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1、认知障碍疾病的辅助检查痴呆与认知障碍实用总结 选择适当辅助检查:可有效辅助诊断及鉴别诊断、监测疾病进程。 认知障碍辅助检查内容包括：体液检查、组织病理基因、影像学 检查、电生理检查。（辅助检查一般包括：评估量表/体液/组织 病理及基因监测/影像学/电生理及其它生理功能检查）推荐：血、尿液的标志物检测仍处于探索阶段，不作为痴呆 与认知障碍临床诊断常规检查。（血液检测一般包括：血液及凝 血项目/血清生化/血清免疫/维生素及微量元素/重金属及毒物 及药物/代谢内分泌/感染相关项目/基因及核酸检测）推荐：推荐脑脊液检查为痴呆者常规检查。对拟诊AD 者推荐进行CSF T-tau. P-taul81和A0
2、1-42检测。对快速 进展的痴呆患者推荐进行CSF 14-3-3蛋白、自身免疫性脑炎抗 体、副肿瘤相关抗体检测。推荐：传统CT难以准确显示海马结构，诊断痴呆特异度并 不高，主要用于疑似痴呆的筛查检查。（影像检查包括：CT/核 磁/功能影像）推荐：MRI是进行痴呆诊断和鉴别诊断的常规检查；对痴 呆疾病进行随访检查，MRI有助于判别疾病预后和药物疗效。 尤其是海马和内嗅皮质改变是结构核磁有关AD研究最经典的 发现。海马容积缩小常作为AD诊断和判断疾病进展的指标之一, 但不是最为敏感的影像标志物，因为在精神分裂症和抑郁症中也 可有类似表现。67%100%轻度AD患者有海马萎缩，其对轻 中度AD诊断的
3、敏感度及特异度为85%和88%O在7T的磁场 中，早期AD患者的海马CA1区顶部的神经纤维网和辐射层/腔 隙层的分子结构受累。辐射层的变薄在APOE悌携带者中更明 显，辐射层变薄提示转化为AD的风险增加。AD患者的内嗅皮 质、小脑下脚、CAL CA1-2和全海马缩小，而遗忘型MQ患 者的CA1-2亚区缩小，小脑下脚、CA1缩小提示转化为AD的 风险增高。上述研究表明随着自动测量法的发展，海马亚区测量 有利于AD的预测和早期临床诊断。晚发AD（发病年龄65岁） 在结构核磁的表现主要是内侧颗叶萎缩，海马和内嗅皮质是最早 受累的部位。内侧融叶萎缩在区分轻.中度AD与正常人的敏感 度和特异度均85%
4、,且用于鉴别AD与DLB、VaD的敏感度 和特异度均在90%以上。荟萃分析表明结构核磁显示内侧颍叶 萎缩对于提示MCI向AD的转化敏感度73%，特异度81%。早 发AD（发病年龄65岁）相比晚发AD ,内侧颍叶萎缩不明显， 但是顶叶.颗叶外侧和额叶改变更加突出。非典型AD患者首发 症状以视空间、视知觉或是语言障碍为表现而非记忆障碍，多见 于早发型AD。非典型AD的内侧颖叶改变常常缺如，瓢.顶叶 皮质萎缩用于区分非典型AD与FTD的准确性比海马萎缩更高。 观察头颅M RI的脑皮质的动态变化也有助于AD的诊断。研究 发现遗忘型MQ患者2年后颗、顶、额叶皮质的萎缩速度快于 同龄人，以左侧颗叶皮质和海
5、马旁回最为显著。对转化为AD或 MCI的患者进行10年随访发现，主要萎缩部位在内侧颗叶、扣 带回后部、楔叶和额叶眶回。结构核磁中的灰质萎缩和PET显 像的淀粉样蛋白负荷的关系是近来临床前AD的研究热点。淀粉 样蛋白负荷过重的患者的脑萎缩的典型部位有内嗅皮质、颗中回、 题下回、顶下小叶和海马38,因此联合结构核磁和PET可以提 高AD早期诊断的力度，但是健康人群出现单一高淀粉样蛋白负 荷或是脑皮质萎缩都不是诊断AD的标志。结构核磁中的影像生 物标志物用于诊断和预测的准确性还有赖于测量标准的进一步 统一。弥散加权成像(diffusion tensor imaging , DTI) : DTI 是最
