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1、第二十章脱落细胞检查本章考点1 .概述2 .正常脱落细胞形态3 .良性病变的上皮细胞形态4 .肿瘤脱落细胞形态5 .标本采集与涂片制作6 .显微镜检查7 .阴道脱落细胞检查8 .浆膜腔积液脱落细胞检查9 .泌尿系统脱落细胞检查10 .痰液脱落细胞检查一、概述（-）脱落细胞学概念脱落细胞学和细针吸取细胞学属于细胞病理学的一个分支，是采集人体各部位的上皮细胞，经染色后 用显微镜观察其形态，协助临床诊断疾病的一门学科。（二）脱落细胞学检查的优缺点L优点：脱落细胞学检查的优点有：简单易行、对设备要求不高、安全性强；对患者造成的痛苦少， 可反复取材检查；诊断迅速，癌细胞检出率较高，特别适用于大规模防癌普
2、查和高危人群的随访观察。2,不足：有一定的误诊率，这是由于细胞病理学检查的局限性，只能看到少数细胞，不能全面观察病 变组织结构；具体部位难确定；不易对癌细胞作出明确的分型。二、正常脱落细胞形态（一）正常脱落上皮细胞正常脱落的上皮细胞主要来源于复层鳞状上皮（扁平上皮）和柱状上皮。1 .鳞状上皮细胞：复层鳞状上皮，一般有10多层细胞。被覆于全身皮肤、口腔、喉部、鼻咽的一部分、 食道、阴道的全部以及子宫颈。鳞状上皮细胞分为基底层细胞、中层细胞和表层细胞。（1）基底层细胞1）内底层细胞：细胞呈圆形或卵圆形，直径1215um；胞质巴氏染色呈深蓝、暗绿和灰蓝色，HE染 色呈暗红色；胞核圆形或卵圆形，居中，
3、染色质细颗粒状；核与胞质比（即核的直径与细胞质幅缘之比， 简称核胞质比）约L （0.5-1） o2）外底层细胞：细胞呈圆形或椭圆形，直径1530kim；胞质较丰富，巴氏染色呈染浅蓝色，HE染暗 红色；核圆形，居中或偏位，染色质疏松细颗粒状；核与胞质比1： （12）。（2）中层细胞：位于鳞状上皮中部。细胞呈圆形、梭形或多角形，直径304011川；胞质巴氏染色呈 浅蓝色或淡绿色，HE染色呈淡红色；胞核较小居中，染色质疏松呈网状；核与胞质比1： （2-3） o（3）表层细胞：位于阴道黏膜最表面，细胞扁平，呈不规则多边形，细胞体积增大，直径4060 u m。 根据细胞成熟程度，又分为角化前、不完全角化
4、和完全角化细胞。1）角化前细胞：细胞核圆而小，直径68um,染色较深，但染色质仍均匀细致呈颗粒状；胞质巴氏 染色呈浅蓝色或淡绿色，HE染色呈淡红色；核胞质比为1： （35）。2）不完全角化细胞：细胞核明显缩小，固缩、深染，直径为4um；胞质透明，巴氏染色呈粉红色，HE 染色呈淡红色，边缘可卷褶；核胞质比为1： 5o胞，淋巴细胞及吞噬细胞。2）急性非化脓性炎症：涂片内有较多中性粒细胞、吞噬细胞及淋巴细胞；间皮细胞增生活跃，有时可 见多核间皮细胞及有丝分裂象。见于流感、肺炎或肺梗死等疾病所致胸腔积液，积液量少。（2）慢性炎症1）结核病：形成积液为血性、浆液性或乳糜样。涂片内可见大量淋巴细胞；间皮细
5、胞增生，轻度异型, 且成团脱落；有时见朗格汉斯巨细胞或成片干酪样坏死，但很难找到类上皮细胞。2）非特异性慢性炎症：涂片内可见大量淋巴细胞和成团脱落增生活跃的间皮细胞，且有中性粒细胞、 浆细胞及吞噬细胞。亦可出现轻度异形间皮细胞。（3）肝硬化：一般漏出液，涂片内细胞成分少。可见少量间皮细胞、淋巴细胞和吞噬细胞。伴有肝细 胞坏死和活动性肝硬化患者，涂片内可见异形间皮细胞及较多的巨噬细胞。（4）尿毒症：可以引起浆膜纤维素性炎症。涂片内间皮细胞增生，常成团出现，可见单核或多核异形 间皮细胞。患者有明显尿毒症临床表现。（二）恶性病变脱落细胞1 .积液内各类型癌细胞形态特征（1）腺癌：占积液中转移癌的80
6、%以上。腺癌细胞形态多样。按细胞大小可分为大、中、小3种类型。 大小相差最多数十倍。按排列形式分为单个散在为主和成团细胞为主两型。单个散在癌细胞核偏位，呈圆 形或椭圆形，核边不规则，染色深，核仁明显增大或多核仁，胞质中常含有空泡，常见异常分裂象。成团 的癌细胞，有些细胞排列紧密，拥挤重叠；有些细胞排列疏松。胞质中见大小不等空泡。腺癌细胞排列形 式多变，形成各种图案，如腺腔样、梅花状、乳头状、桑意状、菊团状等。（2）鳞状细胞癌：积液中少见，仅占2%3%。分3种形态。第1种形态：为高分化鳞癌，细胞奇形怪 状，胞质有角化倾向，此类所占比例最少；第2种形态：癌细胞单个散在，细胞为圆形，胞质厚实且界限
