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美容皮肤科病历口力诊I门诊病历记录（初诊）就诊时间：年 月 日 时 分就医者姓名：性别：年龄：岁 病历号：主诉（就诊意愿）:夕胸及手术史：口无 口有高血压病史：口无口有 糖尿病史：口无口有心脏病史：口无 口 肺病史：口无肝病史：无有 肾病史：无有药物、食物过敏史：口无 口有（注明药物、食物名称） 既往与本次就诊相关医疗美容史：口无 口有瘢痕体质：口是 口否其他：个人史：目前月照缄：婚育史：月经史：是否备孕：专科睡 体温 脉搏： 处分 呼欢 次分 血压： / imilg（可寸页）辅助检$结果：何附页）治疗方案:(WK)就医者确认签字:医师签字:主诊医币签字:专科检杳单就资间 年 月S时分 脚 辘 加得姗颔WI估 皮肤分型：菲茨帕特里克口1 DII 口 皮肤类型：口中性口油性口干性口混合型 皮肤质地：口良好口肤质不良口敏感皮肤口毛孔粗大口凹坑、不平马影像:（编号/黏贴）门诊病历记录（复诊）I复诊就诊时间：年 月 日 时 分就医者姓名： 性别： 年龄：岁 病历号：主诉（就诊意愿）:对上次治疗后评价：n满意n 一般n待改进n不满意目前月觊药婚育史：月经史：是否备孕：翱触： 体温 W： 次分口搬： 的分 血/ nniHg（可寸页）辅助检查结果：（可附页）弼注意事项：（可附页）复诊计划2就医者确认签字：医师签字：主诊医师签字:母时间 年 月 日