6、常用的弥散加权成像技术。描述白质微结构的参数还有各向 异性(fractional anisotropy , FA)和平均扩散率(mean diffusivity z MD)O DTI研究发现可能的AD患者存在月并脏体压 部、上纵束和扣带回白质纤维改变。AD的白质病变主要是与记 忆相关的长束白质如穹窿、钩束和扣带回改变，额叶与颍叶相连 接的白质纤维也有损害，且扣带回白质纤维改变主要在前部和后 部，与结构核磁、功能核磁和PET显像所示相符。DTI可以显示 AD的早期改变，但应用于临床还有待于检查方法标准化。功 能核磁和脑灌注成像：功能核磁(fMRI)是通过探测脑血氧水平 (BOLD)来研究脑区激活
7、的技术。静息状态网络是指脑处于清醒 状态但是未进行某项特殊活动时的序贯激活模式，以缺陷模式网 络(DMN)研究最多。研究静息状态网络连接就是定量研究不同 脑区活动的时间关联，存在高度关联的不同区域则认为存在功能 连接。功能连接的减少提示网络完整性下降。AD早期存在DMN 受损。联合PET淀粉样蛋白显像，发现高淀粉样蛋白负荷的无 症状患者存在DMN的破坏,提示相比认知功能的减退,内源性 网络连接破坏是AD更早期病变的标志。很多神经心理疾病和其 他痴呆类型都存在DMN的改变，因此DMN变化对AD的诊断 和预测价值有待研究。临床确诊AD的低灌注脑区主要集中在扣 带回后部、颍顶叶和额叶皮质，以核磁为基
8、础的动态敏感度对比 和动脉自旋标记有助于AD与FTD的鉴别，但是无法鉴别AD与 VaDo(2)血管性痴呆：VaD的影像学改变包括脑血管病变及相关的脑萎缩。依据VaD 的NINDS-AIREN诊断标准,通过影像学特点诊断VaD的可靠 性为40% 60%(1级证据)47。一些特征性血管病变影像，有 助于提高对VaD识别率。如常染色体显性皮质下梗阳口白质脑 病(CADASIL)典型的MRI表现是在颗极、U型纤维的顶部、外 囊、岛叶区域T2加权像上高信号，而在基底节、内囊、丘脑、 脑桥区域多发局灶点状出血。淀粉样血管变性是老年人脑叶出血 最常见的原因，主要是淀粉样物质沉积于脑皮质表面和软脑膜的 中小血
9、管内膜和外膜，而深部灰质核团不受累。可能为淀粉样血 管变性的诊断是至少2个脑叶的急性或是慢性出血，并且缺乏其 他出血的原因。(3)路易体痴呆DLB的皮质萎缩可能包括题、顶、额叶和内侧岛叶，也有严格限 于额叶和顶叶萎缩的类型。与AD相比，DLB MRI的典型标志 是相比同等病情AD ,内侧颍叶相对保留，并且经病理证实,敏 感度91% ,特异度94%50o因此诊断标准提出相对保留的内 侧颗叶更支持DLB的诊断。与AD相比，DLB皮质下结构如壳 核萎缩明显，而尾状核无显著改变。DLB的萎缩比AD更集中于 中脑、下丘脑和meynert基底神经核而非海马和颗顶叶皮质52。 这些改变对于早期患者的鉴别意义
10、不明，而且AD与DLB存在 一定程度的重叠使得这些标志用于鉴别的效力减弱。(4)额题叶痴呆FTD MRI上表现为大脑非弥漫均匀萎缩，主要表现为额叶和前 颍叶显著局限性萎缩，一般双侧对称，但Pick病可以不对称， 通常为左侧优势半球萎缩明显,患者的顶叶、颗上回后2/3及枕 叶常不受累，表现脑回变窄，两侧侧脑室前角和颗角扩大，其中 呈”气球样“扩大是该病的影像学特征，锥体外系神经核(尤其是 豆状核)、岛叶皮质和前月并脏体常受累，MRIT2加权像可显示受 累脑皮质和白质区高信号有助于诊断FTD。行为变异型额颗叶痴 呆(FTD)表现为内侧题叶、眶回-岛叶和题叶前部皮质的萎缩，在 T1冠状位上表现为“刀
