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1、德州市科技成果转化中试基地备案申报书基地名称：（盖章）（盖章）申报单位：耳粒舌推荐单位：填报日期：德州市科学技术局二。二二年制一、基本情况中试基地名称（格式要求：德州市+技术方向+中试基地）运营或依托单位 名称所属产业领域口新一代信息技术现代海洋 口先进制造技术口医养健康 口现代交通技术口高端化工 口新能源新材口双碳与环 料口生物技术保未来产 现代高效农业业始建时间年 月独立法人运营单位 情况（运营单位或 依托单位，两者选 一填报）统一社会信用代码法人姓名法人身份证号注册地成立时间非独立法人运营 依托单位情况统一社会信用代码依托单位 类型口高校口科研院所口企业新型研发机构口其他法人姓名法人身份
2、证号注册地成立时间中试基地财务收支是否独立核算是口否中试基地 运营负责人姓名性别身份证号职务/职称学历/学位电子邮箱联系电话所学专业现从事专业与依托单 位关 系口全职人员口签订工作协议的相关人员近一年是否有环保 处罚记录口无口有（何时由何机关作出何种处罚决定）近一年是否有生产 安全责任事故无口有（何时发生何事故，损失情况如何）科技创新平台情况国家级 创新平 台平台名称认定时间上年度绩效评价等次省级 创新平台平台名称认定时间上年度绩效评价等次市级 创新平台平台名称认定时间上年度绩效评价等次行业资质（与中试服务相关 工程设计、试验检 测等）1（资质名称）23 中试基地场地性质口租用口自有中试基地场
3、地面积（平方米）二、现有中试专用设备情况序号设备名称设备型号生产厂家采购时间单价/原值;数金额（万元）备注123 小计三、人才队伍情况工程 技术 带头人姓名性别职务/职称身份证号电子邮箱学历/学位所学专业联系电话现从事专业完成的主要 中试或工程 化项目起止 时间项目来源/委 托方项目名称起何作用（主 持、参与）项目经 费/万 元定发队员 固研团成序号姓名性别身份证号学位学历职称/ 职务从事 专业备注1234 中试基地技术团队 人员数（人）其中本科以上学历或中 级以上技术职称的科技 人员占比（对中试基地管理人 员数（人）本科以上管理人员比例觥）四、中试服务开展情况（统计范围为截止申报日经费到账的
4、项目）序号中试服务项目名称委托单位项目合同金额/万元项目实 际到账 金额/万 元到账时间备注12合计五、符合安全、环保等要求情况说明。（重点阐述基地是否具备必需的安全、 环保设施设备及制度条件，是否符合国家和我省安全环保等相关要求，近一年内是否有发 生重大安全、质量事故或严重环境违法行为，生产环境和工艺流程软硬件是否符合国家 和省相关标准要求，300字以内。）六、内部管理、运营机制情况说明。（重点阐述基地是否有明晰的对外服务 承接程序及收费标准，是否能够按照行业主管部门要求，严格规范服务行为，是否能够保护 入 驻中试基地小试产品的知识产权和商业秘密等，300字以内。）七、下步建设发展规划。（重
5、点阐述“十四五”期间中试基地建设规划、目标任务、实施计划及保障措施等，500字以内。）本申报表中所填写的内容和资料真实、有效，如存在弄虚作假或 与事实相违背的内容，由本人承担全部责任。基地负责人（签名）：年 月 日申报单位意见签 章年 月 日县市区科技主管部门推荐意见签 章年 月 日佐证材料须包括但不限于以下内容:1 .营业执照、国有土地使用证、工业厂房租赁合同;2 .一年内未发生司法、行政机关认定的严重违法失信行为的证斗；3 .团队人员社保证明、身份证、毕业证、学位证、职称证；4 .中试基地始建初所在地生态环境、应急管理等部门认可的安评、 环评报告，或符合国家和我省安全、环保要求的有效证明材料；5 .内部管理规章制度（含保护产品知识产权和商业秘密的相关措施及制度）；6 .以依托单位申报备案的中试示范基地财务收支独立核算证明；7 .对外中试服务项目收入到账证明材料，包括每项对外中试的技术合同及对应的发票、记账凭证、银行回单等。