7、清楚，核居中，核染色质深染；第3种形态，癌细胞易成团或成堆出现，立体感不明显，胞核圆形或见核 仁，易误认为腺癌细胞。胸水中常见原发灶肺鳞癌，其次为食管癌。腹水中宫颈鳞癌为原发病灶常见。（3）小细胞型未分化癌：胸水中发现比鳞癌多，为3%5%。其特点为胞质少，在癌细胞核边缘可有少 量胞质或呈裸核样。可单个散在，与间皮细胞大小相似，更多成团排列成腺腔样、链状、葡萄状或堆叠挤 压呈镶嵌样。核圆形或不规则形，染色质粗大、分布不匀、深染，有时呈墨水滴状。2 .各种常见的浆膜腔积液中转移癌细胞形态特征（1）肺癌：是导致胸水最常见的恶性肿瘤，以周围型腺癌为多见，鳞癌和未分化癌则很少见。偶尔有 中央型肺癌累及心
8、包膜引起心包积液。（2）乳腺癌：为导致女性胸水恶性肿瘤之一。癌细胞形态大小变化较大。乳腺导管浸润癌、乳头状癌、 髓样癌和胶样癌在胸水中是大细胞型腺癌，胞核中可见两个或多个性染色质。乳腺浸润性小叶癌和硬癌是 小细胞型腺癌，癌细胞常呈长链状排列，有时胞核呈长形或方形，且深染。（3）胃肠癌：主要出现于腹水中，多数是分泌粘液的腺癌，可以见较多印戒样癌细胞，多为胃癌。大 肠癌癌细胞可出现腺腔样结构或呈柱状的癌细胞团。（4）卵巢癌：为女性腹水的常见肿瘤。以浆液性乳头状囊腺癌和粘液性囊腺癌多见。1）浆液性乳头状囊腺癌：癌细胞呈分支状、乳头状或成团脱落。排列紧密，胞质嗜碱性，有的癌细胞 团内可见深蓝色砂粒体。
9、2）粘液性囊腺癌：穿刺物是黄白色粘稠液体，涂片内可见大量淡蓝色粘液，柱状癌细胞可散在或呈小 团分布，胞质内富含淡染粘液，有的呈行排列。胞核染色深，小而偏位。背景成分少，有白细胞、吞噬细 胞和间皮细胞。（5）肝细胞癌：癌细胞体积大，呈多边形。胞质丰富，染成紫红或淡红色，常可见空泡或颗粒。核不 规则形，染色质粗颗粒状，核质比增大，有明显的核仁，电镜下癌细胞中可见胆汁样物和微胆管结构。应用免疫荧光技术和抗甲胎蛋白免疫组化染色可显示癌细胞甲胎蛋白阳性。九、泌尿系统脱落细胞检查（-）标本采集L自然排尿法：可用中段晨尿。若怀疑有泌尿系统肿瘤时，可收集初始尿，尿量大于50ml。在高渗晨 尿中细胞可变性。尿液
10、标本采集的注意事项：标本采集：标本必须新鲜，保证足够的尿量（大于50ml）。 防止各种污染：如防止阴道分泌物、尿液被外源物质（如润滑剂）污染。2 .导尿：当怀疑肾盂、输尿管肿瘤时适用。3 .膀胱冲洗液：对获得鳞癌及原位癌标本效果较好。4 .膀胱镜直接刷取标本：准确率高，细胞成分多。（二）尿液正常脱落细胞1 .移行上皮细胞：内表层细胞体积大，相当于鳞状上皮表层细胞，又称盖细胞或伞细胞。呈扁圆形或 多边形。见双核或多核。核圆形或卵圆形，染色质为细颗粒状，分布均匀，核仁不明显。底层细胞是圆形 或多边形，居中，染色质致密。中层细胞介于前两者之间，卵圆形或梨形、梭形及多边形。2 .鳞状上皮细胞：正常尿液
11、中少见。形态同阴道涂片。妇女尿液涂片中有时多见，为阴道脱落细胞污 染造成；或受激素影响，膀胱三角区上皮鳞状化生脱落形成。3 .柱状上皮细胞：正常尿液内极少见。形态同阴道涂片。（三）泌尿系统良性病变脱落细胞泌尿系统炎症时，涂片内细胞数目明显增多，包括上皮细胞及炎症细胞，且细胞常变性，体积增大， 胞质内可有液化空泡或核固缩细胞。涂片中见大量鳞状上皮细胞，多为不全角化细胞和角化前细胞。少量中层和底层细胞。在慢性腺性膀 胱炎时，可见柱状细胞。长期炎症刺激尿液涂片中有轻度核异质细胞。（四）泌尿系统常见恶性肿瘤脱落细胞泌尿系统恶性肿瘤大约95%以上来源于上皮组织。尿液细胞学检查以移行细胞癌最常见于膀胱、肾