11、边征”(knife-edge atrophy).内侧颗叶受 累以前部受累为主，即杏仁核受累而海马常常保留。但是该特征 不是必须出现的。有关FTD的大规模脑容积测量研究指出FTD 应该分为四个亚型，额叶萎缩型(额叶为主型和额额叶变异型)和 颗叶萎缩型(颗叶为主型和颗额顶叶亚型)。MRI上明显的额叶萎 缩或是非对称性的额叶萎缩，对于鉴别FTD与非FTD痴呆的敏 感度为71%和特异度为93%O经病理证实的MRI显像发现对于 鉴别FTD与AD最敏感的特点是前、下、外侧颍叶萎缩，敏感 度90%以上，前部萎缩较后部萎缩明显，半球的非对称性萎缩 对于鉴别FTD与AD的敏感度为85%。额题叶非对称性萎缩常 可
12、见另外的2种额题叶痴呆亚型:语义性痴呆和进行性非流利性 失语症的患者。与AD相比，语义性痴呆患者的左侧颍叶萎缩病 变范围较大，且萎缩病变范围可累及颗极、海马旁回和外侧颗叶, 而进行性非流利性失语则表现为明显的左侧额叶后部和岛叶萎 缩为主。(5)其他类型痴呆T1矢状位上中脑萎缩、第三脑室的扩大、小脑上脚和额叶皮质 萎缩提示进行性核上性麻痹(progressive superanuclear palsy , PSP)的诊断。PSP的MRI显示中脑和第三脑室周围区域的萎缩 为其主要形态学改变，轴位显示中脑形态酷似蝴蝶状；矢状位可 见中脑显著萎缩就像尖细的鸟嘴，称”鸟嘴征如其厚度14 mm时对诊断PS
13、P有意义。使用线性测量MR-帕金森指数(例如 中脑、脑桥、小脑中脚和上脚)可以有效区分PSP、帕金森病(PD) 及MSAO亨廷顿病早在发病前很多年就可以出现双侧纹状体的 萎缩。在CJD病例中T2加权像和FLAIR像上可以见到典型的皮 质或是纹状体的高信号，而DWI则可以显示在T2加权像和 FLAIR尚未显示的高信号。在变异型CJD中由于丘脑背侧和内 侧核受累则出现“曲棍征”。【推荐】MRI是进行痴呆诊断和鉴别诊断的常规检查；对痴呆 疾病进行随访检查，MRI有助于判别疾病预后和药物疗效。3 :功能显像：AD患者早期即出现大脑局部血流及代谢活动的改变，后期才出 现结构的变化，功能影像学检查有助于A
14、D早期诊断。功能影像 学检查包括单光子发射计算机体层显像技术 (single-photon-emission computed tomography , SPECT) 和正电子发射计算机体层显像技术(positron emission tomography , PET)O SPECT和PET主要用于对结构影像学很 难鉴别的诊断，可以增加临床诊断及结构影像的特异度。SPECT 和PET相比各有特点,PET则因为分辨率高而有更高的敏感度。(1)：单光子发射计算机体层显像：通过检测脑组织对亲脂性 的示踪剂如99mTc-六甲基丙烯胺胎(99mTc-HMPAO HMPAO)或N-异丙基-P-碘苯丙氨的摄
15、取情况来评价相对脑血 流灌注量。在一项临床试验中，灌注SPECT扫描阳性可以将AD 诊断率提高到92% ,而SPECT扫描阴性使诊断率降低到70%o 当临床诊断为疑似AD时SPECT检查可提高诊断准确性SPECT 阳性诊断AD概率为84% ; SPECT阴性诊断AD概率为52%。(2):正电子发射计算机体层显像技术：葡萄糖代谢显像： 2-氟-2-脱氧-D-葡萄糖(18F-FD是目前最常用于探测人体内 葡萄糖代谢的示踪剂。FDG-PET显像敏感度和特异度要高于 SPECTO AD患者的低代谢或是低灌注区域主要集中在扣带回后 部和楔前叶，痴呆相同程度的AD患者，早发型AD较晚发型 AD低灌注或是低
