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医疗消毒供应服务环节常用表格汇总器械包交接单见表B.1,外来租赁器械交接单见表B.2,日常清洗质量检查表见表B.3。表B.1器械包交接单寄消机构名称/科室：转运器具编号:器械包名称数量器械包名称数量备注：合计寄消机构填表人签字/日期：消毒服务机构接收人签字/日期:表B.2外来租赁器械交接单器械租赁公司 名称联系人/电话器械使用机构 名称送货科室/点名 称发起医生及时 间要求送回地址/ 时间器械名称盒数：工具件数：是否含电钻及 钥匙口是口否是否带有耐高 温的电池口是口否是否含植入型 器械口是，钢板件，螺钉件，其他件。口否处理工艺说明 （客户填写）注意事项（客 户填写）以下由消毒服务机构填写符合工艺要求口是口否了解测试/监测 要求口是口否接受人签字接收日期/时间注：此表单建议一式至少三联，寄消机构、器械租赁公司及消毒服务机构至少各一联归档。表B.3日常清洗质量检查表日期器械名 称数量清洗方 法检查结果处理责任 人检查签 名光洁功能 性干燥 度血/污 渍水垢锈迹注：至少每月随机抽取35个器械包进行检查；检查结果合格画“ J ”，不合格画“义