12、盂肾 盏及输尿管。鳞癌和腺癌少见。非上皮性肿瘤如脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤、胚胎性横纹肌肉瘤则罕见。1 .乳头状瘤及乳头状移行细胞癌I级涂片内两者瘤细胞形态与正常移行上皮细胞相似，或有轻度异型性。如出现长形细胞团，细胞形态大 小一致，排列紧密，核染色略深，细胞团围绕一细长结缔组织轴心，或轴心周围见紧密排列多层细胞呈乳 头状，有诊断价值。2 .移行细胞癌n级和m级异型细胞数量明显增多，癌细胞形态异形性，大小不等；胞质嗜碱；核大、核高度畸形，核深染（染 色质增多粗大致密），偶见多个和大的核仁；核质比明显增大。肿瘤分化越差，分散单个细胞越多。细胞 团块可呈乳头状排列。十、痰液脱落细胞检查（）标本采集方法1
13、 .采集痰液的基本要求：采集痰液的质量和方法直接影响痰检查阳性率。采集痰液的基本要求是： 痰液必须新鲜。痰液必须是肺部咳出。2 .细胞学检查方法（1）痰液细胞学检查：方法简便易行，患者无痛苦，适用于肺癌高危人群的普查。（2）支气管液细胞学检查：为在纤维支气管镜下直接吸取支气管液作涂片；或对可疑部位刷取、冲洗 及细针吸取标本。（3）经皮肺部细针吸取检查：为在X线或CT引导下作穿刺获得标本。主要应用于经痰液、支气管液 细胞学检查仍为阴性的患者、无痰液患者和肺转移病灶患者。（二）肺部良性病变脱落细胞1 .炎症病变的脱落上皮细胞（1）假复层纤毛柱状上皮细胞：包括：固缩退变、多核纤毛柱状细胞、核增大的柱
14、状上皮细胞、纤毛 柱状上皮细胞增生、储备细胞增生、鳞状化生细胞、纤毛柱状上皮细胞衰变。（2）鳞状上皮细胞：退化变性、巴氏细胞。2 .炎症细胞成分（1）肺泡吞噬细胞：来自血中单核细胞，细胞体积大，胞质丰富，核圆形、卵圆形或肾形，略偏位， 染色质均匀细致偶见核仁。1）尘细胞：吞噬灰尘的巨噬细胞。2）心衰细胞：肺淤血时，巨噬细胞吞噬了血红蛋白，胞质内可含有多量粗大的棕色含铁血黄素颗粒。3）泡沫细胞：吞噬脂质的巨噬细胞，胞质呈泡沫状，细胞明显变大。（2）其他炎症细胞：多见中性粒细胞、大量嗜酸性粒细胞和夏科-莱登结晶，还常见淋巴细胞，浆细 胞较少见。（三）肺部原发性肺癌脱落细胞肺癌分类：1 .鳞状细胞癌
15、2 .腺癌3 .未分化癌4 .腺鳞癌1 .鳞状细胞癌：最常见，主要发生于大支气管即段支气管以上的支气管黏膜鳞状化生上皮。（1）细胞形状和大小异常：癌细胞形状和大小变异很大，可为圆形、多角形、梭形及奇形怪状细胞， 如纤维形、蝌蚪形、蛇形癌细胞等，涂片中可单个或三五成群，细胞呈单层，少有立体状结构或重叠，与 腺癌细胞相区别。（2）核的异常：鳞癌细胞的核形状多变、大小不一。可圆形或卵圆形，还可出现不规则形状畸形核。 染色深，核内结构不清，成团块状，或墨水滴样。（3）胞质的异常：胞质丰富，结构致密而厚，边界较清楚。未发生角化癌细胞胞质着蓝色（巴氏染色）， 角化癌细胞为桔黄色（巴氏染色），有时癌细胞完全
16、角化，核溶解消失，转变为无核的影细胞，是角化性 鳞癌的重要依据。（4）细胞吞噬细胞：指一个大癌细胞胞质内出现一个小的癌细胞，将大癌细胞核挤压成半月形，偏位, 两个癌细胞间常出现半月形空晕。可能是吞噬现象也可能是细胞异常分裂。2 .腺癌：常发生于小支气管，以周围型肺癌为多见。（1）支气管腺癌1）分化好的腺癌以成群脱落为主，细胞群大，且细胞相互重叠呈立体结构，分化差的腺癌，单个癌细 胞增多，细胞群较小而少，结构也松散。2）单个癌细胞一般为圆形或卵圆形，偶见柱状细胞。胞质常有许多小空泡，偶见较大空泡。核圆形或 卵圆形，核膜常折叠或锯齿状、明显且偏位，染色质呈颗粒状，常见双核或多核细胞。有一个或几个较
17、明 显的核仁。支气管刷片特点：主要成群出现，染色质主要集于核膜下，核仁明显。（2）支气管肺泡细胞癌：由细支气管上皮或n型肺上皮起源。其特点：1）常成群出现，群内细胞数不多，一般在20个以内，极少多于50个细胞。细胞群界线清楚，常为圆形或卵圆形，大小较一致，异形性不明显，核圆形，有12个小核仁，胞质较少，染色较浅。2）癌细胞常与大量肺泡吞噬细胞同时存在，肺泡灌洗液对本病诊断有价值。需与成群脱落的支气管上皮细胞相鉴别，病毒感染时柱状上皮和低分化鳞癌相鉴别。3 .未分化癌（1）未分化小细胞癌：这是一型恶性程度较高的肺癌。1）可单个脱落，成群脱落时为结构松散细胞群。癌细胞体积小，比淋巴细胞稍大。胞质很
