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1、高血压急症和亚急症的处理实用总结一：定义 高血压亚急症：在某些诱因作用下血压明显升高但不伴急性靶器 官损害表现,可伴有血压明显升高的症状，如头昏头痛、烦躁不 安、手足震颤；面色苍白、多汗、心悸心率增快；鼻出血、尿频 等非靶器官损害症状体征。高血压急症：在某些诱因作用下血压突然显著升高（往往超180/120mmHg）并伴有进行性靶器官损害，主要表现为：高血 压脑病、急性脑出血（包括蛛网膜下腔出血）及脑梗死、心力衰 竭、急性冠脉综合征、主动脉夹层、嗜络细胞危象、围手术期高 血压、子痫前期或子痫等。（注意涪B分高血压急症并不伴特别高血压值 180/120mmhg , 如并发急性肺水肿、主动脉夹层、心
2、肌梗死时血压仅为中度升高， 但存在靶器官功能不全，也应视为高血压急症。区别高血压急症 与高血压亚急症的唯一标准是有急性进行性靶器官损害而非血 压升高程度。）二:高血压亚急症的处理1 ：去除升高的诱因及病因（多数服药依从性差或治疗不足）O2 :血压多数可通过口服降压药控制，可选用CCB、ACEI、ARB、B、a阻滞剂等，可据情况应用襟利尿剂，用药后观察5-6h使血压初步控制而症状好转。24 48内将血压缓慢降至160 /lOOmmHg , 12周内使血压达标。（注意：没证据表明亚急症紧急降压能改善预后，甚至血压突 然下降导致脑、心、肾脏缺血影响预后；应避免静脉快速降压 或口服快速降压药，避免短效
3、硝苯地平片或静推尼卡地平等钙离 子拮抗剂，可能引起过度降压以及反射性心动过速。）三：怀疑发生高血压急症的处理原则（不能因对患者评估而延迟 初始降压）：1：去除升高的诱因及病因;酌情给予镇静药消除恐惧心里。2:在不影响脏器灌注基础上（注意观察缺血症状），尽快静脉药物渐进性降压。第一标：lh内目标平均动脉压降低幅度不超过25% （不能过快）o 第二目标：减慢静脉药速度加用口服降压药（一定时间内口服 和静脉重叠使用），逐渐降压到第二目标，2 - 6 h将血压降至 交安全水平一般为160 /lOOmmHg左右（妊娠合并高血压 150/100相对安全）。第三目标:如可耐受，在以后2448h逐步降低达正常
4、水平。:几种高血压急症静脉降压药物介绍:尼卡地平（二氢叱咤类钙离子拮抗剂作用与硝苯地平相似，有口 服和注射剂型，抑制钙离子内流，抑制CAMP磷酸二酯酶使细 胞CAMP水平上升血管扩张，特别选择性地作用于脑血管和冠 状动脉。适应于高血压、脑血管供血不足、冠状粥样硬化性心脏 病（冠心病）稳定型心绞痛和变异型心绞痛。禁忌症颅内出血或 估计尚未止血的患者，主动脉瓣狭窄者以及孕妇、哺乳期妇女禁 用）地尔硫卓（非二氢叱咤类钙通道阻滞剂、控制心室率、抑制心肌 收缩、有口服和注射剂型、）拉贝洛尔（兼有a及B受体阻滞作用、有注射剂和口服剂型）0艾司洛尔（是一快速起效作用时间短的选择性01受体阻滞剂。 主要作用于
5、心肌阿受体，大剂量时对气管和血管平滑肌的02受 体也有阻滞作用；一般只有注射剂型）。硝普钠（主要不良反应如反射性心动过速、冠状动脉窃血、增高 颅内压以外，还会降低脑灌注压，合并颅高压患者禁用硝普钠）0硫酸镁（非高血压药物）：镁离子可抑制中枢神经的活动，抑制 运动神经-肌肉接头乙酰胆碱的释放，阻断神经肌肉联接处的传 导，降低或解除肌肉收缩作用，抗惊厥；同时对血管平滑肌有舒 张作用，使痉挛的外周血管扩张，降低血压；因而对子痫有预防 和治疗作用，对子宫平滑肌收缩也有抑制作用，可治疗早产。用 法：5g稀释至20mL缓慢静推5min、继以l-2g/h维持；或 5g稀释至20mL每4h深部肌肉注射；总量2
