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1、胃肠外科手术患者的健康指导(一)胃肠外科手术患者术前健康指导入手术室前患者应该做哪些准备？(1)做好肠道准备：术前12天开始进食流质饮食；术前 一晚进行清洁灌肠，排空肠道，减少肠腔内细菌的数量，预防术 后感染，也可防止术后发生腹胀和便秘。若是直肠或结肠手术, 术前应口服肠道抗菌药物和导泻剂，术前清理肠道。(2)术前配合医生留置胃管。(3)下消化道手术患者，注意保持肛周清洁。入手术室前患者家属应该做哪些准备？术前遵照医嘱帮助患者准备合理的饮食。其他可参照常规手 术前准备。胃肠手术患者术前为什么要留置胃管？(1)用于术前、术中持续胃肠减压，防止胃肠膨胀，有利 于手术视野的显露和手术操作。(2)预防
2、全身麻醉时并发吸入性肺炎。(3)用于营养支持及胃肠给药。胃肠外科手术麻醉的特点有哪些？一般腹部手术常规选择全身麻醉，有严重并发症或老年患 者，尤其是创伤大的直肠癌、胃癌或结肠癌根治术者宜选用气管慢性胃溃疡合并持续、大量或再次出血。胃溃疡合并有 恶性病变者。瘢痕性幽门梗阻。消化性溃疡合并慢性溃疡、 急性穿孔。2)全胃切除术(1)全胃切除术的手术步骤有哪些？常规开腹，探查腹腔：进入腹腔以后全面探查肝、胰、脾、 胆、肠系膜、盆腔有无转移。最终探查病灶，确定其大小、位置、 范围及其与周围组织器官的关系，以确定是否行全胃切除术。 分离胃网膜右血管和胃右血管。切断十二指肠。显露胃底和 食管下段。切断贲门，
3、切除、移走胃。重建消化道：食管空 肠吻合术或代胃术。止血，放置引流管，常规关胸。(2)全胃切除术的适应证有哪些？肿瘤的体积较大，范围广。腹腔内已有远处转移或已广 泛转移，不适宜做此手术。若肿瘤已侵犯周围脏器，可以联合 切除部分附近已受累的脏器。上部胃癌距食管较近，如早期胃 癌肿瘤上缘距食管在2cm以内、浸润型胃癌在6 cm以内、局限 型胃癌在4 cm以内者都应行全胃切除术。3)直肠癌根治术(1)直肠癌分为哪几类？低位直肠癌：距肛门5cm以内。中位直肠癌：距肛门510cmo高位直肠癌：距肛门10 cm以上。(2)直肠癌根治术的不同术式及其优缺点有哪些？经腹会阴联合切除术(Miles手术)：适用于
4、肿瘤距肛缘7 cm以下的直肠癌。切除范围包括乙状结肠下部及其系膜和全部直肠、 肛提肌、坐骨直肠窝内脂肪、肠系膜下动脉周围淋巴结、肛管和 周围直径约5cHi的皮肤以及全部肛门括约肌。乙状结肠近端在左 下腹做永久性人工肛门。经腹直肠癌切除术(Dixon手术)：适用于肿瘤距肛缘10 cm 以上的直肠癌。可保留足够的乙状结肠和直肠，手术损伤小，排 便功能良好，保留正常肛门，但根治不彻底。(3)直肠癌根治术的手术原则是什么？足够的肿瘤原发灶清除。合理的淋巴结清扫。合理的 直肠系膜全切除术。保留盆腔神经减少术后排尿及性功能障碍。(4)直肠癌根治术的手术步骤有哪些？消毒：用1%活力碘棉球消毒腹部切口上至两乳