18、少，略呈嗜 碱性。细胞边界不明显。核质比明显增大，核外形不规则，核染色质呈颗粒状，退变癌细胞核结构不清， 染色很深，呈墨水滴样。无核仁。癌细胞排列方向不一，但常随粘液丝排列。故挑选涂片比溶解离心法为 好。2）有的癌细胞稍大，胞质较多，核固缩的细胞较少见。需与淋巴细胞、恶性淋巴瘤、基底细胞增生和 支气管类癌、腺样囊腺癌（在支气管刷片中）及一些转移性小细胞肿瘤，如神经母细胞瘤、胚胎型横纹肌 肉瘤、视网膜母细胞瘤等相鉴别。（2）未分化大细胞癌：其特点为体积大、核大而不规则，核仁明显，胞质较多，均质嗜酸性。多为单 个细胞脱落，亦可成群出现，群内细胞大小不一，很少重叠。既无鳞癌，亦无腺癌的特征。未分化大
19、细胞癌恶性特征明显，定型诊断并不难。但如定型诊断困难时，需在排除鳞癌或腺癌细胞以 后，才作出诊断。4 .腺鳞癌：在光镜下，腺鳞癌并不多见。在肺癌中，用电镜观察腺鳞癌非常常见，这是一种既有鳞癌 特点又有腺癌特点的混合性癌。细胞学检查无特殊表现。习题8关于前列腺液的叙述，下列错误的是A.正常外观呈淡乳白色B.前列腺炎时，外观可呈脓性C.红色前列腺液即为恶性肿瘤D.卵磷脂小体消失主要见于前列腺炎E.可出现淀粉样小体，答疑编号 500731200201f正确答案C习题9关于阴道滴虫的叙述，下列错误的是A.冬天检查应注意保温B,是厌氧的寄生虫C.最适 pH 5. 56. 0D.阴道炎均由滴虫引起E.体积
20、比白细胞大答疑编号 500731200202正确答案D习题10羊水中反映胎肝逐渐发育成熟的物质是A.葡萄糖B.脂肪酶C.肌好D. L/S （卵磷脂/鞘磷脂）E.胆红素，答疑编号 500731200203正确答案E习题11胃液BAO和MAO明显增高的疾病是A.胃溃疡B.十二指肠溃疡C.萎缩性胃炎D.胃癌E.急性胃炎答疑编号 500731200204正确答案B习题12肿胀性退变细胞的形态学特点是A.整个细胞变小B.固缩变形C.胞质染成深红色D.胞核表现肿胀，染色质颗粒结构不清E.核阴影答疑编号 500731200205正确答案D习题13下列有关核异质的叙述错误的是A.核异质细胞的胞浆分化正常B.细
21、胞核的边界整齐C.染色质分布异常D.核边增厚E.核的大小异常答疑编号 500731200206正确答案B习题14恶性肿瘤细胞和核异质细胞的区别是，前者有A.核染色质结构加深B.核胞质比显著增大C.核大小不一D.核增大E.核畸形答疑编号 500731200207正确答案B表1-20-1癌细胞与核异质细胞的鉴别癌细胞核异细胞核增大显著增大（15倍）轻度增大（1倍左右）核畸形显著轻度至中度染色质结构明显增多、增粗，深染轻度增多，轻度加深核胞质比显著增大无明显变化第二十一章医学伦理学医患关系道德临床医疗实践中的道德医学道德修养和评价医患关系道德1 .医患关系的含义与性质2 .医学医患关系的特点3 .医
22、学医患关系的内容及其模式4 .医师的道德权利和义务5 .患者的道德权利和义务6 .和谐医患关系的道德保障医患关系的含义、性质L含义：以医务人员为主体的群体与以患者为中心的群体之间所建立起来的医疗卫生保健供求关系。7 .性质：法律上，医疗契约性关系伦理上，信托关系医患关系的特点目标一致的相互依赖性。利益满足和社会价值实现的统一性。人格尊严、权利上的平等与医学知识和能力的不对称性。医患冲突或纠纷的不可避免性。医患关系的基本内容及其模式1 .基本内容技术关系：非技术关系：道德关系、利益关系、价值关系、法律关系和文化关系2 .医患关系模式：1956年，美国医生萨斯-荷伦德提出医患关系的三种模式：主动-
23、被动模式指导-合作模式共同参与模式医师的道德权利和道德义务医师的道德权利：注册执业范围内，进行医学检查、疾病调查、医学处治、出具医学证明文件、选择合理医疗、预防和 保健方案按规定标准，获得本人执业相对的医疗设备等基本条件从事科研、交流及参加学术团体参加专业培训，接受继续教育执业活动中，人格尊严、人身安全不受侵犯获得相应报酬，享受国家规定福利待遇对所在机构的医疗、预防、保健工作和卫生行政部门提出建议，参与机构民主管理医师的特殊干涉权医师的医德权利的自主性(日内瓦宣言、东京宣言)医师的道德权利和道德义务(cont)医师的道德义务：遵守法律、法规，遵守技术操作规范树立敬业精神，遵守职业道德，履行医师