16、代谢程度更严重，分子显像：a :淀粉样蛋 白显像：A0淀粉样物质显像的标志物可分为以11C标记和18F 标记两类示踪剂。VaD的A0淀粉样物质显像今后可能用于混合 性痴呆(AD与VaD混合)与AD、VaD的鉴别。此外淀粉样血管 病与11C-PIB的结合率也很高，可以作为淀粉样血管病与其他 小血管病变导致脑出血的识别。b :Tau蛋白显像：AD是最常 见的Tau蛋白病变，但是进行性核上性麻痹(PSP)、皮质基底节 变性(CBD)、慢性创伤性脑病(CTE)以及各种额颗叶变性 (FTLD)如进行性非流利性失语症(PPA)和行为变异型额题叶型 痴呆(bvFTD)等都存在脑内Tau蛋白的异常沉积。Tau
17、蛋白显 像的标志物有18FFDDNP、11CPBB3 x 18FT807 x 18FT808x唾琳衍生物：THK-523、THK-5105. THK-5117 以及荧光能量共振转移(FRET)。c: AR与Tau的PET显像的对 比：A0 PET显像广泛而弥散,在认知正常的人群中亦可出现A P PET显像阳性。类似情况在Tau PET显像中少见。A0 PET 显像与痴呆严重程度关联较弱,而Tau PET显像最初局限于内 侧颗叶，随着疾病的进展逐渐向新皮质扩散，与脑组织的萎缩相 匹配。d :小神经胶质细胞激活的PET显像：除了 A0和Tau PET 显像，显示小神经胶质细胞激活的分子显像探针技术
18、已经用于 PET显像。最常使用的PET探针是llC-(R)-PKin95,显示AD 和MQ患者较正常对照保留增多。推荐：功能影像不作为痴呆常规诊断检查，但对临床可疑患者可选用SPECT和PET检查以提高诊断的准确率。三：电生理检查：1 ：脑电图(EEG):脑电图对于痴呆的诊断、鉴别诊断和预测具 有一定价值。多种痴呆亚型如AD、DLB、PD相关痴呆,均可 出现全脑弥漫性慢波。AD患者90%可有EEG异常，表现为a 节律减慢、不规则、消失或波幅下降，并可出现广泛性6波，期 间混有b波活动。采用多元相位同步化指标诊断早期AD患者的 准确性高达94%。EEG对大多数痴呆亚型的鉴别诊断缺乏特异 度。定量
19、脑电图(QEEG)较常规EEG对痴呆诊断的敏感度更高， 尤其在痴呆早期和MCI阶段。目前EEG对痴呆诊断的敏感度和 特异度范围差异大，作为常规认知功能损害个体的初筛评价方法 的证据不足。根据EEG数据分析得出的乙酰胆碱指数、相位滞 后指数等参数有望成为诊断痴呆的新指标。2 :诱发电位和事件相关电位：相对EEG ,诱发电位(EP)和事件 相关电位(ERP)在痴呆诊断中的应用尚不成熟。但作为检测认知 减退较敏感的方法,EP及ERP对于痴呆的诊断仍有潜在临床价 值。推荐：EEG对于鉴别正常老化和痴呆、或不同类型的痴呆具有一 定辅助诊断价值。定量脑电图(QEEG)、诱发电位和事件相关电 位对于鉴别不同
20、类型的痴呆有一定帮助。对于疑诊克-雅病(CJD ) 者，应该进行EEG检查。四：基因检测： 遗传因素在多种认知障碍疾病中发挥重要作用，在具有阳性家族 史或早发性痴呆患者中检测相关致病基因具有重要意义。目前已 确认位于14、1、21号染色体上的早老素1基因(presenilin 1, PSEN1)、早老素2(presenilin2, PSEN2)基因、淀粉样前体蛋白 (amyloid precursor protein, APP)基因为家族性AD致病基因。推荐：有明确痴呆家族史的痴呆患者应进行基因检测以帮助诊 断。推荐对有明确痴呆家族史的个体尽早进行基因检测以明确 是否携带致病基因，利于早期干预
21、。ApoEw4基因型检测可用 于MCI患者危险分层，预测其向AD转化的风险。基因诊断 应该在专业的、有资质的检测机构进行，以确保检测的准确性。 根据临床表型对候选基因进行筛查有助于提高检出率。靶向捕获 二代测序具有高通量、准确性好、阳性率高等特点，已在临床逐 渐应用。候选基因检测阴性可据情况考虑全基因或全外显子测序。五：组织活检：组织活检能提供组织学诊断，是确诊的金标准。例如肝活检对 Wilson病，皮肤肌肉活检对CADASIL. Lafora小体疾病和线 粒体肌病，CJD患者鼻黏膜活检检测肮蛋白等。推荐：功能影像不作为痴呆常规诊断检查，但对临床可疑患 者可选用SPECT和PET检查以提高诊断