5、头连线， 下至大腿中上1/3处；用0. 5%活力碘棉球消毒会阴部及肛周。 导尿：备导尿用物，将导尿管固定于右大腿易于观察位置。 常规开腹，探查腹腔：用湿大垫子覆盖脏器，探查腹腔有无腹腔 积液，是否有淋巴结转移，确定手术方式。分离乙状结肠及其 系膜，暴露双侧输尿管。切断乙状结肠。再次消毒肛周皮肤， 距肛门23cm处做一椭圆切口，切开皮肤、皮下脂肪，切断两 侧肛提肌，分离、切断直肠周围组织，将直肠肿物及直肠从肛门 切口处拉出来。人工肛门腹壁造痿。准备3000mL温生理盐 水冲洗腹腔，于舐前腔内放置粗血浆引流管，放置引流管，分别 缝合腹部和肛周切口。4）肛痿手术治疗（1）什么是肛痿？肛瘗指直肠、肛管
6、与周围皮肤相通所形成的痿管，特点是以 局部反复流脓、肿痛为主，并可触及索状硬结通向直肠。（2）肛覆分为哪几类？按痿管位置高低（以外括约肌深部为界）分类：a.高位肛 瘦：痿管位于肛门外括约肌深部以上。b.低位肛痿：痿管位于肛 门外括约肌深部以下。按痿口及痿管多少分类：a.单纯性肛痿：1个内口、1个 外口、1个管道。b.复杂性肛屡：1个内口、1个以上外口、管 道有多个分支。（3）肛痿手术的手术方式有哪些？挂线疗法：手术步骤：消毒铺巾，扩张肛管；肛瘗探针沿 肛痿外口探入，沿探针切除矮管至肛门外括约肌；置入橡皮筋结 扎肛门外括约肌；止血，压迫包扎。适应证：低位复杂性肛疹、 高位单纯性或复杂性肛痿。禁忌
7、证：伴肛周皮肤病、癌性瘗管、 有严重全身疾病或极度虚弱者、结核性肛痿。切开疗法：手术步骤：取患侧卧位，硬膜外麻醉或局麻, 常规消毒铺巾；从外口注入染色剂，以探针自外口探入、内口探 出，沿探针切开皮肤、皮下组织及疹管壁，沿染色剂检查有无支 管存在。若有，同时切开支管，修剪创缘，使之形成口宽底小的 创面以利引流，外敷无菌敷料。适应证：低位单纯性肛疹或低 位复杂性肛痿。禁忌证：同挂线疗法或高位肛痿等。5）肠造术（1）什么是肠造口（或肠造瘗）术？肠造口术是指因治疗需要，外科医师在患者腹壁上人为将肠 道开口，使其与腹壁相通，以便排泄肠内容物及尿液，进行肠内 营养或胃肠减压的手术方式。其主要目的是改善病情
8、，进行营养 液灌注；肠道减压（临时性造口或永久性造口）；排泄肠内容物 及尿液。（2）肠造口分为哪几类？根据功能大致分为四种主要类型：输入式造:用于因食 道梗阻或其他原因不能通过口腔摄入营养物的患者。排放式造 :用于远端结直肠手术后，排泄粪便。暂时性造:用于暂 时通过造口将肠内容物排出体外，通过肠内容物的暂时性转流以 使“下游”或远端的肠道得以休息和愈合，而达到促进其延续性 恢复的目的。永久性造:用于直肠以及全段或部分结肠切除 术，这时肠道的延续性不能恢复，造口用于替代肠道进行内容物 的输出。根据造的部位分类：结肠造口（盲肠造口、升结肠造口、 横结肠造口、降结肠造口和乙状结肠造口）和小肠造口（空
9、肠造 口和回肠造口）。（3）肠造口术的常见手术适应证有哪些？空肠造口术的手术适应证：幽门梗阻、十二指肠疹、胃肠吻合口樱、营养不良者。全身营养不良，不能进食，食管狭窄， 而狭窄又不能用手术解除者。急性重型胰腺炎术后估计短期内 不能进食者，可经空肠造口补充营养。回肠单口式造口术的手术适应证：家族性结肠息肉病需行 全结肠切除者。慢性广泛溃疡性结肠炎患者，不能耐受一期结 肠切除，可先做回肠造口，待病情好转，再行切除。作为多发 性结肠息肉病分期结肠切除术前或术中的一个步骤。重危急性 结肠梗阻患者，用以暂时解除肠梗阻。回肠双口式造口术的手术适应证：绞窄性肠梗阻、外伤性 肠破裂或肠坏死，有休克、严重衰竭、不