24、职责，尽职尽责为患者服务关系、爱护、尊重患者，保护患者隐私努力钻研业务，更新知识，提高专业技术水平宣传卫生保健知识，对患者进行健康教育医师不得拒绝急救处置对患者交待病情避免产生不利后果不得利用职务之便获取不当利益遇有灾情、疫情等服从卫生行政部门调遣及向上级部门报告患者的道德权利和道德义务1 .患者的道德权利生命健康权医疗保障权疾病的认知权知情同意权隐私保护权医疗服务的选择权病例复印权患者的道德权利和道德义务(cont)2 .患者的道德义务严格按照医嘱检查治疗、就诊治疗要按章交费全社会应当尊重医师传染病患者要接受治疗、隔离等预防措施发现或怀疑有遗传性疾病的育龄夫妇要接受医师的建议遵守医院规章制度
25、恢复和保护健康支持医学科学发展的义务接受医学生的实习、参与人体实验等和谐医患关系的道德保障1 .医患双方要进行密切地沟通与交流2 .医患都要维护双方的权利3 .医患双方都要履行各自的义务4 .医患双方要正确认识和处理权利和义务的关系5 .医患双方要加强道德自理和遵守共同的医学道德规范临床医疗实践中的道德1 .临床诊疗的医学道德原则2 .临床诊断中的道德3 .临床治疗中的道德4 .临终关怀的道德5 .人体死亡的道德临床诊断和治疗中的医学道德原则L整体性原则：把患者作为一个统一的整体重视患者的躯体疾病，关心患者的心理状态和社会环境 以整体的观点对待疾病和患者，防治局部、片面的观点 2.最优化原则：
26、诊疗方案应以最小的代价获得最大效果医务人员努力使患者痛苦最小、耗费最少、安全度最高、效果最好6 .知情同意原则：诊疗方案要取得患者的知情和自由选择、决定特殊检查、特殊诊疗和手术要患者或家属在知情同意书上签字 若患者选择有误，医务人员有履行指导的责任7 .协同一致原则不同专业、不同专业、不同科室之间的的通力协作、密切配合和团结一致 临床诊断过程中的医学道德要求 询问病史的道德要求 体格检查的道德要求 辅助检查的道德要求 询问病史的道德要求 举止端庄、态度热情全神贯注、言语得当 耐心倾听、正确引导 体格检查的道德要求 全面系统、认真细致 关心体贴、减少痛苦 尊重病人、心正无私 辅助检查的道德要求
27、对临床医生的要求 从诊治需要出发，目的纯正 知情同意，尽职尽责 综合分析，避免片面性 对医技人员的要求 严谨求实、防止差错 工作敏捷、作风正派 精心管理、保证安全 发展特长、加强协作临床治疗过程中的医学道德要求药物治疗的道德要求 手术治疗的道德要求 心理治疗的道德要求营养治疗的道德要求康复治疗的道德要求药物治疗的道德要求对临床医生的要求对症下药、剂量安全合理配伍、细致观察节约费用、公正分配严守法规、接受监督对药剂人员的要求审方认真，调配迅速、坚持查对操作正规、称量准确、质量达标忠于职守、严格管理、廉洁奉公手术治疗的道德要求手术前严格掌握手术适应症，手术动机要纯正患者或患者家属要知情同意认真做好
28、术前准备，为手术的顺利进行创造条件手术中 关心病人、 认真操作、 精诚团结、 手术后 严密观察、 减轻痛苦、体贴入微 一丝不苟 密切协作勤于护理加速康复心理治疗的道德要求掌握必要的知识和技巧开导患者要有同情、帮助患者的诚意要以健康稳定的心理状态去影响和帮助患者要保守患者的秘密和隐私饮食营养治疗的道德要求保证饮食营养的科学性和安全性创造良好的进餐环境和条件尽量满足患者的饮食习惯和营养需求康复治疗的道德要求理解与尊重关怀与帮助与有关人员联系与协作临床关怀的医学道德1 .临终关怀的含义2 .临终关怀的特点3 .临终关怀的道德意义4 .临终关怀的道德要求临终关怀的含义是一种特殊服务，即对临终患者及其家
29、属所提供的一种全面的照顾，包括医疗、护理、心理、伦理和 社会等方面，目安宁中走完人生的最后旅程，并使其家属得到慰藉和居丧照护，也即“对临终病人和家属 提供姑息性和支持性的医护措施”。临终关怀的特点主要对象为临终患者，特别是晚期癌症患者等身心遭受折磨的患者。不以治疗疾病为主，而是以支持疗法、控制症状、姑息治疗和全面照护为主。注重患者的尊严和价值，不以延长生存时间为主，而以提高生命质量为主。提供家庭式的安抚与关怀，既为患者也为家属。虽以医务人员为主，但已成为社会志愿者参与的公益事业。临终关怀的道德意义1967年，英国，桑德斯博士，建立圣克里斯多弗临终关怀医院。临终关怀的道德意义：是医学人道主义在医