22、的准确率。推荐：EEG （脑电图）对于鉴别正常老化和痴呆、或不同类 型的痴呆具有一定辅助诊断价值。定量脑电图（QEEG）、诱发电 位和事件相关电位对于鉴别不同类型的痴呆有一定帮助。对于疑 诊克-雅病（CJD ）者，应该进行EEG检查。推荐：有明确痴呆家族史的痴呆患者应进行基因检测以帮 助诊断。对有明确痴呆家族史的个体尽早进行基因检测以明确是 否携带致病基因，利于早期干预。ApoEa4基因型检测可用于 MQ患者危险分层，预测其向AD转化的风险。基因诊断应该 在专业的、有资质的检测机构进行，以确保检测的准确性。据临 床表型对候选基因进行筛查有助于提高检出率。靶向捕获二代测 序具有高通量、准确性好、
23、I性率高等特点，已在临床逐渐应用。 候选基因检测阴性可据情况考虑全基因或全外显子测序。推荐：对于临床上罕见的痴呆类型，无法用非创伤性技术 手段明确诊断时可以采用病理活检。出现痴呆或认知功能损害, 可以选择嗅觉黏膜作为活检部位。-：体液检测: 脑组织活检是痴呆临床诊断过程中最后的选择方法，其原因如下: Q)脑组织活检确诊率不高,有研究报道其确诊率为57% ; (2)脑 组织活检可能存在严重并发症，包括麻醉意外、出血、感染、甚 至死亡。脑组织尸体解剖检查对痴呆的确诊有很大帮助。血管性 认知功能损害的确诊也需要最终的病理诊断。最新研究发现鼻黏膜上皮活检检测腕蛋白有助于CJD的诊断, 其敏感度为97%
24、 100% ,特异度为100%134。此外，已发 现嗅觉黏膜Tau病理与AD和MCI患者具有高度相关性。推荐：对于临床上罕见的痴呆类型，无法用非创伤性技术手段 明确诊断时可以采用病理活检。出现痴呆或认知功能损害，可 以选择嗅觉黏膜作为活检部位。血液、尿液、脑脊液。以阿尔茨海默病（AD）为例，一个理想生物 学标志物应满足以下标准：反映AD中枢神经系统病理生理的 基本特点，且经过尸检神经病理证实；具有高敏感度和特异度 （均80%以上）；对于早期AD诊断同样有效，并能确认AD的 严重程度指导治疗；（4）高度可靠、非侵入性、易于检查、价格 低廉。1 ：血液检测（一般包括：血液及凝血项目/血清生化/血清
25、免疫/ 维生素及微量元素/重金属及毒物及药物/代谢内分泌/感染相关 项目/基因及核酸检测）认知障碍疾病病因诊断相关血液检测指标：认知功能下降可能 与脑部疾病和感染、代谢、中毒等全身疾病相关，需检测：全血 细胞计数、肝肾功能、甲状腺功能、甲状旁腺功能、电解质、血 糖、叶酸、维生素B12、同型半胱氨酸、红细胞沉降率、HIV与 梅毒螺旋体抗体、重金属及药物或毒物检测、肿瘤标志物、副肿 瘤抗体、免疫全套，以及其他代谢和内分泌系统疾病。（副肿瘤 综合征PNS :恶性肿瘤产生远隔效应导致中枢神经、周围神经、 神经肌肉接头处或肌肉病变。肿瘤诱发出现的与神经抗原相关的 抗体即副肿瘤神经抗体。这些抗体有助于诊断
26、PNS并揭示隐匿 发生的恶性肿瘤）。AD诊断相关血液标志物：糖原合成酶激酶3（GSK3） : AD发病中起重要作用，在早期AD患者中水平明显升高。淀粉样前体 蛋白(APP ) 130 :110比率：血小板中也存在与脑内相同的 裂解淀粉样前体蛋白(APP)的酶,由此产生少量如淀粉样蛋白(A B)多肽。AD和轻度认知障碍(MQ)者血小板APP高分子量(相对 分子质量120 000130 000)与低分子质量相对分子质量110 000)的比值减低，但在其他痴呆中无类似改变。其检测的敏感度 和特异度达到80%95% ,而且低APP 130 : 110比率与AD 的严重程度和进展相关。胆碱酯酶抑制剂治疗