10、能耐受一期切除者。 结肠吻合（或修补）术前或术后，需要减压以保证吻合口的愈合。盲肠造口术的手术适应证：结肠吻合（或修补）术前或术 后，需要减压以保证吻合口的愈合。结肠完全性单纯性梗阻, 病情不允许根治者，可做盲肠造口术，但排便不如结肠造口完全。 所以多用于临时性减压，待病情好转后再行根治手术。横结肠造口术的手术适应证：左侧结肠急性梗阻，暂不能 根除，可做横结肠造口暂时减压。溃疡性结肠炎，病变限于左 半结肠者，做横结肠造口使粪便改道，解除对病变部位的刺激。 左侧结肠外伤性破裂，或直肠、结肠吻合不可靠时可行暂时减 压，以保证愈合。晚期病例作为永久性人工肛门，或左侧结肠 癌并发急性梗阻时用于暂时减压
11、。结肠（包括直肠）切除术的 一期手术。乙状结肠造口术的手术适应证：直肠癌或肛管癌切除术后, 或对于不能切除的直肠、肛管癌，作永久性人工肛门。外伤性 直肠破裂，作暂时性人工肛门（一般用乙状结肠神式造口术）。 用于直肠的感染、梗阻及狭窄。6）腹股沟疝修补术（1）什么是腹股沟疝？腹股沟疝是指腹腔内脏器通过腹股沟的缺损向体表凸出所 形成的疝，俗称“疝气”。腹股沟疝又分为斜疝和直疝。斜疝多 发于儿童及青壮年男性，直疝多发于老年男性。发病以腹股沟斜 疝占绝大多数。（2）腹股沟疝修补术的手术方式有哪些？传统的疝修补术（又称疝囊高位结扎术）：此术式加强或 修补了腹股沟管管壁，适用于婴幼儿或儿童，以及绞窄性斜疝
12、因 肠坏死而局部严重感染者。无张力疝修补术：具有康复快、创 伤小、术后疼痛轻、复发率低等优点，适用于成年人。经腹腔 镜疝修补术：技术设备要求高，手术费用高，需全身麻醉，目前 临床应用较少。（3）腹股沟疝修补术的手术步骤有哪些？（以无张力疝修补术为例）常规消毒，切皮。游离疝囊，显露精索及腹股沟内环口， 将疝囊推入腹腔。置入补片，四周用滑线缝合于腹股沟韧带及 联合腱上。还纳精索，间断缝合提睾肌，止血。逐层关闭腹 外斜肌腱膜、皮下脂肪、皮肤。(三)胃肠外科手术患者术后健康指导胃肠外科手术术后为什么要留置胃管？(1)给予营养支持或胃内给药。(2)降低胃肠压力，减轻腹胀，促进吻合口及切口的愈合。(3)改
13、善胃肠壁血液循环，促进消化道功能恢复。(4)通过观察引流物的性质及量，帮助判断胃内有无出血 情况。胃肠外科手术患者术后的注意事项有哪些？(1)保证腹腔引流管、胃肠减压管及肛管的通畅。(2)行胃肠造口术的患者，注意不要压迫造痿口。(3)术后引流袋内有少量血性引流液属于正常现象，不必 紧张。若发现大量鲜红引流液，应立即通知医生。胃肠手术术后为什么要留置腹腔引流管？在腹腔内脏器吻合处或脏器切除后在脏器窝内放置硅胶橡 皮引流管，其目的是：将腹腔内残留冲洗液引流出来。引流 吻合口处或腹腔内积液，预防腹腔内感染。通过观察引流液性 状、颜色以助于判断腹腔内感染的发生。引流腹腔内残留气体, 减少术后并发症的发