30、学领域中的升华体现了人的生命神圣、质量和价值的统一展示了人类文明的进步临终关怀的道德要求认识和理解临终患者保护临终患者的权益尊重临终患者的生活同情和关心临终病人的家属人体死亡的医学道德1 .死亡标准人类死亡标准的变化执行脑死亡标准的意义2 .安乐死安乐死的含义安乐死的分类安乐死的伦理论争安乐死的立法情况人体死亡标准的历史演变：心肺功能的停止，即心肺标准脑功能不可逆性丧失，脑死亡标准1968年，22届世界医学会，哈佛大学医学院死亡定义审查委员会提出，脑死亡四个的标准：出现不可逆性昏迷自主的肌肉运动和自主呼吸消失诱导反射缺失脑电波平直脑死亡标准的道德意义更科学地判定人的死亡维护了死者的尊严有利于节
31、约卫生资源和减轻家属的负担3）完全角化细胞：细胞核消失；胞质极薄，有皱褶，巴氏染色呈杏黄或橘黄色，HE染色呈淡红色，胞 质内可见细菌，此种细胞为衰老死亡的细胞。（4）复层鳞状上皮从底层到表层细胞形态的变化规律为：1）细胞体积由小到大。2）胞核由大到小，最后消失。3）核染色质由细致、疏松、均匀到粗糙、紧密、固缩。4）核胞质比由大到小。5）胞质量由少到多，胞质染色由暗红色到浅红色。2 .柱状上皮细胞：柱状上皮主要被覆于鼻腔、鼻咽、支气管树、胃肠、子宫颈管、子宫内膜及输卵管 等部位。柱状上皮脱落细胞主要包括涂片纤毛柱状细胞、粘液柱状细胞和储备细胞。（1）纤毛柱状细胞：细胞呈锥形，顶端宽平，其表面有密
32、集的纤毛，纤毛巴氏染色呈亮红色；胞质泡 沫状，巴氏染色染蓝色，HE染淡红色；核圆形位于细胞中部，染色质细颗粒状。在涂片中的常见排列形式:1）蜂房状排列：细胞成群或呈片，排列紧密，不重叠。2）栅栏状：细胞紧密排列，可有重叠。（2）粘液柱状细胞：细胞呈圆柱形或卵圆形，有时呈锥形；胞质丰富，含大量粘液呈空泡状，故着色 淡而透明，有时含巨大空泡，将核挤到一侧，呈月牙形或戒指形，染色与纤毛柱状细胞相同；核呈卵圆形, 核圆形位于细胞的底部，染色质细致呈网状，可见小核仁。（3）储备细胞：是有增生能力的幼稚细胞（未分化）。居假复层柱状上皮的基底部，体积小，呈圆形、 卵圆形或多角形，染色质呈均匀细颗粒状，核边清
33、楚。常见核仁。胞质量少，略嗜碱性。表1不同鳞状上皮细胞形态比较不同细胞胞体直径胞质巴氏染色胞核形态染色质核胞比基底层内基底圆形或卵圆12-15深蓝、暗蓝和灰蓝圆或卵圆细颗粒1： 0.51外基底圆形或椭圆15-30浅蓝色圆细颗粒1： 1-2中层圆形、梭形、多角形30-40浅蓝或淡绿核小疏松，呈网状1： 23表层扁平、多边形4060角化前68浅蓝或淡绿核小颗粒状1： 35不完全角化4透明，粉红核更小1： 5完全角化杏黄或橘黄核消失3 .上皮细胞成团脱落时的形态特点（1）成团脱落的鳞状上皮：基底层细胞呈多边形，细胞大小一致，核一致，距离相等，呈嵌铺砖状。（2）成团脱落的纤毛柱状上皮：细胞常紧密聚合成
34、堆，细胞间界限不清楚，呈融合体样，可见细胞核 互相重叠，形成核团。在核团的周围是胞质融合形成的“胞浆质带”。整个细胞团的边缘有时可见纤毛。（3）成团脱落的粘液柱状上皮：细胞呈蜂窝状，胞质内含大量粘液，细胞体积较大。（二）脱落上皮细胞的退化变性细胞脱落后，因营养不良就会发生变性直至坏死称退化变性，简称退变。脱落细胞退变可分为肿胀性 退变和固缩性退变两类：L肿胀性退变：肿胀性退变表现为胞体肿胀，约增大23倍，细胞边界不清楚；胞质内出现液化空泡, 有时可将细胞核挤压至一边；细胞核表现为肿胀变大，染色质颗粒模糊不清。最后胞膜破裂，胞质完全溶 解消失，剩下肿胀的淡蓝色裸核，直至逐渐核溶解消失。2.固缩性
