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1、梅毒流行病学个案调查表及其设计梅毒（syphilis）是由苍白螺旋体所引起的一种慢性性传播疾病, 几乎可侵犯全身各器官，并产生多种多样的症状和体征。梅毒也可以 长期处于潜伏状态。梅毒主要通过性交传播，也可以通过胎盘传给下 一代而发生胎传梅毒（先天梅毒）。梅毒的传染源是梅毒患者，传播途径有性接触传播和胎传。另外, 输血、哺乳、接吻等途径也可以感染。梅毒螺旋体可通过破溃的皮肤及黏膜侵人人体，经过2-4周的潜 伏期，在侵入部位大量繁殖，通过免疫反应引起侵入部位的皮肤或黏 膜破溃，即硬下疳，此称之为一期梅毒。随着局部免疫力的增强，硬下疳经3-8周自行消失。出现硬下疳 后，梅毒螺旋体由硬下疳附近的淋巴结
2、进人血液播散至全身，经过6-8 周，几乎所有组织和器官都受到侵害，此时称之为二期梅毒。一部分 二期梅毒的患者，其症状可不经过治疗自行消失，进入潜伏状态称为 潜伏梅毒；还有一部分二期梅毒的患者，如不经过治疗，可进展到三 期梅毒，发生心血管与神经系统损害以及皮肤、骨、内脏的树胶肿损 害。早期先天梅毒，通常于出生后2-8周出现临床症状；晚期先天梅 毒发生于2岁以后，最常发生于7-15岁。梅毒的病程长，症状复杂，诊断时必须结合病史、临床症状、体检和实验室检查结果进行综合分析，才能做出诊断。梅毒患者个案调查表病例编码口国标码口口 口口口 口1 . 一般情况1.1 姓名：1.2 性别 （1）男（2）女 口
3、1.3 年龄（岁）：14民族：1.5职业（1）农民（2）工人（3）个体商（4）驾驶员（5）(9)娱乐餐饮服务（6）无业（7）干部（8）其他（请注明）不详口1.6 文化程度（1）文盲（2）小学（3）初中（4）高中、中专（5） 大 学 或 以 上口1.7 婚姻状况（1）已婚（2）未婚（3）丧偶（4）未婚同居口L 8工作单位：L 9家庭住址：2 .流行病学2. 1外出史（2 ）无（跳至2. 3 ）口1 .2外出地点 （1）国外（2）省外 （3）市外 （4）县外口2 . 3既往性病史（1 ）有 （2 ）无（跳至2. 6 ）口2. 4病名：2. 5患病时间：年月2. 6配偶性病史（1 ）有 （2 ）无（
4、跳至2. 9 ）2.7病名:2. 8患病时间：年月2. 9最近一次与配偶性接触时间：天2. 10婚外性接触史 （1 ）有 （2 ）无（跳至3. 1 ）口2. 11婚外性接触时，避孕套使用情况（1）从来不用（2）偶尔 用（3） 每 次 用口2. 12最近一次婚外性接触时间：天2. 13父母性病史（小于15岁的儿童） （1）有 （2）无口3.主要临床表现3.1 出现症状时间：年 月 日3. 2生殖器部位有暗红斑或丘疹（1）是 （2）否口3 . 3生殖器部位以外有暗红斑或丘疹 （1）是（2）否（跳至3. 5）4 .4出现部位（1）肛门（2）乳房（3）唇、舌（4）手指（5）其他口3. 5单侧腹股沟淋巴结肿大（1）是 （2）否3.63. 73.83.93. 10其他:4.实验室检查4. 1暗视野显微镜检阳性4.2RPR/USR/VDRL 检查)阳性4. 3TPPA ( TPHA )检查5.调查者：调查者单位:调查日期：审查者：