14、生，譬如腹胀、肠道梗阻等。便于直接观 察术后有无出血，如有活动性出血可及时发现并及时处理。引 流各种积液，促进伤口愈合。支撑作用，防止发生吻合口痿或 吻合口狭窄。插管全身麻醉；肛门和会阴部手术选择局麻或硬膜外麻醉，如肛 痿、痔疮引流术等。围术期患者多伴有水、电解质、酸碱平衡 紊乱等问题，故术中需要适当补液。术中在手术操作的刺激下 会出现内脏牵拉反射，如盆腔反射、迷走神经反射、副交感反射， 从而会引起血压下降、恶心、呕吐、心率降低，甚至心搏骤停。 为避免麻醉中呕吐、误吸及有利于术后肠功能恢复，对幽门梗 阻的患者术前应常规洗胃；胃肠道手术的患者宜常规行胃肠减压。胃肠外科常见的手术体位有哪些？(1)
15、平卧位：适用于大部分胃肠外科手术。患者平卧于 手术床上，双手外展小于90。，放置于搁手架上并用约束带固 定。膝下垫软枕并用约束带固定。麟尾部、足跟部贴压疮贴 防护。(2)截石位：适用于左半结肠及直肠手术。手臂：使用 搁手架使手臂外展，角度小于90。，远端高于近端。腿部：“坐姿躺下”原则，即身体与大腿呈90、大腿与小腿呈90 , 将两腿套上棉裤，腿放在支腿架上，将膝关节放正，不要压迫腓 骨小头，防止腓总神经损伤，并用约束带固定。臀部：根据手 术需要，臀部置于床沿或略出床沿，臀部垫高约10cm,使术野 充分暴露，便于操作。胃肠外科常见的手术切口有哪些？(1)腹部正中切口：此切口位于腹白线上，无腹肌
16、、大血管和神经经过，故组织损伤少、操作简便，可迅速进入腹腔，但 血供较差，切口愈合慢，增加了发生切口裂开的风险，且下腹部 的腹白线较窄，两侧腹直肌靠近，故切口愈合较慢。如术中需延 长切口，可绕脐部切开。常见于胃、十二指肠手术，尚可用于胰 腺、胆囊、脾脏及食管裂孔等手术。（2）旁正中切口：此切口对腹壁神经和血管损伤少，且不 切开腹直肌，故愈合牢固，如术中需要延长也较方便，但不如正 中切口操作简便。适用于小肠及结肠手术。（3）腹直肌切口：此切口的操作比较简便，但需切开腹直 肌，且对腹壁血管、神经有一定损伤，切口愈合受到一定影响。（4）旁腹直肌切口：此切口为中、下腹部手术常采用的切 口，切口下方有神
17、经走行，术中需注意神经保护。（5）斜切口 ：此切口可充分暴露腹腔两侧较为固定的脏器， 如胆囊、阑尾、脾脏等，但操作较纵切口费时多，且易出血，但 在麦氏切口无此缺点。（6）肋缘下斜切口：属于斜切口的一种，自剑突下2cm处 起斜向外下，距肋弓下缘23cm所做的弧形切口。此切口在肝、 胆、脾手术中暴露良好，但其切断上腹部肌肉群和血管、神经, 组织损伤较多，出血亦较多。（7）右下腹斜切口：又称阑尾切口（麦氏切口），右骼前 上棘与脐连线的中、外1/3交点处，做垂直于此连线的斜切口。 此切口所经各肌层纤维方向交叉重叠，术中未切断神经，故愈合 较好。缺点是暴露范围较小，不利于切口的扩大与延长。适用于 阑尾切
18、除术，也适用于盲肠造口术或人工肛门造疹术。（8）横切口：此切口可同时显露左右侧脏器，切口方向与 神经走向基本一致，与腹壁张力的方向相同，所以损伤神经少, 切口疼痛轻，且不易裂开，愈合后瘢痕小。但切断腹壁肌肉易出 血，开腹比关腹费时较多。适用于剑突至脐间距离较短的肥胖患 者进行的胃、十二指肠和胰腺手术，也适用于有美观要求的阑尾 手术。无瘤技术的基础知识1）什么是无瘤技术？它是指在恶性肿瘤的手术操作中为减少或防止癌细胞的脱 落、种植和播散而采取的一系列措施。2）手术中为什么要实施无瘤技术？其目的：一是防止癌细胞沿血道、淋巴道扩散；二是防止癌 细胞种植。3）无瘤技术在胃肠外科手术中的具体实施措施有哪
