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1、钩端螺旋体病流行病学个案调查表及其设计钩端螺旋体病(leptospirosis)简称钩体病，是由多种不 同型别的致病性钩端螺旋体所引起的急性自然疫源性疾病。潜优期 7-24天，平均10天，主要症状和体征有发热、畏寒、肌肉酸痛、全身 乏力及眼红、腿痛、淋巴结肿大，临床分为五个类型，即流感伤寒型、 肺出血型、黄疸出血型、肾型和脑膜炎型。流行形式：1 .洪水型本型是因洪水泛滥，广大群众与洪水接触所发生的流行。传 染源主要是猪。流行呈暴发状态，疫势有随水而来、随水而去的特点。 7-8月份为流行高峰季节。2 .雨水型多发在连日阴雨或降雨量较集中的低洼地区，多为点状散发, 局部地区亦可出现小暴发流行，持续
2、时间长，儿童发病占有一定比例。 传染源主要是猪、鼠、犬。发病时间仍以7月份为最高峰，持续8月份, 以后逐渐减少。3 .稻田型在水稻丰产地区流行。稻谷成熟季节或在潮湿山垄田地收割劳动 接触感染而发病。9To月份为流行高峰季节。鼠是主要传染源。治疗首选抗生素为青霉素、强力霉素等。钩端螺旋体病流行病学个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口地区（市）县（区）乡（农场、镇、 街道）1 .基本情况1.1 患者姓名1.2 性别（1 ） 男 （2 ） 女口1.3 年 龄（ 岁 ）口 口1.4 职业农民（2）民工牧民（4）渔民（5）学生医务人（7）散居儿童（8）干部职员（9）家务及待业（10）其他（11）
3、不详 口 口1.5发病地址 县（市、区）镇（乡村（街道）1.6发病日期_日1.7住院日期_日1.8报告日期_日1.9所住医院名称2.临床表现2. 1症状体征2. 1. 1 畏寒（1 ） 有 （口2. 1.2发热持续 口 口2.3体温最高2. 1.4 口2. 1. 5 口2. 1. 6 口2. 1. 7 口2. 1. 8 口2. 1. 9 口2. 1. 10眼结膜充血淋巴结肿大腓肠肌压痛口2. 1. 11 口2. 1. 12 口2. 1. 13 口2. 1. 14 口巩膜2. 1. 14. 1皮下、黏膜2 )_ (天2 )2 )2 )2 )(2 )(2 )(2 )2 )2 )(3 )(2 )无
4、）无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 血 无2. L 18 无尿(1）是（2）否）是（2）否2. 1. 14.2鼻出血 口2. 1. 14. 3痰带血 口2. 1. 14. 4 便血 口2. 1. 14. 5 咯血 口2. 1. 15肝肿大 口2. 1. 16脾肿大 口2. 1. 17 少尿 口(1 )有 (2 )无(1 )有 (2 )无(1 )有 (2 )无(1 )有 (2 )无(1 )有 (2 )无(1 )有 (2 )无 + + + (4) + + +) 有 (2 ) 无(1 )有 (2 )无(1 )有 (2 )无(1 )有 (2 )无口2. 1. 19 蛋白尿 （1） + （2） H
5、2. 1.20 血尿（1口2. 1. 21管型尿口2. 1. 22肾功能症状口2. 1. 23脑膜脑炎症状口2. 1. 24其他2. 2临床类型（1）流感伤寒型（2）黄疸出血型（3）肾型（4）脑膜脑炎型 （5）胃肠休克型 胃肠型2.3 治疗简况（抗生素、激素，种类、剂量、疗程）2.4 转归：痊愈好转未愈死亡（年月 日死 于 ）口3.流行病调查3. 1受感染方式3. 1. 1赤脚插秩/割稻3. 1.2穿防护袜插秩/割稻涂防护油插秩/割稻3. 1. 4是否在河水中游泳3. 1. 5是否下水田劳动是否参加防洪排涝3. 1. 7其他3.2病家使用水源种类3. 2. 1河水、溪水(1)(1)(1)(1)(1)(1)有有有曰7e曰7e日7e无无无否否否口口口口口口井水（1）是(1)(2)否(2)3.3 是否有饮生水习惯3.4 家畜排泄物处理处理3.5 病家居所周围环境3.6 5. 1 鼠洞（1）多（2）3. 5.2鼠密度（1）是(2)（1）作为肥料施肥口口口（2）无害化(3)无(2)无3.6发病前一周下雨否 （1）有 降雨量3. 7其他3.8在本疫点病例发病时间顺序第4.调查单位 调查者审查者调查时间年 月 日