35、退变：固缩性退变表现整个细胞变小而皱缩变形；胞质染成深红色；细胞核染色质致密着深有利于器官移植安乐死含义指那些在目前医学条件下患有不治之症、濒临死亡且非常痛苦的病人，其病人或家属诚恳委托医生使 用药物或其它方式以尽可能无痛苦状态下结束生命的一种临终处置。安乐死的分类根据医生在安乐死实施过程中是否作为分为：主动安乐死（作为）符合安乐死条件的病人，医生使用药物或其它方式尽快结束病人的痛苦生命，让其安宁、舒适地死去。被动安乐死（不作为）符合安乐死条件的病人，医生停止使用抢救措施而仅给适当的维持治疗或者撤出所以的治疗和抢救措 施，任其自然死去。安乐死的伦理论争支持者：减轻痛苦、符合人道主义人有生存、死
36、亡的权利是人类社会的进步卫生资源的公平分配，减轻家庭负担反对者：安乐死是变相杀人，与医学职业目的相悖除非法律，其他人没有权利结束人的生命可能使病人错过救治的机会，不利于医学科研安乐死的立法美国，1977年死亡权利法案，尊重病人不用人工延长生命的意愿，俄勒冈允许主动安乐死澳大利亚，北部州，垂危病人权利法，允许有条件安乐死荷兰，2001年，第一个安乐死合法化的国家比利时，2002年，第二个安乐死合法化的国家医学道德修养和评价医学道德修养1 .医学道德修养的含义2 .医学道德修养的意义3 .医学道德修养的内容4 .医学道德修养的途径和方法医学道德修养的含义和意义含义：医务人员在医学道德方面所进行的自
37、我教育、自我锻炼和自我陶冶过程，以及在此基础上达到 的医学道德境界。意义：医学道德教育的深化良好的医学道德品行的养成良好医德医风的形成医疗人际关系的和谐医学道德修养的内容L医学道德修养的内容医德原则的要求医学道德规范的要求5 .医学道德修养的目的提高分析和解决伦理问题的能力提高医学道德境界医学道德修养的途径和方法1 .根本途径和方法是坚持医疗卫生保健实践2 .坚持自觉、不断地学习医德理论知识和榜样人物3 .有的放矢、持之以恒、追求慎独医学道德评价4 .医学道德评价的含义5 .医学道德评价的意义6 .医学道德评价的标准7 .医学道德评价的依据8 .医学道德评价的方法医学道德评价的含义和意义1 .
38、含义：患者、社会其他成员以及医务人员依据一定的医学道德原则、规范和准则，对医务人员、医疗卫生保 健单位的行为和活动的道德价值作出的评判。包括社会评价和自我评价。2 .意义：医务人员医德品质形成的重要手段改善医疗机构医德医风的有利武器医学道德评价的标准1 .是否有利于患者疾病的缓解和康复2 .是否有利于人类生存和环境的保护和改善3 .是否有利于优生和人群的健康、长寿4 .是否有利于医学科学的发展和社会进步医学道德评价的依据1 .行为的构成：动机、目的、手段、效果2 .评价的依据：动机与效果的统一目的与手段的统一反对片面的动机论或效果论，目的论或手段决定论医学道德评价的方法1 .传统习俗：社会评价
39、方式特点：历史的力量，具有持久性2 .社会舆论：社会评价方式特点:现实的力量，具有广泛性正式舆论非正式舆论3 .内心信念：自我评价方式特点：自我的力量，具有深刻性蓝色，最后细胞核破裂为碎片或溶解成淡染的核阴影，称影细胞。表层鳞状上皮常表现为固缩性退变；中、底层细胞常表现为肿胀性退变。柱状上皮细胞较鳞状上皮细 胞更易发生退变，多见于肿胀性退变。三、良性病变的上皮细胞形态（-）上皮细胞的增生、再生和化生L增生：指细胞分裂增殖能力加强，数目增多，常伴有细胞体积增大。多由慢性炎症或其他理化因素 刺激所致。增生的细胞形态特点是：（1）胞核增大，可见核仁。（2）胞质量相对较少，嗜碱性，核胞质比略大。（3）
40、少数染色质形成小结，但仍呈细颗粒状。（4）核分裂活跃，可出现双核或多核。2 .再生：当组织损伤后，由邻近组织的同类细胞增殖补充的过程叫再生。细胞形态与增生的细胞相似, 常伴有数量不等的白细胞。3 .化生：一种成熟的组织在某些因素的作用下，被另一类型的成熟组织所替代的过程称为化生。如子 宫颈柱状上皮细胞在慢性炎症时转变为鳞状上皮细胞，这种过程叫鳞状上皮化生，简称鳞化。若鳞化的细 胞核增大，形态、大小异常，染色质增粗、深染，表明在化生的同时发生了核异质，称为异型化生或不典 型化生。（二）上皮细胞的炎症变性按病程可将炎症分为急性、亚急性和慢性三种类型，其细胞学特征分述如下：1 .急性炎症：以变性（肿
