医美机构光电治疗知情同意书1-2-16.docx

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1、医美机构光电治疗知情同意书就医者姓名、性别L雌 岁病历号:治疗建议和介绍医生已告知我因 可进行光电/激光美容治疗。治疗所选光电/激光仪器为:治疗潜在风险和对策医生告知我光电/激光美容治疗可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的适应 症、使用仪器及使用参数根据不同就医者的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我激光美 容 的方式的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1 .有关光电/激光美容治疗的情况:(1)我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限,光电/激光美容治疗效果不一定能完全满足患者 要求;(2)我理解我应严格遵守医嘱治疗,若出现异常反应,应及时到医

2、院就诊,以便进一步处理;(3)我理解光电/激光治疗后治疗部位有红斑、水肿、出血、紫瘢、表皮气化等,根据个人年龄、体质、激 光脱毛术部位和激光脱毛术类型的不同,恢复时间长短不一样;(4)我理解如有精神异常病史、药物过敏、有慢性疾病如心血管病、糖尿病、性病,出血倾向、服用抗 凝药及光敏药物,单纯疱疹病史,对紫外线过敏和疤痕体质者等不宜进行激光美容治疗的情况,治疗前应 如 实告诉医师;2 .我理解光电/激光美容治疗是一种微创性的治疗手段,具有一定风险,实施本医疗方案可能发生的医疗 意外及并发症包括但不限于:(1)局部感染:见于治疗后护理不当、伴有其他疾病者。(2)局部红肿,糜烂渗出,水疱形成和瘙痒感

3、(3)瘢痕:见于创面感染、治疗后护理不当或疤痕体质者。(4)轻度疼痛:几乎所有治疗都可能有不同程度的疼痛感,但都能够忍受。(5)色素沉着,色素减退或脱失。(6)眉毛、睫毛部分脱落或稀少:见于部分文眉、文眼线患者治疗后。(7)皮肤颜色发生变化:见于文眉和文身。(8)疗效较慢或不确切:如除皱嫩肤和座疮疤痕治疗时可发生疗效较慢或不确切。(9)病变复发:见于部分雀斑,咖啡斑,色素痣等。(10)出血:多见于血管性疾病治疗后。(11)过敏:多见于文眉和文身的治疗。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。就医者知情选择 我

4、的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的 其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 我理解我的操作需要多位医生共同进行。 我并未得到操作百分之百成功的许诺。 我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置,包括病理学检查、细胞学检 查、科学研究和医疗废物处理等。 我已如实向医生告知我的所有病情,如有隐瞒后果自负。就医者签署意见:就医者签名:身份证号:签字时间 年 月 日 时如果就医者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:患方意见: 就医者授权亲属签名:与就医者关系: 签字时间 年 月 日 时 分医生陈述我已经告知就医者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它 治 疗方法并且解答了就医者关于此次治疗的相关问题。医生签名:签字时间 年 月 日 时 分64

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