传导阻滞。 b-受体阻滞剂与缓释恬尔心都具有心脏抑制作用，虽然较轻，但应慎用。两种排 钾利尿药合用：如氢氯嚷嗪或含氢氯唾嗪的复方制剂（如珍菊降压片）与I喋帕胺 （寿比山）合用，可引起严重的低钾血症。总之，降压药物的联合应用要在医生指导下进行，才能保证安全、有效，既 增加降压作用，又能减少不良反应。对两种药物联合运用后，能减弱彼此降压作 用的组合，也不提倡使用，如ACEI与b-受体阻滞剂合用高血压联合用药多种证据表明，给高血压患者

44、带来保护作用的是血压下降本身，而不在 于将某种药物作为起始治疗。只要将血压控制在140/90 mmHg以下，其对血 管的保护作用就与药物的种类无关。血压轻度升高、总体心血管危险较低的患者 起始可以选用单药治疗，初始血压为23级及血压1级但心脑血管高危或极高 危的患者，应该选两种药物小剂量联合治疗，如果两种药物仍不能将血压控制达 标，则需要增加剂量或联用三种药物。联合用药具有以下优点：多种药物联合, 通过不同的机制降压，互为补充；不同种药物的互补作用可防止单药加量后的 抵消机制；不同峰效应时间的药物联合可以延长降压作用时间；联合用药一 般只需小剂量，不良反应减少；加强对靶器官的保护作用。对于高血

45、压患者， 初期治疗使血压达标，对预防靶器官损害非常重要，因此，联合用药治疗应作为 降压的首选方案，尤其是对高危患者意义更大。常用的联用方案有：利尿剂+ACEI或ARB：利尿剂在降压过程中的不利方面是激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，这反而可增强ACEI或ARB对 肾素-血管紧张素-醛固酮系统的阻断作用，从而产生更强有力的降压作用，而且 ACEI和ARB有轻度升高血钾的作用，利尿剂有排钾作用，二者对血钾的影响 可以互相抵消。利尿剂+B受体阻滞剂：B受体阻滞剂可抵消利尿所致的交感神 经兴奋和心率增快，而且唾嗪类利尿剂可消除B受体滞剂的促肾滞纳作用，此外 在对血管的舒缩作用方面，睡嗪类利尿剂可抵消B

46、受体阻滞剂的缩血管作用。 CCB+ACEI或ARB,前者有扩张动脉血管的作用，后者既有扩张动脉又有扩张 静脉作用，二者有协同扩血管作用，用CCB引起的踝部水肿可被ACEI减轻甚 至消除，在血管保护方面，在抗增殖和减少蛋白尿方面均有协同作用。对于卒中 高危患者宜选用血管紧张素n受体拮抗剂（ARB）+CCB,对于左心室肥厚的高血 压患者该组合可能是最佳选择。CCB+B受体阻滞剂，前者的扩血管作用、增 加心输出量作用、加快心输出作用、加快心率的作用可抵消后者缩血管作用、减 少心输出量作用及减慢心率作用。如果2种药物联合效果仍不理想，可以采 用3种药物甚至更多药物联合治疗。临床上应用最多，目前呼声较高

47、的联合用 药方案是ARB/ACEI+CCB和ARB/ACEI+利尿剂两种。在降压联合药物治疗中，使用复方制剂也有很多益处，将两种或三种药 物制成一种片剂，简化了治疗，并提高了患者的依从性。依从性是血压达标前提, 没有依从性，血压达标就无从谈起，与普通联合用药与治疗相比，患者对复方制 剂的依从性可提高20%,中国专家共识明确指出了 ARB/HTCZ（氢氯唾嗪）固定 复方制剂的应用范围：对于无并发症的轻中度（1级和2级）高血压患者，包括老 年收缩期高血压，合并糖尿病或MS的高血压患者，推荐将ARB/HTCZ固定 很多，请自己亲自了解，对症选择。有很多的高血压患者或者患者的亲人到我 的网站上来，开口

48、就问我，什么降血压的药物最好，我给他们的回答说是药物都 是好药，但是，效果是因人而异的，主要原因有以下三点：一是因为引发高血压 的因素很多，每个患者的个体差异性也很大，对别人好的药物，对你有可能是没 有什么效果的，这些都是正常的现象。二是有的高血压药物对患者是很有效果, 因为患者身体的某一器官有缺陷，用这类药物对他来说是禁忌的，所以，有好效 果的药物对某一类患者也不是好药。三是有的高血压药物很好，效果也明显，但 购买、服用不方便，可能会造成断续用药问题，好药不是好方案的情况，应该不 能列为好药。还有的高血压患者上来就问我该怎么办？让他改变生活习惯和饮 食习惯问题，他们认为没有什么必要，认为效果不大。在每个有实际生活中，如 果我们发现火炉上的水烧热的过热了，我们的第一反应就是马上关掉火源，再 加上凉水。而在我们治疗高血压时，我们所有人的第一反应几乎没有先“关火源” 的，而是在壶水都都加满了，都已经溢出来了，还在不停地加凉水（加大用药剂 量），就是不关火源（不改变习惯）。最后药物毒副作用对身体造成了不可逆转的损 害，大大和影响了患者的生活质量，缩短了有限的生命。我们每天的食物其实 都是药物的一种，都有一定的治疗或者保健的作用，只是我们把定义为食物而已, 只要我们合理配用，有的对于控制血压会有很好的作用。控制血压是系统工程, 要