19、些？（1）手术切口的保护：一次性切口保护圈的应用，切开腹 膜后，将保护圈置入，展开圈旁塑料薄膜遮覆切口，这样既保护 切口，又起到牵开、暴露术野的作用。（2）手术体腔探查：手术者探查腹腔时，动作轻柔，切忌 挤压；探查完毕后，更换手套。因对肿瘤的触摸、挤压会增加癌 细胞向腹腔内脱落、发生种植的风险。所以，术中探查时应按照 由远及近的顺序，先探查肝、脾、盆腔、腹主动脉、周围淋巴结 及肿瘤两端，最后再探查原发肿瘤及受累脏器。（3）手术台上手术器械的管理：器械护士在无菌器械台上 建立相对的“瘤区”，当肿瘤切除后，所有接触过肿瘤的器械均 放置于“瘤区”，严禁再使用于正常组织，以免将器械上的肿瘤 细胞带入其
20、他组织。（4）肿瘤标本及切口的处理：手术医生切下的肿瘤标本及 淋巴结，器械护士不得用手直接接触，应使用弯盘接递，肿瘤切 除后切口周围加盖无菌单，更换所有纱垫、手套、缝针等接触过 肿瘤的物品。（5）腹腔灌洗：蒸镭水：用43C的蒸储水冲洗腹腔，冲 洗时将冲洗液灌满创面各间隙并保留35 min再吸出，反复冲 洗23次再吸净，不能用纱垫擦吸，以免癌细胞种植。蒸储水 可以使肿瘤细胞肿胀，裂解肿瘤细胞膜，从而使肿瘤细胞失去活 性。因此蒸镭水作为冲洗液，能有效避免肿瘤细胞的种植和播散。 抗癌药物溶液：在生理盐水或蒸储水中放置抗癌药物进行腹腔 内热灌注化疗，腹腔内热灌注化疗是一种集温热效应、药物化疗 和机械灌
21、洗于一体的综合疗法，具有对癌细胞的多重杀伤效应。 碘伏溶液：手术中和手术完毕时，可以用稀释10倍的碘伏液 冲洗创面、盆腔、腹腔和冲拭切口，可以防止感染并避免肿瘤种 植。(1)什么是吻合器？吻合器是指临床上采用机械吻合代替手工缝合的器械，通过 离断、缝合、吻合三项基本操作，最终达到病变器官的切除和重 建。所以吻合器也叫缝合器，其中直线型的吻合器也叫闭合器。 同时根据吻合的时候是否切割，可分为单纯吻合器和切割缝合器。(2)吻合器的工作原理是什么？吻合器的工作原理与订书机相同，即向组织内击发植入可排 互相交错的缝钉对组织进行双排交叉钉缝，缝合严密，防止渗漏， 由于小血管可以从“B”形缝钉的空隙中通过
22、，故不影响缝合部 及其远端的血液供应。所有的缝钉为金属钛或粗制成，与手工缝 合线相比，组织反应小；由于缝钉排列整齐，间距相等，缝合松 紧度由标尺控制，避免了手工筑合过疏、过密和结扎过紧、过松， 因此保证了组织良好的愈合。(3)机械缝合具有的优点有哪些？操作简便、迅速，大大地缩短了手术时间。准确、牢固、 可靠，保持良好血运，组织愈合更加有保证，有效防止渗漏，明 显降低了吻合口痿的发生率。使术野狭小、部位较深、手工操 作困难的缝合、吻合变得容易。将手工操作的开放式缝合或吻 合变为密闭式缝合和吻合，使消化道重建时污染术野的机会减少。 可进行交叉重复缝合而避免血供不足导致的组织坏死。使腔 镜手术成为可
23、能。1)为什么会发生腹腔内粘连？腹腔内粘连是腹膜受刺激或损伤后的自卫反应，属于全身稳定系统的一个生物性过程，它是由于纤维蛋白沉积于腹膜表面而 未能完全溶解吸收所引起。导致术后腹腔内粘连的原因如下。(1)腹膜损伤：包括机械性损伤、细菌性损伤、化学性损 伤。机械性损伤：多因剖腹手术干扰。手术操作会导致肠壁浆 膜破损，促进粘连形成。细菌性损伤：可引起纤维蛋白渗出而 导致粘连。化学性损伤：如胃液、胆汁以及其他消毒剂(如石 炭酸、碘酊等)亦可导致粘连。(2)腹腔内残留异物：异物残留于腹腔内可引起异物性肉 芽肿，继而纤维蛋白沉积造成纤维性粘连。如常见的滑石粉可形 成异物性肉芽肿。(3)浆膜暴露与积血：肠道