27、后AD患者APP 130:110比率正常化，提示其可能作为疗效判定的指标。B淀 粉样蛋白(AR):血浆中AB是AD患者一个重要的体液指标。家 族性AD患者中血浆总A0或AP42水平增高。散发性AD患者 在初始阶段，血浆AP42水平较正常人增高，但随着时间的进展, 在AD患者出现明显的认知功能障碍时血浆AP42水平及AP 42/A04O比值均下降，提示血浆A0测定水平虽然尚不能用于诊 断，但根据其随时间的变化，可以辅助评估AD的进展和监测疗 效。其他与AD相关血液标志物：血浆蛋白酶C1抑制剂、胰腺 激素原和纤维蛋白原Y链的特异度较高。此外，血清中的C反应 蛋白、抗胰凝乳蛋白酶、巨球蛋白、白介素和
28、同型半胱氨酸等与 炎症反应相关的标志物被认为可能是潜在的AD标志物。与脂质 代谢相关的低甘油磷脂(细胞膜完整性破坏引起)和鞘磷脂，低 24-脱氢胆固醇，高神经酰胺/神经鞘磷脂比值和脂质过氧化代谢 异常也是AD潜在标志物。2 :尿液检测:认知障碍疾病相关尿液检测：首次就诊尿液检测查找病因或伴 随疾病：尿糖、尿液酸碱度、激素代谢产物、尿磷、尿钙、药物 或毒物检测、重金属浓度检测等，血同型半胱氨酸明显升高时需 查尿同型半胱氨酸及血尿氨基酸，以排除甲基丙二酸血症(染色 体遗传病，婴儿期发病，早期限制蛋白质摄入量，减少甲基丙二 酸前体氨基酸摄入。部分病例补充大量维生素B12有效后据临 床及血生化调整B1
29、2剂量)。AD诊断相关尿液标志物：AD者的AD7C神经丝蛋白(NTP) 与健康对照组比较差异有统计学意义，其敏感度和特异度都很高, 但尚未通过FDA批准。推荐：血、尿液的标志物检测仍处于探索阶段，不作为痴呆 与认知障碍临床诊断常规检查。3:脑脊液检测：认知障碍疾病诊断相关脑脊液检测指标：对血管炎、感染或脱 髓鞘疾病疑似者需行脑脊液(CSF)细胞计数、蛋白质、葡萄糖和 蛋白电泳分析检测。对疑似自身免疫性脑炎者应完善CSF自身 免疫性脑炎抗体的检测。对疑似副肿瘤综合征者应完善CSF副 肿瘤抗体的检测。一些特殊蛋白，如A0、总Tau蛋白、磷酸化Tau蛋白、14-3-3蛋白的检测，有助于了解痴呆病因,
30、并一定 程度上有助于鉴别不同痴呆亚型。AD诊断相关的脑脊液标志物：为准确诊断AD ,在结合其他 评估基础上(病史、神经心理学评估和常规影像学检查排除继发 性原因)，至少应分析4种CSF生物标志物(AR42、Ap42 : A0 40、T-tau和P-taul81)o( 1)淀粉样蛋白(AR)聚集形成寡聚 体.纤维和斑块是AD核心的分子病理机制，CSF淀粉样蛋白相 关生物标志物包括AP42和Ap40 :散发性AD者中CSF Ap42 水平明显下降,在MCI者中通过检测CSF AP42诊断AD的平 均特异度是64% ,每攵感度是81%。CSF AP42 : AR40比值相 较于AP42降低能更显著地
31、反映AD的病理变化。CSF A042 : Ap40用于诊断AD的敏感度为64%88%而特异度为70% 78%O用CSF A042鉴别AD和非AD痴呆时,平均特异度是 75% ,敏感度是63%O可能的解释是，中枢神经系统的其他神 经退行性疾病和非退行性疾病也可以导致其显著下降，如路易体 痴呆(DLB)、克-雅病(CJD)、多系统萎缩(MSA)、肌萎缩侧索硬 化(ALS)等。(2 )脑脊液Tau蛋白增多反映了 AD患者大脑中 的轴索退行性变和神经纤维缠结的改变，释放了相关Tau蛋白 至CSF中。在AD患者中,CSFT-tau的含量显著增加约300% , 其敏感度和特异度达到80%90%。但当与其他
