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1、快速鉴别呼吸困难原因注意事项、不同症状临床意义、辅助检查、心源性与肺源性呼吸困难鉴别及要点总结致病因素与呼吸系统有关的疾病（呼吸、气道以及气体交换 的调控中枢）急性发作或慢性（存在4周以上）或原有症状的急性休息时发生 加重间歇发作或持续存在 偶然发生的（受伤）运动时发生情绪激动/压力时出现取决于体位取决于特殊的暴露因素与心血管系统有关的疾病心肺疾病同时存在其他原因如贫血，甲状腺 疾病，机体状态差（如肌肉 退化）精神疾病当多种疾病同时存在时给诊断和治疗造成困难，尤其是对于老年，多种疾病的患者。呼吸困难的常见病因分类分类病因常见疾病心源性呼吸 困难见于各类心脏病引起的心 功能衰竭，或大量心包积 拓
2、如左心和或右心衰竭、心包压塞、肺 栓塞和原发性1市动脉高压肺源性呼吸 困难主要是由呼吸道、肺循环、 胸廓及呼吸肌的各种疾病 引起的通气、换气功能障 碍如肺炎、肺脓肿、肺结核、肺不张、 肺淤血、肺水肿、弥漫，的市间质疾病、 胸腔积液、自发性气胸等中毒性呼吸 困难呼吸中枢受毒物刺激或药 物抑制所致如糖尿病酮症酸中毒、吗啡类药物中 毒、有机磷杀虫药中毒、氢化物中毒、 亚硝酸盐中毒和急性一氧化碳中毒等血液源性呼 吸困难红细胞携带氧减少或大出 血休克刺激呼吸中枢抑制, 或神经肌肉麻痹致重度贫 血、休克等如重度贫血、高铁血红蛋白血症、硫 化血红蛋白血症等。神经精神性 与肌肉型呼 吸困难常因颅内压升高和脑供
3、血 减少而使呼吸中枢抑制， 或神经肌肉麻痹致呼吸肌 无力而出现通气不足如脑出血、脑外伤、脑肿瘤、脑炎、 脑膜炎、脑脓肿等颅脑疾病引起呼吸 中枢功能障碍和精神因素所致的呼吸 困难，如瘪症等。其他疾病所 致的呼吸困 难如大量腹水、腹内巨大肿瘤、妊娠后期、甲亢危象、急性传染 性疾病伴高热等不同症状临床意义呼吸困难的伴随症状和体征对不同诊断提示伴随症状和体征不同诊断高热急性感染性疾病呼吸音减弱或消失COPD,重度哮喘，（张力性）气胸，胸腔积液， 血胸颈静脉扩张*伴肺部啰音急性失代偿性心力衰竭，急性呼吸窘迫综合征*肺部听诊无异常心包填塞，急性肺动脉栓塞*头晕，眩晕心脏瓣膜病（如主动脉瓣狭窄），肥厚性或扩
4、张 性心肌病，重度贫血，焦虑障碍，过度通气血流动力学障碍*高血压高血压危象，惊恐发作，急性冠脉综合征*低血压前向性心力哀竭，代谢紊5L,败血症，肺动脉栓 塞*咯血肺癌，肺栓塞，支气管扩张，慢性支气管炎，肺 结核*过度通气酸中毒，败血症，水杨酸中度，心理性的（包括 焦虑）*意识障碍肺性脑病、水电解质紊乱或低渗血症*端坐呼吸急性充血性心力衰竭，中毒性W水肿疼痛*与呼吸有关气胸，胸膜炎/胸膜肺炎，肺栓塞*与呼吸无关心肌梗死，主动脉瘤，胃心综合征（Romehcld 综合症），肾绞痛/胆道绞痛，急性胃炎苍白重度贫血奇脉右心哀竭，肺动脉栓塞，心源性休克，心包填塞， 支气管哮喘发作外周血水肿充血性心力衰竭肺
5、部啰音急性失代偿性心力衰竭，急性呼吸窘迫综合征， 肺炎干啰音（发作性）支气管哮喘，COPD,急性失代偿性 心力衰竭，异物合理选择并适当评估相应检查对于鉴别诊断具有重要意义。 心电图：对于心肌缺血、心梗、心律失常等较为敏感，这 类疾病诱发心功能不全导致的呼吸困难，心电图可为诊断提供一定 的依据。 X线胸片：在鉴别心肺疾病引起的呼吸困难中仍是比较简 便、快捷的方法，可清楚地显示心脏大小、形态、肺部及胸部病变, 尤其在肺淤血、肺水肿、肺炎、气胸等疾病快速诊断中有重要作用。 利钠肽：BNP以及NT-proBNP有助于排除充血性心力衰 竭。当 BNP 100 pg/mL, NT-proBNP 300pg