41、胀性退变）、坏死为主。伴有大量的中性粒细胞和巨噬细胞。2 .亚急性炎症：除有变性、坏死外，还有增生的上皮细胞和各种白细胞。3,慢性炎症：以增生、再生和化生病理性改变为主，可见较多成团的增生上皮细胞，炎症细胞以淋巴 细胞和浆细胞为主。4 .炎症时上皮细胞的改变：主要是核的改变：（1）核增大较明显，核胞质比稍增大。（2）核固缩、深染，核胞质比不大。（3）核形轻度畸形。5 .炎症时背景：较脏，即有大量白细胞、红细胞，有时可见小组织细胞或多核巨细胞，也可见到粘液 及退化坏死的细胞碎屑。（三）核异质核异质是指上皮细胞的核异常。主要表现为核增大、形态异常、染色质增多、分布不均、核膜增厚、 核染色较深，胞质
42、尚正常。核异质细胞是介于良性和恶性之间的过渡型细胞，根据核异质细胞形态改变程 度，可分为轻度核异质和重度核异质。L轻度核异质：多由慢性炎症细胞刺激而引起，又称炎症核异质。细胞核轻度增大，较正常细胞大0.5 倍左右，并有轻度至中度畸形，染色质轻度增多，染色稍加深，核胞质比尚在正常范围内。多见于鳞状上 皮中、表层细胞。6 .重度核异质：因部分可发展为癌，故又称癌前核异质。细胞核体积比正常大12倍，染色质增多， 呈粗网状，分布不均，偶见染色质结节，核边增厚，核有中度以上畸形，核胞质比轻度增大。应结合临床 进行动态观察。（四）异常角化异常角化是指鳞状上皮细胞胞质的成熟程度超过胞核的成熟程度，又称不成熟
43、角化或角化不良。巴氏染色表现为上皮细胞核尚幼稚，而胞质已出现角蛋白，并染成红色或橘黄色。若出现在中、底层细胞称为 早熟角化；若出现在表层角化前细胞，则称为假角化。有人认为可能是一种癌前表现，应给予重视，定期 复查。四、肿瘤脱落细胞形态恶性肿瘤与正常细胞相比，具有超正常的增生能力并具有侵润性和转移性。一般来说，确定癌细胞主 娱是根据细胞核的改变。根据癌的细胞学类型可将癌分为鳞状细胞癌、腺癌和未分化癌。（-）恶性肿瘤细胞的主要形态特征1 .细胞核的改变（1）核增大：胞核显著增大，为同类正常细胞14倍，有时可达10倍以上。（2）核畸形：各种畸形，如结节状、分叶状、长形、三角形、不规则形，可有凹陷、折
44、叠。某些腺癌 细胞畸形不明显。（3）核深染：由于癌细胞DNA大量增加，染色质明显增多、增粗，染色加深，呈蓝紫色似墨滴状。腺 癌深染程度不及鳞癌明显。（4）核胞质比失调：由于胞核显著增大，引起核胞质比增大。癌细胞分化越差，核胞质比失调越明显。2 .细胞质的改变（1）胞质量异常：胞质相对减少，分化程度越低，胞质量越少。（2）染色加深：由于胞质内含蛋白质较多，HE染色呈红色，且着色不均。（3）细胞形态畸形：癌细胞呈不同程度的畸形变化，如纤维形、蝌蚪形、蜘蛛形及其他异型。细胞分 化程度越高，畸形越明显。（4）空泡变异：腺癌细胞较为突出，常可融为一个大空泡，将核挤向一侧，形成戒指样细胞。（5）吞噬异物：
45、癌细胞胞质内常见吞噬的异物。如血细胞、细胞碎片等。偶见胞质内封入另一个癌细 胞，称为封入细胞或鸟眼细胞。3 .癌细胞团：涂片中除可见单个散在癌细胞，还可见成团脱落的癌细胞。癌细胞团中，细胞大小、形 态不等，失去极性，排列紊乱，癌细胞繁殖快，互相挤压，呈堆叠状或镶嵌状。（二）恶性肿瘤细胞涂片中背景成分涂片中常见较多红细胞和坏死组织，如有继发感染，还可见数量不等的中性粒细胞。（三）癌细胞与核异质细胞的鉴别 见表表1-20-1癌细胞与核异质细胞的鉴别癌细胞核异质细胞核增大显著增大（15倍）轻度增大（1倍左右）核畸形显著轻度至中度染色质结构明显增多、增粗，深染轻度增多，轻度加深核胞质比显著增大无明显变化（四）常见癌细胞类型形态特征L鳞癌：由鳞状上皮细胞癌变称为鳞状上皮细胞癌简称鳞癌。根据细胞分化程度，可分为高分化鳞癌 和低分化鳞癌。（1）高分化鳞癌：癌细胞分化程度较高，以表层细胞为主。癌细胞的多形性和癌珠是高分化鳞癌的标 /+O（2）低分化鳞癌：癌细胞分化程度较低，以中、底层细胞为主。4 .腺癌：由柱状上皮细胞恶变而来的癌称为腺癌，根据分化程度分为高分化腺癌和低分化腺癌。（1）高分化腺癌：胞体较大，可单个脱落也可成排成团脱落，胞质丰富，含有空泡，有时大空泡将核 挤于一侧，形成印戒样癌细胞。（2）低