6、5-30g/d （妊娠 高血压、严重先兆子痫）O：确诊高血压急症后针对疾病的降压标+药物选择）急性冠脉综合征ACS:控制 HOmmhg时静脉使用扩张剂，90-100mmhg谨慎使用，合并严重梗阻性瓣膜病、肥厚梗阻心 肌病禁用扩张剂，血容量不足时补充血容量同时用升压药多巴胺 和去甲肾。不用二氢叱咤钙拮抗剂和B阻滞剂会加重心衰。主动脉夹层：不影响重要脏器灌注下迅速降压，目标 SBP100-120mmhgs HR50-60次/分。推荐0阻滞剂及非二氢 叱咤钙离子拮抗剂控制心率；硝普钠、乌拉地尔、拉贝洛尔扩血 管降压。控制心室率抑制心脏收缩、扩张血管降低血压，降低血 流对动脉的剪切力，为介入或手术治疗
7、争取时间。缺血性脑卒中:24h内降压需谨慎，当SBP220mmhg或DBP120mmhg ,或伴严重心衰、主动脉夹层、高血压脑病等可降压。准备溶栓或给予其它急性再灌注措施时，需要静脉降压,SBP降至180、DBP降至HOmmhg以下。建议微量泵泵入拉贝洛尔、尼卡地平、乌拉地尔，匀速平稳降至 所需水平，舌下含服硝苯地平致血压急剧降低增加风险禁用,P 阻滞剂可使脑血流降低急性期不用。脑出血 急性期6h内将SBP降至140mmhg以下是安全的。管控血压时注意颅内压和脑灌注压，以免继发脑缺血。选用乌拉 地尔、拉贝洛尔静脉泵入迅速平稳降压。尼卡地平与脑出血的静 脉炎相关，硝普钠不良反应反射性心动过速、冠
8、脉盗血、增加颅 内压，也会降脑灌注，颅内高压者禁用。如出血量大占位效应明 显时予甘露醇脱水。蛛网膜下腔出血：非外伤性出血主因动脉瘤破裂，动脉瘤手术 前控压是主要治疗之一，无最佳血压控制目标，建议维持血压在 发病前基础血压以上20%。动脉瘤处理前将SBP维持在140-160mmhg是合理的。推荐尼卡地平、乌拉地尔，避免硝 普钠增加颅内压，口服尼莫地平改善神经结局。高血压脑病：血压急剧增高超过脑动脉调节范围过度灌注引发 脑水肿及颅压增高，头痛意识障碍视觉受损,是排除性诊断必须 除外脑出血及脑缺血卒中。策略是：lh内SBP降低20-25% ,不超过50%以免脑灌注不足,推荐拉贝洛尔、尼卡地平、乌拉
9、地尔，硝普钠可引起颅压增高谨慎使用。颅内压明显升高加用脱 甘露醇、利尿剂。抽搐者抗惊厥。嗜络细胞瘤危象:没有明确降压目标和速度，由于周期性释放 儿茶酚胺半衰期短，血压波动大，降压时要严密监测避免低血压 的发生。首选a阻滞剂，如酚妥拉明、乌拉地尔,也可选择硝普 钠，合并心律失常和心动过速可联合邯为带剂但不推荐单独应用 B阻滞剂。嗜络细胞瘤危象手术前控制在160/90mmhg以下。子痫前期（妊娠20周后出现新发高血压伴蛋白尿或伴器官功 能障碍）和子痫（子痫前期基础上出现抽搐） 子痫前期和子痫者如SBP 160mmhg或DBPllOmmhg，给 予降压药使血压160/110mmhg ,并发脏器功能损
10、伤时 140/90mmhg ,不可低于130/80mmhg以免血压过快下降影 响胎儿血供。最常用药物：拉贝洛尔、月井屈嗪、硝苯地平、尼卡地平、乌拉地 尔；静脉注射拉贝洛尔和胡屈嗪是妊娠高血压急性发作一线药物; 硝苯地平口服也可作为一线药物尤其静脉不可用时；乌拉地尔与 尼卡地平相比不良事件和低血压事件更低。对重度子痫前期和子 痫者静脉应用硫酸镁可控制及预防抽搐并协同降压并考虑适时 终止妊娠。尼卡地平抑制子宫收缩且与硫酸镁合用产生严重低血压和心肌 抑制;ACEI和ARB影响胎儿发育；硝普钠致胎儿氧化物中毒故 不用；一般不用利尿剂以防血液浓缩高凝血栓。围术期高血压：60岁时血压控制目标 150/90mmhg ;60岁时血压控制目标 140/90mmhg ;术中血压波动不超过基 础血压的30%。药物推荐短效B阻滞剂（艾司洛尔）、乌拉地尔 等。