6、/mL 可排除急性充血 性心力衰竭。而对于有症状的慢性充血性心力衰竭，BNP需 35pg/mL, NT-proBNP需125 pg/mL据报道，当利钠肽检测为阴 性，充血性心力衰竭排除率为94%98%。 肌钙蛋白：如果有临床证据提示急性冠脉综合征可能是导 致呼吸困难的原因，那么检测心肌肌钙蛋白（肌钙蛋白I及肌钙蛋 白T）有助于诊断。肌钙蛋白的检测对于排除急性心肌缺血特异性 高。反复测定肌钙蛋白对于急性心肌缺血的阳性预测值为75% 80% o D-二聚体：D-二聚体是血栓性疾病的诊断指标，主要用于鉴 别肺栓塞。若D-二聚体V 0.5 mg/L,基本可排除肺栓塞；当D- 二聚体 0.5mg/L时，
7、则高度怀疑肺栓塞。但是否诊断肺栓塞还 要依据患者病史和其他检查结果综合判断。 心脏多普勒超声：心脏超声可准确评估心脏的大小、结构、瓣膜形态、活动度、心脏收缩和舒张情况、心功能等，对于心脏疾 病的诊断鉴别具有重要作用，且简便易行。 肺脏超声：肺脏超声在鉴别心源性和肺源性急性呼吸困难 中具有重要意义。在胸部前外侧处进行肺部扫描时，广泛检测到声 像图，即可诊断为弥散肺间质综合征，提示即将发展为急性肺水肿。 肺功能：肺功能检查可帮助明确呼吸功能障碍的性质和程 度、肺部疾患的严重程度及预后。 CT肺动脉血管成像（CTPA）：可特异性的诊断肺部血管性 病变的临床目的。对肺动脉栓塞、肺动静脉畸形、肺动脉发育
8、不良、 肺动脉扩张、肺动脉瘤等多种疾病有极高的诊断价值。 核素扫描：怀疑肺栓塞、肺梗死时可选用放射性核素通气/ 血流扫描，梗死部位可出现相应的稀疏缺损区。心脏核素扫描可精 确定位心肌缺血部位，为明确心脏病因做出诊断，同时可精确得出 心功能，辅助判定是否为心源性呼吸困难。 心肺运动试验（CPET）：可监测呼吸困难的程度，客观评 估呼吸困难的原因，有助于鉴别心血管疾病、呼吸疾病等所致的呼吸困难。心源性呼吸困难肺源性呼吸困难义由于左心室和急性肺水肿等引 起的发作性气喘由多种细胞及细胞成分参与的慢性气 道炎症，常有气道高反应性，导致反 复发作的喘息、气促、胸闷、咳嗽等病 因心肌病变：急性心梗、充血性
9、心肌病、肥厚性心肌病左心室 压力负荷过重：高血压、主动 脉瓣狭窄、梗阻性心肌病 左心室容量负荷过重：主动脉 瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全、 室间隔缺损、动脉导管未闭遗传因素：个体过敏体质及外界环境的影响是发病的危险因素变应原：如尘螭、真菌促发因素：常见空气污染、吸烟、呼 吸道感染m多见老年多见青年S既往有高血压或心脏病过敏史临床表现端坐呼吸，肺部可闻及干湿性 啰音，白色或粉红色泡沫痰， 可闻及奔马律，皮肤湿冷，颈静脉怒张双肺闻及哮鸣音，白色粘痰辅助检查心电图：心肌出现缺血或心梗 表现BNP300 Pg/mL;心肌 酶升高；X胸片：心脏增大，肺 门影增大呈蝴蝶状，可见克氏 线（肺淤血）心电图一般止
10、常BNP300 Pg/mL;心肌 酶升高；X胸片：心脏增大，肺 门影增大呈蝴蝶状，可见克氏 线（肺淤血）心电图一般正常BNP100 Pg/mL; 心肌酶正常；X胸片：肺气肿、肺纹 理减少治疗给予镇静、吸氧、坐位、两腿 卜垂，减少静脉回流；用强心、 利尿剂血管扩张剂以改善患者 心功能消除病因和诱发原因 应急缓解症状时首选 规律吸入激素后病情: 宜联合吸入长效02受 释茶碱，或白二烯调:；首选吸入激素， B2受体激动剂； 性制不理想者， 体激动剂，或缓 节剂（联合用药）要点小结呼吸困难是临床重症，一旦确认真实性需要给予高级响应。因 多种病因均可导致呼吸困难，因此诊断呼吸困难极具临床挑战。床 边心电图检查、血气分析、实验室检查及X片是主要的检查方法。 记住呼吸困难的鉴别诊断有三大要点：第一，一定要首先识别高危 患者，排除心源性及肺血管因素；第二，呼吸及血源性疾病也应考 虑其中；第三，重视精神障碍等所致的呼吸困难。掌握好这三点， 鉴别呼吸困难轻而易举！