32、神经退行性疾 病如额颍叶痴呆(FTD)或血管性痴呆(VaD)相比时才佥测AD患者 CSF T-tau的水平其特异度只有50%60%o事实上，T-tau是 从整体上反映了大脑皮质轴索的损害，在DLB、卒中、脑创伤和 CJD患者中也可见。T-Tau极度升高提示克-雅病（CJD ）可能, CJD CSF中T-tau含量常高于AD ,联合14-3-3蛋白检测，对 CJD敏感度可达96%特异度达84%。相比于Ttau ,CSF P-tau 的升高更能反映AD的病理生理改变fP-tau水平升高特异地提 示脑内有神经纤维缠结形成。P-taul81可以用来鉴别AD与 FTD、DLB、VaD和抑郁等。由于AD源
33、性MQ初期患者脑脊 液P-tau的显著增高，因而P-tau可以作为该类疾病的早期标志 物。注：4个脑脊液生物标志物AR42、AP42 : Ap40. T-tau和 P-taul81至关重要，如果3个CSF生物标志物都异常，高度 提示CSF的改变是由AD引起的。当3个关键生物标志物的CSF 浓度都在正常范围内时,基本可以暂时排除ADO联合应用AP 42和Tau预测MCI患者转换为AD的准确性已经达到80%以 o在临床工作中可出现非典型的情况，如CSF仅表现为AP42 减低和（或）低比值A042 : Ap40 ,而T-tau和P-taul81是正常 的，这种结果提示处于AD病理进程中间阶段的可能性
34、。相较外周生物标志物CSF虽可更直接反映颅内与AD相关生化 改变，但CSF从抽取到检测各个环节都能对结果产生误差和偏 倚，故全球各个实验室A042、A04O等结果阈值不同。此外， AD是一个从认知功能正常到痴呆一个逐渐发展过程，因此AD 的生物标志物沿着特定曲线随着时间变化，患者在达到CSF截 点前可能需数年时间，故对临床前期AD者当症状与CSF结果 不符时，诊断要谨慎。推荐：推荐脑脊液检查为痴呆者常规检蛰。对拟诊AD 者推荐进行CSF T-tau、P-taul81和AR1-42检测。对快速 进展的痴呆患者推荐进行CSF 14-3-3蛋白、自身免疫性脑炎抗 体、副肿瘤相关抗体检测。二：影像学检
35、查：1：头颅CT:主要用于排除其他可治疗性疾病所致痴呆，如肿瘤、血肿及脑积 水等对VaD的诊断辅助作用更为明显。AD患者头颅CT可见： 脑萎缩，AD患者的脑萎缩改变主要在题叶、脑白质及脑灰质。 颗叶（内侧颗叶）萎缩表现为颗叶脑沟增多、加深,颗中回变窄， 鞍上池和环池增宽、侧脑室题角扩大；脑白质萎缩显示第三脑室 和侧脑室体部增宽；脑灰质普遍萎缩，可见双侧大脑半球脑沟增 多、加深和脑裂增宽。推荐传统CT难以准确显示海马结构诊断痴呆特异度并不高， 主要用于疑似痴呆的筛查检查。2 :头颅MRI :诊断痴呆必需的头颅磁共振(MRI)序列包括：3D-T1加权像、 T2加权像、液体翻转成像(FLAIR)、T
36、2梯度回波序列。如没有 3D-T1加权像，可行冠状位的T1替代。MRI可显示内侧颍叶、海马等关键部位的萎缩。弥散加权成像技 术(DWI)和T1增强可用于炎症、肿瘤导致痴呆患者的诊断和鉴 别，如DWI显示血管性痴呆中的新发梗死灶,克-雅病(CJD ) 患者皮质和纹状体的异常。T1增强可显示年轻患者可能存在的 感染(如单纯疱疹病毒性脑炎)或是炎症改变(血管炎、结节病和多 发性硬化)等病因。(1)阿尔茨海默病目前MRI应用于AD的诊断主要检查技术有：结构核磁 (structural MRI findings , sMRI),功能核磁(functional MRI, fMRI),和弥散加权成像技术(DWI)。结构核磁：结构核磁首先是除外可治疾病，如脑肿瘤、正常颅 压脑积水，再次是显示AD相关的特异结构的改变。内侧颗叶,