24、暴露于干燥的空气中，可致间 皮细胞坏死并释放血栓素，间皮细胞脱落后，其下的结缔组织胶 原又可使血液凝固，血凝块可释放多种扩散因子使纤维蛋白渗出, 导致腹腔粘连。(4)组织缺血：腹膜缺损不是发生粘连的主要因素，而在 腹膜有缺损并在有张力情况下缝合导致腹膜缺血，才是引起粘连 的主要原因。(5)瘢痕疙瘩素质或粘连素质：通常手术后粘连有自行吸 收的倾向，但临床上可见有这种素质的人，他们手术后的瘢痕往往不吸收或吸收很少，有的人瘢痕逐年加重或自行停止发展，其 机理尚不明。2）腹部手术预防腹腔内粘连的措施有哪些？（1）手术中使用的防粘连技术：术中谨慎操作，动作轻 柔，减少损伤。避免内脏长时间暴露和腹腔广泛分
25、离。术中 严格遵循无菌原则。改良手术方式，运用微创技术。防止异 物残留。（2）屏障疗法：目前被认为是减少术后腹腔粘连形成的最 有效的辅助方法。机械屏障：手术后数天内在损伤的腹膜、浆 膜表面放置隔离物使其避免或减少与其他组织接触，可以有效防 止粘连形成。临床常运用各种可吸收生物膜，此方法不增加腹腔 脓肿、切口感染的发生率，不影响术后排气时间。溶液屏障: 包括晶体溶液、改良的壳聚糖右旋糖酎、透明质酸、羟甲基纤维 素、艾考糊精等，液体物质比机械性屏障更能广泛地覆盖于形成 粘连的创面上。（3）药物抑制：通过药物防止纤维蛋白组织的持续存在， 抑制成纤维细胞的增殖作用。如非解体抗炎药、组胺拮抗剂、抗 生素
26、、抗氧化剂、激素等。胃肠外科常见的手术方式有哪些？1）胃大部分切除术（1）胃大部分切除术的手术方式有哪些？依据胃肠道重建方式不同分为两类。BillrothI式吻合法（胃残端直接与十二指肠吻合）：优 点：操作简单。吻合后胃肠道接近于正常解剖生理状态，术后胃 肠道功能紊乱等并发症较少。缺点：如果十二指肠有炎症、瘢 痕、粘连时，操作常有困难。切除的范围有一定限制，术后易复 发。适应证：主要适用于胃溃疡及早期胃癌。BiHrothH式吻合法（胃残端与空肠吻合）：优点：能够 切除足够的胃，而吻合口张力不至过大，术后溃疡复发率较低。 术后食物不再通过十二指肠，所以即使是未能切除的十二指肠溃 疡也能愈合。缺点
27、：操作较BiHrothl式吻合法复杂，吻合后 改变了正常的解剖生理关系，术后发生胃肠道功能紊乱等并发症 较多。适应证：各种情况的胃、十二指肠溃疡，特别是十二指 肠溃疡。（2）胃大部分切除术的手术步骤有哪些？常规开腹，探查腹腔：首先探查盆腔、肝、胆和小肠、结 肠有无病变，最后检查胃、十二指肠有无溃疡及其部位、数量、 瘢痕粘连程度；有无胃出口梗阻，必要时切开胃前壁探查。对不 能排除癌变的胃溃疡可以切取组织做冰冻切片检查。分离胃大 弯。处理胃小弯：处理胃右动脉，处理胃左血管。处理十二 指肠，分离胃后壁，切断胃体，缝合切口。胃肠吻合：BillrothI 式或BillrothH式吻合法。止血，放置引流管，常规关胸。（3）胃大部分切除术的适应证有哪些？